周 城，孫 琴，程 茜，李鴻儒，姚 兵，陳 莉

0 引 言

卵巢低反應(yīng)指在體外受精-胚胎移植(in-vitrofertilization/ intracytoplasmic sperm injection, IVF/ICSI)治療過程中表現(xiàn)為卵巢對(duì)促性腺激素刺激反應(yīng)不良的病理狀態(tài)。2011年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)對(duì)卵巢低反應(yīng)形成診斷共識(shí)，但未重視年齡作為低反應(yīng)人群助孕預(yù)后的獨(dú)立影響因素[1]。有學(xué)者根據(jù)年齡、卵巢儲(chǔ)備生物標(biāo)志物、既往促排卵周期卵巢反應(yīng)情況，提出了卵巢低反應(yīng)的波塞冬4類人群診斷標(biāo)準(zhǔn)，以利于制定不同人群個(gè)性化的治療方案，提高輔助生殖助孕的成功率[1]。本研究旨在回顧性分析波塞冬分類卵巢低反應(yīng)1類和3類年輕患者的臨床及病例特征，以期為選擇更優(yōu)的促排卵方案制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2012年1月至2019年9月在我中心行IVF/ICSI助孕的患者。篩選第一周期年輕患者(<35歲)符合波塞冬1類和3類患者543例。納入標(biāo)準(zhǔn)：采用卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案或黃體期短效長(zhǎng)方案，并且同時(shí)符合卵巢低反應(yīng)波塞冬分類1類和3類的患者。根據(jù)患者所用不同超促排卵方案分為卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案組(長(zhǎng)效長(zhǎng)組)和黃體期短效長(zhǎng)方案組(短效長(zhǎng)組)。

1.2超促排卵方案降調(diào)節(jié)及超促排卵包括以下方案。①卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案：月經(jīng)第2～5天皮下注射長(zhǎng)效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropin releasing hormone agonist, GnRH-a)3.75 mg，并于注射后35～42 d達(dá)降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)后，使用促性腺激素(Gn)進(jìn)行控制性促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)。根據(jù)卵泡大小及E2水平調(diào)整藥物劑量。②黃體期短效長(zhǎng)方案：月經(jīng)周期規(guī)律者B超監(jiān)測(cè)排卵后1周，既往月經(jīng)不規(guī)律者月經(jīng)第2～5天給予媽富隆或達(dá)英-35周期治療至第18天開始用短效

促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑GnRHa持續(xù)給藥14 d，降調(diào)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后(E2<183 pmol/L，LH<3U/L)，開始注射Gn。根據(jù)患者的卵巢反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整Gn用量直至確定注射人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin, HCG)日停藥。

1.3扳機(jī)標(biāo)準(zhǔn)及黃體支持當(dāng)陰道B超檢查有1枚卵泡直徑≥20 mm，或3枚卵泡直徑≥17 mm，或者2/3卵泡直徑≥16 mm[15]；當(dāng)晚肌內(nèi)注射HCG 4000～10 000 IU，注射后36 h取卵。取卵當(dāng)天予口服地屈孕酮及陰道給藥黃體酮軟膠囊或肌內(nèi)注射黃體酮行黃體支持。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較波塞冬1類患者長(zhǎng)效長(zhǎng)組的平均年齡顯著高于短效長(zhǎng)組(P<0.05)，1類和3類患者長(zhǎng)效長(zhǎng)組的竇卵泡數(shù)(antral follicle counting, AFC)、抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone, AMH)均低于短效長(zhǎng)組(P<0.05)，兩類患者使用不同方案人群的不孕年限、BMI均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

2.2促排卵情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較兩類患者的長(zhǎng)效長(zhǎng)組Gn天數(shù)、Gn使用量均高于短效長(zhǎng)組(P<0.05)，HCG日E2、獲卵數(shù)均低于短效長(zhǎng)組(P<0.05)，HCG日P、內(nèi)膜厚度、2PN數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)、未取到卵子率、無可移植胚胎率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3臨床結(jié)局指標(biāo)比較兩類患者使用長(zhǎng)效長(zhǎng)方案和使用短效長(zhǎng)方案的胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、多胎率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但兩類患者長(zhǎng)效長(zhǎng)組的臨床妊娠率更高。見表3。

