楊浩 康建國 李正偉 楊言慧 邵國喜

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長春 130041)

鎖骨骨折是一種常見的創(chuàng)傷性骨折，具有雙峰年齡分布的特點(diǎn)，第一個高峰出現(xiàn)在<30歲的年輕活躍成年男性中，第二個高峰出現(xiàn)在骨質(zhì)疏松的老年女性，且最易發(fā)生鎖骨遠(yuǎn)端骨折〔1〕。對于鎖骨外1/3骨折，根據(jù)Neer分型，可分為以下三種類型，Ⅰ型：穩(wěn)定，無明顯移位(韌帶間的骨折)；Ⅱ型：不穩(wěn)定，有移位，喙鎖韌帶中部至喙鎖復(fù)合體間損傷；Ⅲ型又分為ⅡA型：損傷在喙鎖韌帶內(nèi)側(cè)，錐狀韌帶和斜方韌帶完整；ⅡB型：損傷錐狀韌帶撕裂，斜方韌帶完整；Ⅲ型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(穩(wěn)定)。Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折常需要手術(shù)治療〔2〕，而近年來最常使用的鎖骨鉤鋼板固定面臨幾個并發(fā)癥的困擾，如內(nèi)植物斷裂、松動或移位，感染，骨不連，內(nèi)植物周圍骨折或肩鎖關(guān)節(jié)炎〔3～6〕。特別對于老年骨質(zhì)疏松患者更易發(fā)生內(nèi)植物周圍骨折〔7〕。對于老年骨質(zhì)疏松Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，嘗試應(yīng)用雙Endobutton技術(shù)微創(chuàng)手術(shù)治療〔8〕。本文擬分析5雙Endobutton技術(shù)治療與鎖骨鉤鋼板治療老年Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者的療效。

1 資料與方法

1.1基本資料 選取2018年1月至2019年11月收治的27例均經(jīng)X線片及三維CT證實(shí)為單純Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者。Endobutton組7例；年齡65～78歲，平均(72.43±3.69)歲；其中男2例，女5例。鎖骨鉤鋼板組20例；年齡65～78歲，平均(70.4±3.32)歲；其中男7例，女13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷史明確；(2)年齡≥65周歲；(3)單純Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折；(4)新鮮骨折，傷后1～7 d手術(shù)；(5)尊重患者自主選擇權(quán)，告知患者可選擇的相關(guān)術(shù)式及其優(yōu)缺點(diǎn)、可能的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，患者自主選擇并簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并手術(shù)并發(fā)癥，不適宜手術(shù)者；(2)受傷前肩關(guān)節(jié)功能異常；(3)多發(fā)骨折者；(4)合并血管神經(jīng)損傷；(5)合并其他相關(guān)基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、腦梗死后遺癥等。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2雙Endobutton技術(shù) 采用臂叢+頸叢或全身麻醉，患者仰臥，患肩墊高，頭偏向健側(cè)，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。作鎖骨上和喙突下雙橫行切口，長度均約3 cm，逐層切開，鈍性分離，暴露喙突基底和鎖骨上表面。用2.0克氏針先定位后再用4.0空心鉆從鎖骨上表面至喙突基底部建立骨隧道，術(shù)中通過透視確定。植入Endobutton帶袢鈦板植入，收緊鈦板，術(shù)中透視見骨折斷端對位對線良好，固定物位置良好，被動活動肩關(guān)節(jié)活動性及穩(wěn)定性良好，沖洗縫合手術(shù)切口。

1.3鎖骨鉤鋼板固定 采用臂叢+頸叢或全身麻醉，患者仰臥，患肩墊高，頭偏向健側(cè)，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。沿肩鎖關(guān)節(jié)向鎖骨近端做約8 cm長切口，逐層切開，鈍性分離，顯露鎖骨遠(yuǎn)端和肩鎖關(guān)節(jié)，清除骨折端軟組織，復(fù)位骨折后采取2.0克氏針臨時(shí)固定。選取合適的鉤鋼板，將鋼板鉤端從肩鎖韌帶后緣插入肩峰下，骨折近端螺釘固定，透視確認(rèn)骨折位置及內(nèi)固定位置滿意后，取出克氏針，被動活動肩關(guān)節(jié)活動性及穩(wěn)定性良好，沖洗縫合手術(shù)切口。

1.4圍術(shù)期處理 術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素1 d，患肢三角巾懸吊2 w，腫脹與疼痛減輕后開始被動活動肩關(guān)節(jié)，4 w后開始主動肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后1、3、6個月來院復(fù)查，之后每半年進(jìn)行一次隨訪。

1.5評定標(biāo)準(zhǔn)及分析方法

1.5.1一般情況 (1)手術(shù)時(shí)間；(2)手術(shù)切口長度；(3)術(shù)中出血量；(4)住院時(shí)間；(5)手術(shù)并發(fā)癥。

