劉志強(qiáng) 周長(zhǎng)源 彭金珠 蘇晶

(上饒市立醫(yī)院麻醉科，江西 上饒 334000)

下肢骨折是骨科最常見的急癥之一，而老年人群下肢骨折中最常見的類型是股骨粗隆骨折。隨著我國(guó)老齡化程度逐漸升高，老年人口比例上升，股骨粗隆骨折的發(fā)病率也隨之增高〔1〕。手術(shù)方法是老年股骨粗隆骨折較為理想的治療方法，可有效降低骨折并發(fā)癥帶來的致殘風(fēng)險(xiǎn)，而目前應(yīng)用的較為廣泛的兩種手術(shù)方法分別為股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)(PFNA)及人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)。麻醉與鎮(zhèn)痛是影響骨科下肢手術(shù)安全性的兩個(gè)重要因素，研究表明，有效的鎮(zhèn)痛不僅可以緩解患者的疼痛程度，還有助于日后的恢復(fù)〔2〕。此外，手術(shù)期間良好的麻醉阻滯方法也能提高患者的就醫(yī)依從性，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，提高圍術(shù)期患者生活質(zhì)量〔3〕。老年人群作為特殊的人群，各器官結(jié)構(gòu)會(huì)出現(xiàn)不同程度的退行性改變，心血管及呼吸功能有所減退，且較易產(chǎn)生并發(fā)癥〔4〕，從而增加了手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。芬太尼屬于阿片受體激動(dòng)劑，是目前外科手術(shù)中應(yīng)用頻率較高的阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥，舒芬太尼則是芬太尼的化學(xué)衍生物，是一種起效快、作用效果長(zhǎng)的麻醉藥，兩種藥物均被廣泛應(yīng)用于臨床〔5〕，然而目前較少有研究報(bào)道舒芬太尼及芬太尼在老年患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用效果。鞘內(nèi)注射麻醉鎮(zhèn)痛藥物是臨床麻醉鎮(zhèn)痛的有效途徑之一，一般通過腰椎穿刺的方法向蛛網(wǎng)膜下腔注入麻醉藥物，使麻醉藥物彌散并較為均勻地分布于腦脊液，并快速達(dá)到血藥濃度，從而起到麻醉鎮(zhèn)痛的效果，其安全性較高，鎮(zhèn)痛效果較好〔6～8〕。本研究擬比較鞘內(nèi)注射舒芬太尼及芬太尼在老年下肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 材料和方法

1.1一般資料 在取得上饒市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)后，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法選取2018年1月至2019年2月收治的施行股骨粗隆骨折手術(shù)的老年患者80例，收集年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)等基線資料，根據(jù)施行手術(shù)術(shù)式分為A、B組，每組40例，其中A組行PFNA，B組行THA。將A、B組再隨機(jī)分為兩組，分別為A1、A2組和B1、B2組，A1、B1組以舒芬太尼麻醉，A2、B2組以芬太尼麻醉。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線、CT等檢查手段確診為股骨粗隆骨折；患者簽署知情同意書；有手術(shù)指征；近期未使用阿片類藥物且無阿片類藥物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；意識(shí)不清或伴嚴(yán)重心理障礙或精神疾??；存在明顯的凝血功能障礙；有明顯手術(shù)禁忌證；對(duì)阿片類藥物過敏。各組一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 各組一般資料比較

1.2給藥方法 所有患者進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈輸液通路，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的生命體征。取去枕左側(cè)臥位，背部和床板垂直，雙腿屈曲，頭俯屈向前胸并雙手抱膝，盡量使胸部貼近雙膝，突出脊柱，方便進(jìn)針操作。對(duì)皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，確定穿刺部位并標(biāo)記，選取L3～L4或L4～L5間隙作為穿刺點(diǎn)，充分暴露穿刺部位，右手持25號(hào)針，垂直脊柱平面緩慢刺入約4 cm處穿入蛛網(wǎng)膜下腔，此時(shí)有落空感、阻力消失，可拔出針芯，并連接注射器。A1、B1組采用0.1 μg/kg舒芬太尼進(jìn)行麻醉(舒芬太尼5 μg+0.75%布比卡因1.0 ml+10%葡萄糖溶液定容至3 ml)，A2、B2組采用1 μg/kg芬太尼進(jìn)行麻醉(芬太尼50 μg+0.75%布比卡因1.0 ml+10%葡萄糖溶液定容至3 ml)。兩種麻醉藥物均使用注射器緩慢推注，注射速度為0.05 ml/s，推注完成后將拔出的針芯再次插上，并將穿刺針拔出，注射完畢后置入硬膜外導(dǎo)管3.5 cm備用，必要時(shí)硬膜外追加2%利多卡因。觀察麻醉后的各項(xiàng)指征，待充分麻醉后，立即消毒術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備手術(shù)。手術(shù)結(jié)束，待患者徹底清醒后，返回病房繼續(xù)觀察，并進(jìn)行術(shù)后疼痛評(píng)分。

