趙羚 孫文悅 劉金玲 趙志敏 鞠彥秀 李佳霖 趙晴 李松濤

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院南湖院區(qū)神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130031)

腦卒中目前是全球致死率、致殘率最高的疾病〔1〕，老年人多發(fā)，腦卒中后認知功能障礙是其常見的并發(fā)癥。在1993年Hachinski和Bowler提出了血管性認知損害〔2〕，其不僅降低患者的生活質(zhì)量，還增加患者家庭及社會的負擔(dān)。有文獻報道，腦卒中后焦慮、抑郁等情感障礙會影響腦卒中患者的認知功能〔3〕，且兩者能夠相互促進發(fā)展。但在臨床上，有很多老年腦卒中的患者由于出現(xiàn)認知障礙、失語等癥狀掩蓋了焦慮、抑郁等情感障礙的癥狀，導(dǎo)致焦慮、抑郁被忽視。本研究探討了老年血管性認知障礙患者的焦慮、抑郁情緒與認知功能障礙之間的關(guān)系，為臨床早期發(fā)現(xiàn)患者焦慮、抑郁的發(fā)生提供方法，提早進行干預(yù)及治療，提高患者的預(yù)后。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇 2018年1月至2019年10月在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科認知功能障礙門診及住院的患者，按照納入與排除標(biāo)準篩選出122例血管性認知功能障礙患者受試者，男72例，女50例。

1.2納入標(biāo)準及排除標(biāo)準 納入標(biāo)準:①臨床首次診斷為血管性認知功能障礙患者，蒙特利爾認知評估量表(MOCA)評分<24分，病史0～6個月；②年齡≥65歲；③同意并自愿參加研究，患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準:①其他影響認知功能疾病病史(例如阿爾茨海默病、路易體癡呆、帕金森病、脫髓鞘疾病、濫用藥物史、顱內(nèi)腫瘤、腦炎、腦外傷等)；②腦卒中發(fā)病前有精神疾病史;③不能配合完成心理學(xué)測試者。

1.3方法 由經(jīng)標(biāo)準化培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對入選的122例患者行MOCA、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)測試。MOCA認知功能分為：視空間與執(zhí)行功能(5分)、命名能力(3分)、注意力(2分)、讀敲能力(1分)、語言能力(3分)、抽象思維(2分)、延遲回憶(5分)、定向力(6分)、計算力(3分)?？偣?0分。得分越低說明認知功能受損越嚴重。HAMA評分<7分無焦慮，7～13分可能有焦慮，14～20分肯定有焦慮，21～28分肯定有明顯焦慮，HAMA評分≥29分嚴重焦慮。HAMD評分<17分無抑郁，17～19分輕度抑郁，20～23分中度抑郁，HAMD評分≥24分重度抑郁。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進行Spearman相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1患者MOCA、HAMA、HAMD得分情況 患者MOCA評分為(12.02±6.051)分，HAMA評分為(11.84±7.028)分，HAMD評分為(7.96±5.096)分，視空間與執(zhí)行功能評分為(1.35±1.459)分、命名能力評分為(2.31±4.025)分、注意力評分為(1.14±0.840)分、讀敲能力評分為(0.69±0.481)分、語言能力評分為(0.76±0.753)分、抽象思維評分為(0.52±0.672)分、延遲回憶評分為(0.58±1.063)分、定向力評分為(3.33±1.774分)、計算力評分為(1.72±1.142)分。

2.2血管性認知功能障礙患者HAMA與MOCA相關(guān)性 HAMA與MOCA總分沒有顯著相關(guān)性，與視空間與執(zhí)行能力呈顯著負相關(guān)，與命名能力、注意力、讀敲能力、計算力、語言能力、抽象能力、延遲回憶、定向力沒有顯著相關(guān)性。見表1。

2.3血管性認知功能障礙患者HAMD與MOCA相關(guān)性 HAMD與MOCA總分呈顯著負相關(guān)，與視空間與執(zhí)行能力、語言能力、定向力呈顯著負相關(guān)，與命名能力、注意力、讀敲能力、計算力、抽象能力、延遲回憶沒有顯著相關(guān)性。見表1。

表1 MOCA總分及各認知功能子項與HAMA、HAMD得分相關(guān)性分析

3 討 論

血管性認知障礙是指腦血管病變和(或)危險因素所致的至少一個認知領(lǐng)域受損的臨床綜合征〔4〕?？梢杂绊懟颊哂洃浟Α⒂嬎懔?、定向力、執(zhí)行能力、語言功能、視空間、理解判斷能力等方面，且隨著疾病進展逐漸影響患者的日常和社會能力，最終發(fā)展為癡呆。其發(fā)生機制為腦卒中發(fā)生后壞死神經(jīng)元周圍小膠質(zhì)細胞增生，小膠質(zhì)細胞使海馬組織神經(jīng)受損，影響海馬組織的功能，促進認知障礙發(fā)生〔5～7〕。另一發(fā)生機制為單胺類神經(jīng)遞質(zhì)分泌減少。其他機制還包括腦卒中后腦組織中Aβ蛋白沉積〔8〕等。其發(fā)病率因地域、人種、診斷標(biāo)準不同而有明顯的差異。有文獻報道腦卒中后前3個月發(fā)生認知功能障礙的比例為35.2%～87%〔9〕，后3個月發(fā)生認知功能障礙的比例為24%～39%〔10〕。我國腦卒中后認知功能障礙流行病學(xué)文章中指出與腦卒中后非癡呆患者相比(8%)，腦卒中后癡呆患者1.5年死亡率明顯增高(50%)〔11〕。

