于 蓓

(冀中能源華北醫(yī)療峰峰總醫(yī)院 超聲科，河北 邯鄲056200)

支原體肺炎(MPP)是由肺炎支原體(MP)感染導(dǎo)致的呼吸道疾病，是小兒人群的常見(jiàn)疾病，也是兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的重要類型之一，占比約為20%-40%[1,2]。MPP患兒發(fā)病后病情進(jìn)展速度較快，雖然多數(shù)病例的病程具有自限性，但仍有部分患兒為難治性病例，主要表現(xiàn)為對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥、混合感染、過(guò)度免疫反應(yīng)等[3,4]，甚至出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、多器官功能障礙綜合征(MODS)等嚴(yán)重不良預(yù)后，危及患兒的生命安全[5]，因此，對(duì)MPP進(jìn)行早期診斷和及時(shí)治療對(duì)于改善患兒預(yù)后具有重要的臨床意義。本文針對(duì)肺部高頻超聲對(duì)于新生兒MPP的診斷價(jià)值進(jìn)行了分析，旨在為臨床診斷工作提供研究依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)收集2017年12月-2019年12月冀中能源華北醫(yī)療峰峰總醫(yī)院兒科收治、符合研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)的62例新生兒MPP患者作為病例組，選取同期100名健康體檢新生兒作為對(duì)照組。針對(duì)彩色多普勒高頻超聲檢查對(duì)新生兒MPP的診斷價(jià)值進(jìn)行分析。所有新生兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)自愿參與本研究，本研究方案經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病例組患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制訂的《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)(2015年版)》中的MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，具體標(biāo)準(zhǔn)為：患兒一般具有氣促、流涕、發(fā)紺、發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀，入院血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20.0×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>6.3×109/L，肺部X線檢查可見(jiàn)肺紋理增強(qiáng)變粗、網(wǎng)紋狀或斑片狀致密影，血清MP-IgM陽(yáng)性。對(duì)照組新生兒均經(jīng)臨床檢查排除肺部病變。兩組新生兒均行肺部彩色多普勒高頻超聲檢查和X線胸片檢查(病例組檢查時(shí)間為入院次日，對(duì)照組檢查時(shí)間為體檢當(dāng)日)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝脾肺腎等重要器官發(fā)育畸形、惡性腫瘤、血液疾病、免疫缺陷癥的患兒；同時(shí)接受手術(shù)或生命體征不平穩(wěn)的患兒；合并肺大泡、肺囊腺瘤等其它肺部疾病的患兒。

1.2 方法

1.2.1肺部彩色多普勒高頻超聲檢查

采用飛利浦iU Elite型彩色多普勒超聲診斷儀,對(duì)患兒行肺部超聲檢查，設(shè)定探頭頻率為7.5-12.0 mHz，將新生兒置于仰臥位，行雙側(cè)胸部系統(tǒng)性檢查，主要觀察是否存在氣胸、胸腔積液及肺部病變，依據(jù)胸膜滑動(dòng)征將肺部分為12個(gè)區(qū)，自第2肋間隙沿肋間隙進(jìn)行橫向掃描，而后將探頭旋轉(zhuǎn)90°進(jìn)行縱向掃描，掃描過(guò)程中確保探頭與胸部垂直。MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：出現(xiàn)下列征象其中之一則可確診：①胸膜線粗糙、中斷、變細(xì)或消失；②出現(xiàn)B線：B線起源并垂直于胸膜線，以放射狀發(fā)散，直至肺野深部；③出現(xiàn)A線異常：出現(xiàn)水平偽影、胸膜下條線狀強(qiáng)回聲、蝙蝠征；④出現(xiàn)白肺：A線消失，出現(xiàn)質(zhì)密B線且肋骨聲影消失，肺間質(zhì)病變嚴(yán)重；⑤出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)病變：胸膜下出現(xiàn)低回聲或肝樣變區(qū)域，部分患兒可出現(xiàn)支氣管征；⑥肺滑動(dòng)征消失。檢查結(jié)果由2名高年資超聲影像學(xué)醫(yī)師分別進(jìn)行操作診斷，如有分歧則共同討論做出統(tǒng)一結(jié)論。

1.2.2X線胸片檢查

采用飛利浦DigitalDiagnost3型醫(yī)用診斷X射線機(jī)，對(duì)兩組新生兒行正側(cè)位X線胸片檢查，主要對(duì)小葉結(jié)節(jié)樣實(shí)變、氣腔實(shí)變影、段葉分布實(shí)變影等進(jìn)行檢查。MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)為：X線胸片可見(jiàn)肺紋理增強(qiáng)變粗，出現(xiàn)網(wǎng)紋狀影、肺泡浸潤(rùn)、呈現(xiàn)斑片狀致密影，病變呈多節(jié)段性，可表現(xiàn)為肺門向肺野張開(kāi)的邊緣模糊扇狀質(zhì)密影。檢查結(jié)果由2名高年資放射影像學(xué)醫(yī)師分別進(jìn)行閱片診斷，如有分歧則共同討論做出統(tǒng)一結(jié)論。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)用“Mean±SD”表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，兩組獨(dú)立，正態(tài)，方差齊資料組間比較采用t檢驗(yàn)；樣本率的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；肺部彩色多普勒高頻超聲檢查和X線胸片診斷MPP的價(jià)值采用受試者工作特征(ROC)曲線進(jìn)行分析，以ROC曲線下面積(AUCROC)作為判定診斷價(jià)值依據(jù)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒一般資料的比較