1.3觀察指標(biāo) (1)感覺阻滯起效時(shí)間：鞘內(nèi)給藥后至患者L1～L4支配皮膚區(qū)域?qū)λ艽碳さ耐从X反應(yīng)開始減弱的時(shí)間；(2)運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間：鞘內(nèi)給藥后至患者不能屈髖關(guān)節(jié)的時(shí)間(即Bromage評(píng)分法1級(jí)〔9〕)；(3)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間：從感覺阻滯起效至患者對(duì)疼痛刺激反應(yīng)恢復(fù)的時(shí)間；(4)鎮(zhèn)痛效果：采用視覺模擬評(píng)分(VAS)法〔10〕，總分0～10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈，比較各組麻醉前，麻醉后2、4、6、8、10 h VAS；(5)術(shù)中鎮(zhèn)靜評(píng)分：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估術(shù)中鎮(zhèn)靜程度，1分為煩躁、不安靜，2分為安靜合作，3分為嗜睡、能聽從指令，4分為睡眠狀態(tài)，5分為呼喚反應(yīng)遲鈍，6分為深睡狀態(tài)，不可喚醒，比較各組術(shù)前，術(shù)后0、5、1.0、1.5、2.0 h Ramsay評(píng)分；(6)不良反應(yīng)發(fā)生情況：惡心嘔吐、心動(dòng)過緩、低血壓、皮膚瘙癢、呼吸抑制、術(shù)后排尿困難。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS21.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、方差分析。

2 結(jié) 果

2.1各組麻醉效果及鎮(zhèn)痛效果比較 相比于A2、B2組，A1、B1感覺阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間早，疼痛緩解持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2麻藥前后各組VAS比較 麻醉前各組平均VAS，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。麻醉后2、4、6、8、10 h A1與A2組、B1與B2組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表2 各組麻醉效果及鎮(zhèn)痛效果比較

表3 麻醉前后各組VAS比較分，n=20)

2.3手術(shù)前后各組Ramsay評(píng)分比較 各組術(shù)前平均Ramsay評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。麻醉后，于術(shù)中0.5 h時(shí)，各組平均Ramsay評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1.0、1.5、2.0 h，各組較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且A1與A2組、B1與B2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 手術(shù)前后各組Ramsay評(píng)分比較分，n=20)

2.4麻醉前后各組不良反應(yīng)比較 A1組出現(xiàn)1例惡心嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率5%；A2組出現(xiàn)惡心嘔吐、心動(dòng)過緩、低血壓各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率15%；B2組出現(xiàn)惡心嘔吐、低血壓各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率10%；B1組未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)；A1與A2組、B1與B2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

股骨粗隆骨折是老年人發(fā)病率較高的骨科疾病，常為不穩(wěn)定型骨折，若不能得到及時(shí)有效的治療，可發(fā)生局部疼痛腫脹、髖內(nèi)翻、肢體短縮、運(yùn)動(dòng)功能障礙等并發(fā)癥〔11〕，因此對(duì)于老年下肢骨折往往需要通過手術(shù)進(jìn)行固定及治療。而在實(shí)施下肢骨科手術(shù)過程中，由于老年患者心肺功能減退、機(jī)體耐受能力下降、常合并多種內(nèi)科疾病，且重要臟器的儲(chǔ)備能力和代償能力減弱，容易產(chǎn)生并發(fā)癥，因此需要更謹(jǐn)慎地考量手術(shù)的各項(xiàng)因素，以盡可能地降低麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高老年患者的就醫(yī)依從性，提高術(shù)后康復(fù)程度及患者生存質(zhì)量。為保證老年患者能順利度過手術(shù)期，合理選擇高效且安全的麻醉藥物，制定完善的麻醉方案成為施行手術(shù)的一個(gè)必不可少的要求。

目前在股骨粗隆骨折手術(shù)中應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)有PFNA和THA。PFNA是由Gamma釘改進(jìn)而來的內(nèi)固定系統(tǒng)，被稱為體內(nèi)的外固定架系統(tǒng)，其構(gòu)造接近生理力線，符合人體生物力學(xué)特點(diǎn)，能使股骨頭的負(fù)重軸線減短，可較為有效地消除外固定物應(yīng)力遮擋的不足，且具有創(chuàng)傷性小的特征〔12,13〕，因此在臨床上得到較為廣泛的應(yīng)用；THA采取髖關(guān)節(jié)置換的方法，能有效恢復(fù)下肢骨折帶來的功能障礙，有效重建髖關(guān)節(jié)的生理功能，有助于患者更早地恢復(fù)行走能力〔14〕。本研究結(jié)果提示舒芬太尼在行股骨粗隆骨折手術(shù)的老年患者中，麻醉、鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果更佳，可更為快速且有效地起到鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯的效果，更有利于手術(shù)的順利推進(jìn)；而在麻醉藥物的不良反應(yīng)方面，本研究結(jié)果提示，相較于使用芬太尼，舒芬太尼可更大程度上降低由麻醉藥物的使用而帶來的不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，舒芬太尼一定程度上更具有安全性。

目前國(guó)內(nèi)尚未有研究報(bào)道舒芬太尼與芬太尼在老年患者下肢骨科手術(shù)中的應(yīng)用效果，同時(shí)，關(guān)于舒芬太尼與芬太尼在子宮肌瘤手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、胃腸手術(shù)、甲狀腺手術(shù)等方面的研究結(jié)果均顯示，舒芬太尼相較于芬太尼而言，有效性、安全性更高〔15～18〕。此外，已有藥理學(xué)研究顯示，舒芬太尼比芬太尼脂溶性高2倍，能在更短的時(shí)間內(nèi)擴(kuò)散、分布于體內(nèi)各組織，從而藥效起效更快，而同為阿片受體激動(dòng)劑，舒芬太尼具有更高的μ受體選擇性，可發(fā)揮更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果〔19,20〕。

綜上，對(duì)行下肢股骨粗隆骨折手手術(shù)的老年患者，鞘內(nèi)注射舒芬太尼和芬太尼均具有良好的效果，但舒芬太尼較芬太尼鎮(zhèn)痛效果更顯著，可明顯延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，是較芬太尼更為安全有效的藥物選擇。