臨床上，腦卒中后出現(xiàn)認知障礙的患者常伴有焦慮、抑郁情緒，其發(fā)生的機制可能與腦卒中后單胺類傳導(dǎo)通路被破壞，5-羥色胺能神經(jīng)元及去甲腎上腺素能神經(jīng)元減少相關(guān)〔12〕，也有人提出是腦卒中后產(chǎn)生心理失衡導(dǎo)致反應(yīng)性抑郁〔13〕。但因腦卒中后出現(xiàn)認知障礙，或失語、軀體感覺的異常，容易導(dǎo)致焦慮、抑郁情緒被忽視，影響焦慮抑郁狀態(tài)的診斷，延誤治療。有研究表明大多數(shù)腦卒中患者在腦卒中后數(shù)月內(nèi)經(jīng)歷過腦卒中后抑郁，發(fā)病率可達25%～50%〔14〕。針對卒中后焦慮的研較少，但有文獻指出卒中后焦慮抑郁常伴隨發(fā)生，有數(shù)據(jù)表明抑郁患者中有85%伴有焦慮〔15〕。但腦卒中后焦慮、抑郁是否與認知功能具有相關(guān)性尚存在爭議。

本研究結(jié)果表明，抑郁情緒對MOCA整體評分有影響，焦慮情緒對MOCA的評分沒有影響，焦慮、抑郁情緒二者都對視空間與執(zhí)行能力有影響，抑郁情緒還會影響語言能力及定向力。但二者對命名能力、注意力、讀敲能力、計算力、抽象能力、延遲回憶沒有影響。與文獻〔16〕一致的是，焦慮等情緒障礙可以引起執(zhí)行功能減低。還有人提出焦慮抑郁等情緒障礙會引起記憶方面受損〔17〕，但本研究中，焦慮抑郁情緒均對延遲回憶無影響。也有人提出亞臨床水平的情緒障礙并不會引起明顯的記憶損傷〔18〕。

目前，多數(shù)文獻認為焦慮、抑郁情緒障礙與腦卒中后認知障礙具有相關(guān)性。國外一項回顧性研究得出腦卒中后焦慮、抑郁與腦卒中后主觀認知功能障礙相關(guān)〔19〕，2006年的一項薈萃分析得出抑郁癥是癡呆的危險因素〔20〕。我國也有文獻報道部分腦卒中后患者會伴有焦慮、抑郁等心理障礙，并且對認知功能產(chǎn)生一定影響，其發(fā)生的具體機制目前尚未明確，有研究提出焦慮抑郁情緒障礙改變了杏仁核、前扣帶回皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)、功能和體積，使其發(fā)生異常，在焦慮、抑郁患者認知功能受損的發(fā)生及發(fā)展中起到一定作用〔21〕。也有文獻提出腦卒中后抑郁可以影響5羥色胺的釋放，而5羥色胺是影響認知功能的重要神經(jīng)遞質(zhì)〔22〕。有學(xué)者〔23〕對有腦卒中后抑郁的患者進行2年的跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)應(yīng)用抗抑郁藥物的患者在改善抑郁的同時認知功能也同時高。但有人提出抗抑郁藥物在改善某種認知功能的同時會加重其他認知功能的損害〔24〕。腦卒中后認知功能受損的患者會承受心理及生理上的壓力，生活及社會角色的轉(zhuǎn)變，加重了情感障礙。所以，焦慮抑郁等情感障礙與認知功能障礙是相互影響的，彼此促進發(fā)展。

目前臨床醫(yī)生對腦卒中后認知功能障礙的診斷及治療大多數(shù)集中在控制危險因素，阻止腦卒中的發(fā)生，改善認知功能，而忽略了情感障礙對認知功能的影響。根據(jù)本研究的結(jié)果，我們可以對血管性認知功能障礙的患者進行MOCA評估進而篩選出有焦慮、抑郁傾向的患者，對其進行焦慮抑郁量表測評，及早的發(fā)現(xiàn)及干預(yù)焦慮抑郁等情感障礙的發(fā)生及發(fā)展，對其進行心理疏導(dǎo)及藥物治療可以減少及延緩腦卒中后認知障礙的發(fā)生、發(fā)展。