兩組新生兒在一般資料方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組新生兒一般資料的比較

2.2 高頻超聲和X線胸片在新生兒MPP診斷中的價(jià)值比較

采用高頻超聲和X線胸片檢查，分別確診42例(67.75%)和55例(88.71%)新生兒MPP，患兒的高頻超聲表現(xiàn)主要為出現(xiàn)B線、胸膜線異常和肺實(shí)質(zhì)病變，X線胸片表現(xiàn)主要為氣腔實(shí)變影、段或葉分布實(shí)變影，見(jiàn)表2、表3。兩種方法診斷新生兒MPP的AUCROC分別為0.814和0.874(P<0.05)，高頻超聲的診斷靈敏度低于X線胸片，而特異度高于X線胸片，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4、圖1。

表2 42例高頻超聲診斷新生兒MPP的影像學(xué)表現(xiàn)

表3 55例X線胸片診斷新生兒MPP的影像學(xué)表現(xiàn)

表4 高頻超聲和X線胸片診斷新生兒MPP的ROC曲線分析

圖1 高頻超聲和X線胸片診斷新生兒MPP的ROC曲線

3 討論

MPP常見(jiàn)于嬰幼兒、學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童，相關(guān)調(diào)查[7,8]數(shù)據(jù)顯示，目前MPP已成為我國(guó)兒童CAP的主要原因且發(fā)病率仍呈明顯上升的趨勢(shì)，約3-6年就會(huì)發(fā)生一次地區(qū)性流行，發(fā)病年齡也有提前的趨勢(shì)。MPP的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，與肺炎鏈球菌等細(xì)菌引起的CAP相比較，其臨床表現(xiàn)具有明顯的差異性[9]，易反復(fù)發(fā)作，且對(duì)β-內(nèi)酰胺類和磺胺類等抗菌藥物反應(yīng)性較差[10]，臨床治療主要依靠大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、免疫治療、中西醫(yī)結(jié)合治療、對(duì)癥治療等綜合手段。MPP的主要臨床特征之一是肺外表現(xiàn)的廣泛存在，?？衫奂跋?、血液、神經(jīng)、心血管、泌尿等多個(gè)器官系統(tǒng)[11]，其機(jī)制可能與MP對(duì)宿主細(xì)胞的黏附、侵襲、毒性損傷及引發(fā)機(jī)體免疫應(yīng)答紊亂等有關(guān)[12]。同時(shí)，部分MPP患兒可發(fā)展為難治性或重癥病例，此類患者的治療難度較高，易遺留閉塞性細(xì)支氣管炎、閉塞性支氣管炎、肺不張、支氣管擴(kuò)張等遠(yuǎn)期后遺癥[13]，還可能誘發(fā)支氣管哮喘。近年來(lái)，隨著MPP發(fā)病率的不斷上升，缺乏典型臨床表現(xiàn)的病例及重癥、難治病例更為多見(jiàn)[14]，對(duì)此類病例進(jìn)行早期診斷和識(shí)別，對(duì)于減輕并發(fā)癥和避免后遺癥具有重要的意義。病情的復(fù)雜性導(dǎo)致了較高的臨床誤診率，病原學(xué)診斷靈敏度低進(jìn)一步提高了診斷難度[15]。影像學(xué)檢查是臨床上診斷MPP的重要手段，缺乏特異性表現(xiàn)一直是困擾MPP影像學(xué)診斷的重要問(wèn)題，相關(guān)研究[16,17]結(jié)果顯示，重癥MPP患兒X線下肺部病變多為大片狀陰影，以單純右肺為主，可合并胸腔積液、肺不張，輕癥患兒以點(diǎn)片狀陰影為主，合并癥較少，具有典型肺炎影像學(xué)表現(xiàn)的患兒在癥狀好轉(zhuǎn)后仍遺留肺組織結(jié)構(gòu)損傷，而肺部體輕微的MPP患兒肺部影像學(xué)表現(xiàn)更加多樣化，可見(jiàn)均一實(shí)變型、肺間質(zhì)性改變、肺門陰影增濃、小葉性實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)等多種影像學(xué)表現(xiàn)。同時(shí)，不同年齡段、不同合并感染情況患兒在臨床癥狀、病原學(xué)檢查結(jié)果、影像學(xué)表現(xiàn)等方面均具有各有的特點(diǎn)，低齡MPP患兒可出現(xiàn)明顯異于高齡患兒的肺部影像學(xué)表現(xiàn)[18]。