孟令波 張風(fēng)林 徐玉麗 位 磊 韓玲玉 許文靜

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南省開封市 475001

維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要韌帶結(jié)構(gòu)有前、后交叉韌帶(ACL/PCL)、內(nèi)、外側(cè)副韌帶及髕韌帶。隨著交通及運(yùn)動(dòng)性損傷的增多，上述膝關(guān)節(jié)韌帶損傷在臨床上非常常見，韌帶損傷對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有很大影響，還有疼痛及功能異常等一系列繼發(fā)性改變。膝關(guān)節(jié)韌帶損傷最常用的治療方法是手術(shù)，術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練有利于促進(jìn)功能恢復(fù)，但不恰當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練可使重建韌帶斷裂、松弛或拉長，影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。 現(xiàn)對(duì)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷術(shù)后的系統(tǒng)性康復(fù)時(shí)機(jī)與效果進(jìn)行臨床研究，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇本院2017年1月—2018年12月膝關(guān)節(jié)韌帶損傷住院患者60例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)需手術(shù)治療，經(jīng)MRI確診為急性單側(cè)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷；(2)膝關(guān)節(jié)功能受限或不穩(wěn)；(3)均自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有開放性及關(guān)節(jié)周圍骨折、膝血管神經(jīng)及半月板損傷等并發(fā)癥；(2)受傷超過5個(gè)月；(3)骨骺未閉患者；(4)嚴(yán)重內(nèi)科疾病(如：心肺疾病等)患者。按照入選及排除標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合骨科選取符合標(biāo)準(zhǔn)患者60例，根據(jù)患者及家屬意見分為試驗(yàn)組21例、延遲組20例及對(duì)照組19例。對(duì)三組患者一般資料(年齡、性別及韌帶損傷情況等)進(jìn)行比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，詳見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組：(1)術(shù)前康復(fù)教育；(2)手術(shù)當(dāng)天麻醉消退后，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)及腳趾活動(dòng)練習(xí)；(3)術(shù)后1～3d進(jìn)行肌力練習(xí)：正確擺放體位，全方位屈伸踝關(guān)節(jié)，股四頭肌及腘繩肌練習(xí)；(4)術(shù)后4～7d除以上肌力練習(xí)外，進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)；(5)術(shù)后2～3周仍行肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，術(shù)后3周屈曲角度至100°；(6)術(shù)后4周除進(jìn)行肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)外，進(jìn)行臥位勾腿練習(xí)，術(shù)后4周屈曲角度至105°；(7)術(shù)后5～6周仍進(jìn)行肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)及臥位勾腿練習(xí)，屈曲角度術(shù)后5周到110°，6周到120°；(8)術(shù)后7～12周開始進(jìn)行負(fù)重練習(xí)，術(shù)后7、8、9周屈膝角度漸達(dá)到膝關(guān)節(jié)正常屈曲角度；(9)術(shù)后3個(gè)月可進(jìn)行慢跑練習(xí)；(10)術(shù)后5～7個(gè)月可以去健身房進(jìn)行肌力訓(xùn)練；(11)術(shù)后7個(gè)月～1年強(qiáng)化肌力訓(xùn)練，全面恢復(fù)運(yùn)動(dòng)；(12)支具佩戴問題，術(shù)后1個(gè)月全天佩戴，術(shù)后2～3個(gè)月白天佩戴，晚上不用佩戴，3個(gè)月后去掉護(hù)具，運(yùn)動(dòng)時(shí)佩戴護(hù)膝。

1.2.2 延遲組：不能接受術(shù)后立即進(jìn)行康復(fù)方案的建議延遲方案，術(shù)后2周穩(wěn)定后轉(zhuǎn)康復(fù)科行個(gè)體化、系統(tǒng)性康復(fù)治療，個(gè)體化、系統(tǒng)康復(fù)治療方案同試驗(yàn)組中的(3)～(12)。

