廣東省汕頭市中心醫(yī)院（515031）張蕾 魏旸 蔡少彥 鄭良杰

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為臨床中診治膝關(guān)節(jié)相關(guān)病變常用手術(shù)方式，老年人群骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)損傷較明顯，多數(shù)患者需要實(shí)施膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療[1]。麻醉在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者中應(yīng)用，對確保手術(shù)順利實(shí)施至關(guān)重要，不同麻醉方式對患者鎮(zhèn)痛效果不同、對血流動(dòng)力學(xué)影響不同，進(jìn)而對麻醉和手術(shù)安全性影響不同[2]。硬膜外麻醉為下肢手術(shù)患者常用麻醉方式，但老年病人因?yàn)榧怪诵行圆∽兓蛘咴錾愿淖?，硬膜外麻醉穿刺困難，麻醉具有一定局限性[3]。隨著超聲麻醉阻滯在臨床中應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在臨床中逐步開展，在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者中應(yīng)用越來越廣泛，為探究其麻醉效果，筆者研究如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月～2019年12月我院實(shí)施膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)老年患者50例實(shí)施研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①對患者病情、全身情況進(jìn)行評估后，均有膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、硬膜外麻醉和超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉指征；②向患者講解此次麻醉方式、研究方法，獲得患者同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫功能障礙，內(nèi)分泌系統(tǒng)、精神系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者；②穿刺部位外傷或皮膚感染患者；③心腦血管嚴(yán)重病變，肝腎功能嚴(yán)重障礙患者；④長期使用激素、免疫抑制劑患者。用隨機(jī)分組表法分為基礎(chǔ)組（硬膜外麻醉，25例）和研究組（超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，25例），兩組患者男/女、年齡、手術(shù)類型及ASA分級比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見附表1。

1.2 方法 基礎(chǔ)組患者實(shí)施硬膜外麻醉，取腰2～3或腰3～4間隙穿刺，進(jìn)入硬膜外后，注入0.5%羅哌卡因3ml，后根據(jù)患者麻醉阻滯平面加用麻醉藥物，以達(dá)到阻滯麻醉平面在第10胸椎以下。研究組患者超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，患者取健側(cè)臥位，用超聲探頭在兩側(cè)髂骨和脊椎正中連線位置進(jìn)行掃描（在腰大肌間隙內(nèi)探尋高回聲的腰叢影像），在此區(qū)域?qū)嵤┐┐?，穿刺到目?biāo)位置后，回抽無血，注入0.5%羅哌卡因20ml。后在臀大肌下方采用超聲掃描股骨大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)相交位置，穿刺針在超聲引導(dǎo)下，進(jìn)針到坐骨神經(jīng)位于三角區(qū)域，回抽無血，注入0.5%羅哌卡因10ml。阻滯效果不全患肢的處理：給予靜脈注射舒芬太尼0.2μg/kg強(qiáng)化麻醉；強(qiáng)化麻醉不能滿足手術(shù)要求的患者，給予全身麻醉，并退出此次研究。

1.3 觀察指標(biāo) ①麻醉效果：統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者運(yùn)動(dòng)阻滯和感覺阻滯起效時(shí)間。②血流動(dòng)力學(xué)：術(shù)前、麻醉1min、麻醉10min、麻醉30min及術(shù)畢，檢測并比較兩組患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）水平。③麻醉相關(guān)不良反應(yīng)：對兩組患者低血壓、呼吸抑制、尿潴留、惡心嘔吐等發(fā)生率進(jìn)行比較。

附表1 兩組患者臨床資料

附表2 兩組患者麻醉效果比較(min,±s)

附表2 兩組患者麻醉效果比較(min,±s)

組別 n 運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間 感覺阻滯起效時(shí)間基礎(chǔ)組 25 14.2±1.6 10.2±1.5研究組 25 10.2±1.9 6.2±1.2 t-8.052 10.412 P-＞0.05 ＞0.05