通過(guò)本研究可見(jiàn)，雖然X線胸片診斷新生兒MPP的AUCROC及靈敏度較高，但仍有一部分漏診和誤診病例，存在特異度不足的局限性，可能與新生兒MPP的肺部表現(xiàn)多樣且不典型有關(guān)，也可能與新生兒對(duì)X線胸片檢查的配合度較差有關(guān)，這提示了臨床醫(yī)生在新生兒MPP的臨床診斷中要充分認(rèn)識(shí)X線胸片檢查的局限性，綜合性應(yīng)用多種輔助診斷方法來(lái)提升診斷效率。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，在MPP的診斷中，肺部病變的影像學(xué)診斷主要依靠X線胸片及CT[19,20]，而由于肺部氣體對(duì)超聲波具有全反射作用，使超聲檢查無(wú)法獲得胸膜下正常肺實(shí)質(zhì)的圖像，故肺部疾病的超聲診斷一直被認(rèn)為是研究禁區(qū)，針對(duì)MPP的超聲診斷研究也主要集中于肺外病變的診斷和評(píng)價(jià)，相關(guān)研究[21-23]中報(bào)道了采用超聲檢查對(duì)MPP患者肝腫大、膽囊增厚、腹腔積液、心肌損害、心包粘連增厚、心包積液、腎損害、腸系膜淋巴結(jié)炎等診斷研究。隨著研究的深入，研究者發(fā)現(xiàn)了肺部超聲檢查在兒童MPP的診斷中也具有一定的價(jià)值，患兒可檢出實(shí)變、B線伴有胸膜下實(shí)變、支氣管充氣征、胸膜線異常、胸腔積液等不同程度的肺部超聲異?；芈暎@些改變也會(huì)隨著病情的好轉(zhuǎn)而消失[24]。高頻超聲是超聲檢查技術(shù)的前沿研究領(lǐng)域，具有能夠提供更高的空間分辨率、更清晰的圖像、更精準(zhǔn)的檢測(cè)診斷信息等優(yōu)勢(shì)，是在生物醫(yī)學(xué)臨床領(lǐng)域應(yīng)用廣泛的無(wú)創(chuàng)診斷方法[25]。與X線胸片、CT、MRI等相比較，高頻超聲可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地反映組織器官間的空間結(jié)構(gòu)，清晰地顯示神經(jīng)血管組織和血流特征，還可準(zhǔn)確直觀地顯示病變部位的變化過(guò)程，并可通過(guò)反射波圖像反映炎癥組織皮膚中的蛋白、膠原及水量分布[26]，兼具簡(jiǎn)易、廉價(jià)、短期可重復(fù)檢查、可實(shí)時(shí)成像等優(yōu)點(diǎn)[27]。新生兒具有體型小、胸壁薄的特點(diǎn)，超聲檢查中能夠使用頻率高于成人的探頭，從而獲取更高分辨率和更好質(zhì)量的圖像，特別是當(dāng)肺部炎癥導(dǎo)致肺泡和間質(zhì)充氣、水量改變時(shí)，高頻超聲檢查能夠根據(jù)其產(chǎn)生的超聲影像和各種偽像實(shí)現(xiàn)對(duì)新生兒肺部疾病的超聲診斷[28]。因此，在針對(duì)新生兒、早產(chǎn)兒肺部疾病的診斷中，高頻超聲技術(shù)越來(lái)越多地得到了應(yīng)用，不僅避免了對(duì)于患兒的輻射損害，還具有明顯高于放射性檢查的實(shí)用性[29]，近年來(lái)也出現(xiàn)了采用床旁高頻超聲技術(shù)對(duì)早產(chǎn)兒感染性肺炎進(jìn)行診斷及病情監(jiān)測(cè)的報(bào)道[30]。通過(guò)本研究結(jié)果可見(jiàn)，在新生兒MPP的診斷中，高頻超聲檢查的靈敏度雖不及X線胸片，但特異度較高，其原因可能是高頻超聲檢查能夠通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察來(lái)鑒別診斷MPP特征性的細(xì)支氣管滲出和間質(zhì)血流變化，從而提高了診斷的特異度，這提示了臨床醫(yī)生在新生兒MPP的臨床診斷中可考慮將高頻超聲檢查作為聯(lián)合診斷手段，彌補(bǔ)X線胸片或CT的不足，從而提高診斷的特異性、降低誤診率。

限于研究經(jīng)費(fèi)和病例收集難度，本研究未針對(duì)高頻超聲檢查與CT、MRI等影像學(xué)檢查及白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等感染標(biāo)志物指標(biāo)在新生兒MPP診斷中的價(jià)值進(jìn)行比較，這是本文的不足之處。