杜文靜

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院尿石癥治療中心，天津市 300211

膀胱癌是常見的泌尿系統(tǒng)疾病，居于泌尿系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率首位[1]。近年來，隨著現(xiàn)代化進(jìn)程的不斷發(fā)展，我國膀胱癌的發(fā)生率和死亡率呈明顯的上升趨勢[2]。臨床上對(duì)早期膀胱癌的治療仍以膀胱全切除為主，雖然該方法為治療金標(biāo)準(zhǔn)，但是術(shù)后患者需要進(jìn)行腹壁造口，佩戴尿袋，改變正常的排尿方式，這不僅給患者增加了心理壓力，還給患者生活上帶來了極大的不便。諸多研究表明，尿流改道腹壁造口的患者生活質(zhì)量普遍較低[3]。本文以行膀胱全切術(shù)的膀胱癌患者為觀察對(duì)象，調(diào)查尿流改道腹壁造口術(shù)后膀胱癌患者的生活質(zhì)量，并探討其影響因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 觀察對(duì)象 選取2017年2月—2019年2月在我院泌尿外科行膀胱全切術(shù)的116例膀胱癌患者為觀察對(duì)象，所有患者均經(jīng)病理學(xué)檢查確診為膀胱癌。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床和病理組織學(xué)檢查首次確診為膀胱癌的患者，且實(shí)施了膀胱全切除并進(jìn)行了回腸膀胱造口術(shù)；(2)思維清晰且能夠獨(dú)立完成調(diào)查問卷；(3)自愿參加本研究，配合研究者的工作，且簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>70歲或<30歲的患者；(2)合并其他惡性腫瘤的患者；(3)合并泌尿系統(tǒng)或生殖道感染者；(4)藥物濫用，對(duì)阿片類藥物具有較強(qiáng)依賴者；(5)合并其他心、腦、肺、肝、腎等器質(zhì)性疾病的患者。

1.2 工具 (1)生活質(zhì)量：采用吳雪[4]等翻譯的造口病人生活質(zhì)量量表(Stoma quality of life,Stoma-QOL)中文版評(píng)估患者術(shù)后的生活質(zhì)量狀況，該量表包括四個(gè)維度：睡眠、性生活、和朋友的關(guān)系、其他社會(huì)觀者，共20個(gè)條目，每個(gè)條目包含四個(gè)選項(xiàng)：總是、有時(shí)、很少、從不，分值范圍1～4分，患者根據(jù)最近1個(gè)月的自身狀況進(jìn)行選擇。該量表得分范圍20～80分，分值越高，生活質(zhì)量越好。該中文版量表經(jīng)測試后具有較好的信度和效度，Cronbach’s α系數(shù)為0.893，適合中國患者生活質(zhì)量的評(píng)估。(2)自我護(hù)理能力：采用自我護(hù)理能力測定量表[5](the Exercise of self-care agency scale,ESCA)評(píng)估患者的自護(hù)能力。該量表共包括自我概念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理知識(shí)和自我護(hù)理技能四個(gè)維度，共43個(gè)條目。每個(gè)條目有5個(gè)選項(xiàng)，分值為0～4分，共172分，分值越高則患者自護(hù)能力越強(qiáng)。根據(jù)患者得分將其分為低(小于總分的33%)、中(總分的33%～66%)、高(大于總分的66%)三個(gè)水平。該量表中文版的Cronbach’s α系數(shù)為0.86～0.92[6]。(3)社會(huì)支持度：采用社會(huì)支持評(píng)定量表[7](Social support rating scale，SSRS)評(píng)估膀胱癌患者的社會(huì)支持度，該量表包括客觀支持(3個(gè)條目)、主觀支持(4個(gè)條目)和對(duì)社會(huì)支持的利用度(3個(gè)條目)三個(gè)維度?？偡譃楦鱾€(gè)維度得分之和，得分越高，社會(huì)支持度越高。根據(jù)患者得分分為低水平(≤22分)、中等水平(23～44分)、高水平(45～66分)。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.89～0.94[8]。(4)患者的基本資料：采用自制調(diào)查問卷并結(jié)合電子病歷收集患者的基本資料，包括：年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、居住地、工作性質(zhì)、醫(yī)療支付方式、腫瘤分期等。

1.3 方法 所有的問卷及量表問詢均在患者出院后1個(gè)月門診復(fù)查時(shí)進(jìn)行，參與問詢的研究者均接受統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一問詢術(shù)語及量表填寫規(guī)范，明確問詢中的注意事項(xiàng)?；颊唔毐救税匆筇顚懻{(diào)查問卷及量表，如發(fā)現(xiàn)填寫錯(cuò)誤或漏填，應(yīng)及時(shí)更正并當(dāng)場回收問卷。

2 結(jié)果

2.1 基本信息 本次所選的116例患者中，男78例，女38例；年齡33～69歲，平均年齡(49.54±9.4)歲；其中已婚99例，非再婚17例；文化程度：小學(xué)16例，初中29例，高中42例，大學(xué)及以上29例；居住地：農(nóng)村54例，城市62例。