1.5.2術(shù)后隨訪影像學(xué)評價(jià)及療效評價(jià)：(1)影像學(xué)隨訪：術(shù)后1、3、6個月肩關(guān)節(jié)正位X線片，了解骨折復(fù)位情況，內(nèi)固定有無松動及折斷、骨痂生長及骨折斷端愈合情況。(2)療效評定標(biāo)準(zhǔn)：肩關(guān)節(jié)術(shù)后療效評價(jià)參考肩關(guān)節(jié)Neer評分表，疼痛(35分)、功能(30分)、活動限制(25分)、骨折復(fù)位(10分)，術(shù)后評價(jià)總分：優(yōu)≥90分，良80～89分，可70～79分，差<70分。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、Fisher精準(zhǔn)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般情況比較 兩組顯性失血量、骨折愈合時(shí)間、切口長度、手術(shù)時(shí)間、肩關(guān)節(jié)功能Neer評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2兩組手術(shù)并發(fā)癥比較 Endobutton組術(shù)后未見明顯并發(fā)癥。鎖骨鉤鋼板組2例為肩部疼痛，1例為肩峰下骨溶解，1例出現(xiàn)肩峰撞擊癥狀。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

鎖骨呈“S”形，是上肢與軀干進(jìn)行連接的唯一骨性結(jié)構(gòu)，具有重要的意義。但其位置表淺，極易在日?；顒雍瓦\(yùn)動中，因意外暴力而發(fā)生損傷。鎖骨骨折臨床表現(xiàn)為受傷的鎖骨處腫痛、淤血和畸形等，鎖骨骨折發(fā)生率在全身各部位的骨折中占2.6%～5.0%，病因多為運(yùn)動損傷、交通意外、高處跌落等高能量損傷，但對于骨質(zhì)較為疏松的老年人，一些低能量損傷常常導(dǎo)致鎖骨骨折〔7〕。鎖骨骨折的治療方法較多，但對老年人尚不明確何種治療方法最為適宜，因?yàn)槔夏旯钦刍颊呔哂刑厥庑裕绻琴|(zhì)疏松、活動量較少、合并基礎(chǔ)疾病較多、機(jī)體抵抗力和恢復(fù)能力較弱等。因此應(yīng)為老年骨折患者選擇適合的治療方法。

現(xiàn)階段，對于鎖骨骨折的治療方法包括：保守治療、鎖骨鉤鋼板固定、克氏針固定、鎖骨解剖鋼板固定、Endobutton技術(shù)重建喙鎖韌帶等〔9〕。但對于老年Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者，不適用保守治療和克氏針固定，雖然這兩種方法創(chuàng)傷小、費(fèi)用低，但因Neer Ⅱ型鎖骨骨折為不穩(wěn)定骨折且老年患者骨質(zhì)疏松，保守治療和克氏針固定均不能提供良好的固定效果，失敗率大大增加，且對于老年鎖骨骨折患者為避免肩周炎等并發(fā)癥的發(fā)生，在治療后希望早期可進(jìn)行功能鍛煉，所以并不建議老年Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者使用保守治療或克氏針固定。鎖骨解剖鋼板具有良好的塑形性和強(qiáng)度且不影響肩關(guān)節(jié)，相對并發(fā)癥較少，但鎖骨解剖鋼板仍具有一些局限性。鎖骨解剖鋼板僅可用于喙鎖韌帶相對完整且骨折較為穩(wěn)定的患者，且遠(yuǎn)端碎片應(yīng)足夠大以容納足夠數(shù)量的螺釘，大大限制了其適用的范圍。鎖骨鉤鋼板被推薦為治療鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折(NeerⅡ型)和合并喙鎖韌帶損傷的肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位(Tossy Ⅲ型)的首選方法〔10〕。但目前越來越多的學(xué)者報(bào)道應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折的失敗病例及并發(fā)癥，原因包括醫(yī)源性失誤和鋼板設(shè)計(jì)本身的一些問題等〔11～16〕。鎖骨鉤鋼板可以為骨折斷端提供剛性固定，在使用鎖骨鉤鋼板時(shí)，能夠直視骨折線，實(shí)現(xiàn)良好復(fù)位，進(jìn)一步延長手術(shù)切口，還可以同時(shí)修復(fù)損傷的韌帶等軟組織結(jié)構(gòu)。但同時(shí)造成了手術(shù)創(chuàng)口大，失血量多等缺點(diǎn)。鎖骨鉤鋼板的鉤體長期存在于崗上肌部位，會與崗上肌肌腱產(chǎn)生摩擦，進(jìn)一步造成崗上肌肌腱腫脹和無菌性炎癥，引發(fā)肩袖損傷和肩部疼痛等并發(fā)癥。而與之比較應(yīng)用Endobutton技術(shù)治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折(Neer Ⅱ型)具有明顯優(yōu)點(diǎn)〔17〕，包括：①重建喙鎖韌帶，彈性固定，恢復(fù)原有的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)〔8〕;②創(chuàng)傷小，切口較鎖骨鉤鋼板小而美觀；③固定牢固，并發(fā)癥少，術(shù)后功能好，特別對于老年骨質(zhì)疏松患者，大大降低了內(nèi)植物周圍骨折的發(fā)生率；④無需取出內(nèi)固定裝置，避免二次手術(shù)，節(jié)約了醫(yī)療資源。但Endobutton技術(shù)也存在一些問題〔7，17〕：①應(yīng)用時(shí)間較短，可參考手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不多，有醫(yī)源性喙突骨折的可能；②缺乏長期隨訪病例。

總之，雖然Endobutton技術(shù)存在一些問題，但就短期療效看，針對老年骨質(zhì)疏松患者，Endobutton技術(shù)治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折(Neer Ⅱ型)具有不可替代的優(yōu)點(diǎn)。而現(xiàn)在所面臨的問題在該技術(shù)的發(fā)展中定會逐漸得到解決。