附表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

附表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

注：*與研究組相同時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較，P＜0.05。

項(xiàng)目 組別 術(shù)前 麻醉1min 麻醉10min 麻醉30min 術(shù)畢SBP（mmHg） 基礎(chǔ)組 129.5±12.2 127.5±15.5 120.1±10.6* 111.4±10.8* 127.9±13.4研究組 127.6±13.6 127.9±14.0 128.6±12.5 127.9±11.9 129.1±10.6 DBP（mmHg） 基礎(chǔ)組 72.4±8.4 72.3±7.8 61.2±8.1* 63.5±7.1* 70.6±8.1研究組 71.9±9.1 72.1±10.1 71.6±8.9 70.3±8.6 71.4±8.1 HR（次/min） 基礎(chǔ)組 73.2±8.5 72.6±8.0 72.1±7.1 71.9±8.0 73.1±8.1研究組 72.9±7.6 71.9±8.6 73.0±7.5 71.6±8.1 72.4±7.6

附表4 兩組患者麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件包（美國SPSS公司）分析獲得研究數(shù)據(jù)，年齡、體重、麻醉效果、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)用（±s）表示，t檢驗(yàn)；性別、ASA分級、麻醉不良反應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果 研究組患者運(yùn)動(dòng)阻滯與感覺阻滯起效時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見附表2。

2.2 血流動(dòng)力學(xué) 研究組患者麻醉10min、麻醉30minSBP、DBP水平高于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。見附表3。

2.3 麻醉相關(guān)不良反應(yīng) 研究組患者低血壓發(fā)生率低于基礎(chǔ)組[0.00% vs.16.00%，P＜0.05]，尿潴留發(fā)生率低于基礎(chǔ)組[8.00%vs.24.00%，P＜0.05]。見附表4。

3 討論

老年患者機(jī)體功能、器官功能退化，生理功能脆弱，易受到麻醉和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)影響，影響患者圍手術(shù)期生理功能[4]。老年下肢手術(shù)中麻醉方式選擇對保障麻醉和手術(shù)安全性有重要價(jià)值，有臨床研究指出，選擇麻醉效果顯著、麻醉藥物影響較小麻醉方式，對保障老年手術(shù)患者手術(shù)安全性尤為重要[5][6]。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需要確保支配下肢神經(jīng)麻醉阻滯，硬膜外麻醉為臨床中膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者常用麻醉方式，對硬膜外神經(jīng)進(jìn)行阻滯麻醉后，達(dá)到下肢鎮(zhèn)痛目的。但由于老年患者常常合并脊柱退行性病變或者其他脊柱及其神經(jīng)相關(guān)的疾病，此類患者實(shí)施椎管內(nèi)麻醉的難度增大，導(dǎo)致穿刺失敗甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯為臨床中新型局部麻醉方式，在超聲引導(dǎo)下分別對患者腰叢神經(jīng)和坐骨神經(jīng)進(jìn)行阻滯麻醉。本研究結(jié)果得出，超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者中實(shí)施，患者運(yùn)動(dòng)阻滯與感覺阻滯起效時(shí)間與連續(xù)硬外組比較并不增加。超聲引導(dǎo)下，能準(zhǔn)確將麻醉藥物注入到腰叢神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，提高麻醉阻滯效果。同時(shí)研究指出，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，受到解剖距離影響，麻醉方式更直接，相對硬膜外麻醉，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對患者全身機(jī)體功能干擾較小，因而降低對患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)影響，降低低血壓發(fā)生率。本研究同樣證實(shí)，超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)麻醉患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，術(shù)中低血壓發(fā)生率更低（P＜0.05）。同時(shí)術(shù)后尿潴留的發(fā)生率更低（P＜0.05），有利于老年患者的術(shù)后康復(fù)。有學(xué)者在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者中同樣采取超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)麻醉，顯著維持患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

總之，超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者中實(shí)施，能提高麻醉效果，降低術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)影響。