2.2 生活質(zhì)量得分情況 膀胱癌造口患者術(shù)后1個(gè)月的生活質(zhì)量得分31～70分，平均(50.12±6.45)分。根據(jù)四分位數(shù)，將患者分為低生活質(zhì)量組(≤Q25)、中生活質(zhì)量組(Q25～Q75)和高生活質(zhì)量組(≥Q75)，其生活質(zhì)量得分分別為(36.11±4.62)分、(51.43±5.03)分和(60.44±5.98)分。

2.3 生活質(zhì)量得分的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、性別、文化程度、醫(yī)療支付方式、腫瘤分期、自我護(hù)理能力以及社會(huì)支持度的患者生活質(zhì)量有差異(P<0.05)。見表1。

2.4 影響患者生活質(zhì)量的二元回歸分析 以患者低中和高生活質(zhì)量為因變量，將患者單因素分析有意義的自變量納入模型，建立二元Logistic回歸模型。模型采用極大似然估計(jì)前進(jìn)法進(jìn)行逐步回歸分析。變量賦值見表2。

多因素分析結(jié)果顯示：患者的年齡、性別、文化程度、醫(yī)療支付方式、腫瘤分期、自我護(hù)理能力以及社會(huì)支持度會(huì)影響其生活質(zhì)量。見表3。

3 討論

隨著現(xiàn)在醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和發(fā)展，疾病患者尤其是腫瘤患者不再單純的延長生存時(shí)間，而是更加重視生活質(zhì)量的提升。雖然行膀胱全切除術(shù)的患者生存期有所延長，但是由于需要永久性的腹壁造口，患者不得不終生佩戴尿袋，改變正常的排尿方式，這樣給患者造成了嚴(yán)重的生理和心理雙重障礙。既往研究顯示，腹壁造口的患者生活質(zhì)量普遍較低[9-10]。Bloemen等人[11]的研究發(fā)現(xiàn)，大約27%的造口患者疼痛明顯，軀體功能受到影響，降低患者的生活質(zhì)量。

本文采用Stoma-QOL量表對(duì)造口患者術(shù)后1個(gè)月的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)測，可為醫(yī)護(hù)人員提供全面的患者術(shù)后生活質(zhì)量狀況，有助于患者得到更加精準(zhǔn)的護(hù)理。本次研究顯示，造口患者術(shù)后1個(gè)月的最高生活質(zhì)量得分70分，最低生活質(zhì)量得分31分，平均(50.12±6.45)分，生活質(zhì)量欠佳。本文對(duì)影響患者生活質(zhì)量的因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，不同年齡、性別、文化程度、醫(yī)療支付方式、腫瘤分期、自我護(hù)理能力以及社會(huì)支持度的患者生活質(zhì)量有顯著差異；進(jìn)一步的多因素分析顯示：女性、文化程度越高、完全醫(yī)保、自我護(hù)理能力和社會(huì)支持度越高的患者，其生活質(zhì)量越高；而年齡越大，腫瘤惡化程度較高的患者(T3 VS T1)，其生活質(zhì)量越低。

表1 不同人口學(xué)特征患者生活質(zhì)量得分比較[n(%)]

表2 二元Logistic回歸模型的變量賦值

表3 患者生活質(zhì)量影響因素的二元Logistic回歸分析

究其原因，隨著年齡的增加，患者的免疫力、傷口愈合能力以及自理能力逐漸降低，術(shù)后傷口的恢復(fù)也較為緩慢，導(dǎo)致其生活質(zhì)量降低。與女性相比，男性患者的生活質(zhì)量更低，這與男性更注重自身形象有關(guān)，女性佩戴尿袋后可以用長裙遮擋，而男性日常需要佩戴腰帶，容易導(dǎo)致造口感染，增加護(hù)理難度，易使男性患者產(chǎn)生消極心理[12]。文化程度和完全醫(yī)保是影響疾病患者生活質(zhì)量較為常見的因素[10]，完全醫(yī)保的患者一般具有較高的社會(huì)地位和學(xué)歷，遵醫(yī)行為較好，能接受新的理念和療法，面對(duì)疾病治療和護(hù)理不會(huì)采取偏激的做法，而是尋求專業(yè)人士的幫助，其生活質(zhì)量也相對(duì)較高。有研究顯示自我護(hù)理能力和社會(huì)支持度是影響患者生活質(zhì)量的主要因素[7-8]，患者術(shù)后的康復(fù)護(hù)理一般都是在家中進(jìn)行，依靠的是自我護(hù)理能力和家庭成員的幫助和支持。自我護(hù)理能力較高的患者能夠有效地預(yù)防造口并發(fā)癥的發(fā)生，而患者親朋好友的支持，能夠維持患者的社會(huì)功能與角色，本研究的結(jié)果也表明，自我護(hù)理能力和社會(huì)支持度與患者的生活質(zhì)量密切相關(guān)。

綜上所述，膀胱癌尿流改道腹壁造口術(shù)的患者生活質(zhì)量總體不佳，醫(yī)護(hù)人員和其親屬應(yīng)該有針對(duì)性的改善造口患者的生活質(zhì)量，尤其是學(xué)歷較低的老年男性患者。同時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)院外隨訪和護(hù)理，增強(qiáng)患者的自我護(hù)理能力和社會(huì)支持度。由于本次調(diào)查的患者數(shù)量有限，其調(diào)查結(jié)果可能存在一定的偏倚，因此仍需進(jìn)一步的大樣本調(diào)查來驗(yàn)證本結(jié)論。