1.2.3 對(duì)照組：對(duì)堅(jiān)決拒絕康復(fù)治療的患者，給予適當(dāng)建議自行術(shù)后鍛煉，進(jìn)行門診、電話、家訪隨訪觀察。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 三組患者術(shù)后1、6、12個(gè)月分別進(jìn)行Lysholm評(píng)分、HSS評(píng)分、ROM測量，并記錄三組患者12個(gè)月后的生活質(zhì)量評(píng)分(SF-36評(píng)分)。其中(1)ROM：采用量角器測量患膝的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，是目前主要作為膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度的指標(biāo)，也是評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)治療是否有效的首要指標(biāo)。(2)Lysholm評(píng)分：是急性膝關(guān)節(jié)韌帶損傷早期治療效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)，分?jǐn)?shù)越高代表恢復(fù)越好。(3)HSS評(píng)分：是目前國內(nèi)外膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，得分越高代表恢復(fù)越好。(4)簡明健康調(diào)查量表(SF-36)：是美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調(diào)查問卷，被廣泛應(yīng)用于普通人群的生存質(zhì)量測定。得分越高，說明功能損害越輕，生存質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)前、后患膝關(guān)節(jié)HSS、Lysholm評(píng)分及ROM比較 三組患者術(shù)前HSS、Lysholm評(píng)分及ROM，兩兩比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；試驗(yàn)組、延遲組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12 個(gè)月的HSS、Lysholm評(píng)分及ROM均明顯優(yōu)于術(shù)前，且兩組均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且試驗(yàn)組優(yōu)于延遲組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差(P<0.05)；對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月和術(shù)前比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后6、12個(gè)月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見表2～4。

表2 三組患者手術(shù)前、后HSS評(píng)分比較分)

表3 三組患者手術(shù)前、后Lysholm評(píng)分比較分)

表4 三組患者手術(shù)前、后患膝ROM的比較

2.2 三組患者術(shù)后12個(gè)月SF-36評(píng)分比較 試驗(yàn)組、延遲組患者術(shù)后12個(gè)月各項(xiàng)SF-36評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，且試驗(yàn)組明顯高于延遲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見表5。

表5 三組患者術(shù)后12個(gè)月SF-36評(píng)分比較分)

3 討論

膝關(guān)節(jié)韌帶的損傷主要有前后交叉的韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶及后外側(cè)復(fù)合體的損傷，包括單一的損傷和復(fù)合的損傷。膝關(guān)節(jié)韌帶損傷使膝關(guān)節(jié)功能受限，導(dǎo)致肌肉失用性萎縮，降低肌張力，長期制動(dòng)引起骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬及攣縮，嚴(yán)重時(shí)遺留殘疾；國內(nèi)外大量文獻(xiàn)認(rèn)為關(guān)節(jié)囊內(nèi)ACL和PCL損傷后不能自發(fā)性修復(fù)，臨床上多采用外科手術(shù)治療。手術(shù)修復(fù)目的是主要改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)功能。想達(dá)到術(shù)后預(yù)期的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，就要進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。如果術(shù)后康復(fù)護(hù)理和早期功能鍛煉不得當(dāng)，對(duì)膝關(guān)節(jié)伸屈度往往不滿意，還會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響預(yù)后；甚至手術(shù)修復(fù)后不規(guī)范的功能鍛煉可使重建后的韌帶被拉長或松弛，甚至斷裂，不能發(fā)揮應(yīng)有的作用，嚴(yán)重影響手術(shù)效果。而膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與否是評(píng)價(jià)手術(shù)治療效果的重要因素。所以最終術(shù)后效果如何，還要取決于術(shù)后正確的康復(fù)訓(xùn)練。由于目前有相當(dāng)一部分人對(duì)康復(fù)認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為康復(fù)治療意義不大。不清楚康復(fù)治療的重要性，失去了康復(fù)的最佳時(shí)期。雖然膝關(guān)節(jié)韌帶修復(fù)手術(shù)很成功，但結(jié)果出現(xiàn)韌帶攣縮及活動(dòng)受限，留下終身的功能障礙。出現(xiàn)了“手術(shù)做得很漂亮，就是功能不理想”的結(jié)局。所以手術(shù)修復(fù)創(chuàng)造了其穩(wěn)定性的條件，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的滿意程度還需康復(fù)訓(xùn)練。

患者膝關(guān)節(jié)損傷后，α神經(jīng)元停止工作，抑制γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，肌肉靜息張力減少，在系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練中，患者進(jìn)行等長收縮和骨骼肌放松練習(xí)，可促使肌肉平衡、協(xié)調(diào)，增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，重建本體感覺，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，通過協(xié)助患者進(jìn)行髕骨內(nèi)推練習(xí)，可改善膝關(guān)節(jié)液循環(huán)，防止粘連，減少膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，將神經(jīng)肌肉配合本體感覺功能訓(xùn)練可加快吸收關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，改善患者膝關(guān)節(jié)水腫、疼痛，有效擴(kuò)大活動(dòng)范圍，使膝關(guān)節(jié)整體功能和穩(wěn)定性得到提高[1]。此外，指導(dǎo)患者進(jìn)行下蹲練習(xí)和適當(dāng)牽拉前交叉韌帶，提高其柔韌度和靜力負(fù)荷，促進(jìn)關(guān)節(jié)、肌肉結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生理功能[2]。所以康復(fù)訓(xùn)練以患者功能性鍛煉為主，遵循循序漸進(jìn)的原則，術(shù)后早期主要被動(dòng)功能訓(xùn)練，訓(xùn)練肌肉力量為主，為后期強(qiáng)化訓(xùn)練提供良好條件，術(shù)后中期主要訓(xùn)練恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，訓(xùn)練肌肉持續(xù)牽伸、負(fù)重等，逐漸恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，術(shù)后晚期主要訓(xùn)練重建膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力和本體感覺。

對(duì)于膝關(guān)節(jié)韌帶重建術(shù)后康復(fù)方案的制定目前仍存在一定爭議 ，何時(shí)采用何種強(qiáng)度、頻度的何種康復(fù)訓(xùn)練仍然存在一定的爭議，關(guān)節(jié)活動(dòng)早期訓(xùn)練“度”的把握有一定困難，個(gè)體差異性較大。Yasuda等[3]是保守訓(xùn)練的代表，觀點(diǎn)是術(shù)后2周開始關(guān)節(jié)活動(dòng)及負(fù)重的訓(xùn)練，康復(fù)時(shí)間為1年。保守的康復(fù)訓(xùn)練，能使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好的恢復(fù)，但會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬及關(guān)節(jié)活動(dòng)度不佳。Shelbourne等[4]是激進(jìn)派訓(xùn)練的代表：主張術(shù)后早期開始關(guān)節(jié)活動(dòng)和負(fù)重的訓(xùn)練，康復(fù)時(shí)間為6～9個(gè)月。能使膝關(guān)節(jié)的并發(fā)癥減少及早期恢復(fù)正常活動(dòng)；關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)較好，會(huì)導(dǎo)致重建韌帶斷裂及松弛等問題。

隨著近年來運(yùn)動(dòng)和康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，學(xué)者們逐漸認(rèn)識(shí)到術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的需要及個(gè)體化原則，制定個(gè)體化、早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練處方，吸取保守和激進(jìn)方案的教訓(xùn)，以利于膝關(guān)節(jié)功能的更好恢復(fù)。需要臨床醫(yī)師掌握和理解更多運(yùn)動(dòng)和康復(fù)醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)。

本研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組及延遲組術(shù)后1、6、12 個(gè)月的HSS、Lysholm評(píng)分及ROM分別較術(shù)前及對(duì)照組好轉(zhuǎn)，且試驗(yàn)組好于延遲組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月和術(shù)前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表明個(gè)體化、早期系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練有助于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，能提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度、耐受能力、活動(dòng)度，且系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練介入的時(shí)間越早越好。觀察試驗(yàn)組、延遲組患者術(shù)后12個(gè)月各項(xiàng)SF-36評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，且試驗(yàn)組好于延遲組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。說明系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練明顯提高患者康復(fù)階段生活質(zhì)量，改善患者日常工作和生活，樹立患者恢復(fù)的自信心，從而使患者康復(fù)治療的依從性提高，提高患者康復(fù)訓(xùn)練接受程度，利于患者盡快康復(fù)，且早期康復(fù)介入優(yōu)于延遲。

蘇建文等[5]應(yīng)用關(guān)節(jié)訓(xùn)練器(CPM)在急性膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者中的治療效果是Lysholm評(píng)分及ROM均較對(duì)照組明顯好轉(zhuǎn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。馬玉翠等[6]應(yīng)用超聲波、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、熏洗外敷綜合康復(fù)治療前交叉韌帶重建術(shù)患者3、6個(gè)月HSS、Lysholm評(píng)分較對(duì)照組明顯增加，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；3個(gè)月后SF-36評(píng)分明顯增加，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。劉拴等[7]關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的療效觀察，觀察組康復(fù)治療1、3、6 個(gè)月后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分較對(duì)照組明顯好轉(zhuǎn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；6個(gè)月后SF-36評(píng)分明顯增加，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上與本研究結(jié)果基本一致。

采取及時(shí)、合適的手術(shù)和康復(fù)治療方案對(duì)于患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有重要的意義[8]。因不同的患者病情存在一定的差異，所以應(yīng)制訂出適合患者的個(gè)體化、早期系統(tǒng)的康復(fù)治療方案[9]。

總之，膝關(guān)節(jié)韌帶損傷術(shù)后早期個(gè)體化、系統(tǒng)性康復(fù)治療使膝關(guān)節(jié)功能得以很好的恢復(fù)，減少并發(fā)癥，使患者改善生活質(zhì)量，回歸正常社會(huì)生活及工作，減少住院率，減少醫(yī)療花費(fèi)，具有非常好經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，值得大力推廣應(yīng)用。