表 1 入組行IVF/ICSI助孕患者臨床基本特征比較

表 2 兩組行IVF/ICSI助孕患者促排卵方法比較

表 3 兩組行IVF/ICSI助孕患者促排卵結(jié)果比較

表 4 兩組行IVF/ICSI助孕患者臨床結(jié)局指標(biāo)比較(%)

3 討 論

卵巢低反應(yīng)源于卵巢儲(chǔ)備低下和(或)卵巢對(duì)促性腺激素反應(yīng)低下，卵巢儲(chǔ)備低下主要與年齡密切相關(guān)。

2011年“博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)卵巢低反應(yīng)患者診斷需滿足以下條件中的2條即可: ①高齡(≥40歲)或存在卵巢反應(yīng)不良的其他危險(xiǎn)因素；②前次IVF周期卵巢低反應(yīng),常規(guī)方案獲卵數(shù)≤3個(gè)；③卵巢儲(chǔ)備下降(AFC<5～7個(gè)或AMH<0.5～1.1 μg/L)[2]。但該標(biāo)準(zhǔn)的制定并未充分考慮年齡的影響因素，年齡的增加會(huì)伴隨著非整倍體率的增加，從而導(dǎo)致IVF臨床妊娠率下降[3]。研究表明，不同年齡的博洛尼亞診斷標(biāo)準(zhǔn)POR人群活產(chǎn)率存在較大差異[4]。

因此，在2016年有學(xué)者基于低預(yù)后的理念，提出了卵巢低反應(yīng)的波塞冬標(biāo)準(zhǔn),并將其分為4類。1類：年齡<35歲，卵巢儲(chǔ)備功能正常范圍(AFC≥5枚，AMH≥1.2 ng/mL)，常規(guī)方案出現(xiàn)了非預(yù)期的卵巢低反應(yīng)，此組可進(jìn)一步分為1a組(獲卵數(shù)<4枚)、1b組(獲卵數(shù)4～9枚)；2類：年齡≥35歲，卵巢儲(chǔ)備功能正常范圍(AFC≥5枚，AMH≥1.2 ng/mL)，常規(guī)方案出現(xiàn)了非預(yù)期的卵巢低反應(yīng)，此組可進(jìn)一步分為2a組：獲卵數(shù)<4枚，2b組：獲卵數(shù)4～9枚；3類：年齡<35歲，卵巢儲(chǔ)備功能下降(AFC<5枚，AMH<1.2 ng/mL)；4類：年齡≥35歲，卵巢儲(chǔ)備功能下降(AFC<5枚，AMH<1.2 ng/mL)[1]。該分類綜合考慮了以下3個(gè)方面的因素：①患者年齡和預(yù)期非整倍體率；②卵巢儲(chǔ)備的生物標(biāo)志物；③前一個(gè)常規(guī)刺激方案下卵巢的反應(yīng)情況。將低反應(yīng)人群細(xì)分后使得年齡特征更加明顯，有助于臨床工作者對(duì)低反應(yīng)不同人群的治療方案進(jìn)行分析和總結(jié)[5]。

卵巢低反應(yīng)患者是IVF/ICSI治療中的難點(diǎn)，發(fā)生率為9%～24%[6]。針對(duì)不同低反應(yīng)人群采用個(gè)體化的促排卵方案往往是助孕成功的關(guān)鍵。IVF臨床常用的促排卵方案包括GnRHa垂體降調(diào)節(jié)長(zhǎng)方案、GnRHa短方案、拮抗劑方案、微刺激方案、黃體期促排、自然周期等。垂體降調(diào)節(jié)長(zhǎng)方案對(duì)POR患者可能會(huì)出現(xiàn)垂體過度抑制，導(dǎo)致Gn啟動(dòng)劑量增加、卵巢反應(yīng)性下降，因此在該人群是否適用受到質(zhì)疑，臨床更傾向于選擇拮抗劑和微刺激等方案[7]。但針對(duì)博洛尼亞診斷標(biāo)準(zhǔn)的POR患者，2019年李桃梅等[8]的一項(xiàng)meta分析提示GnRHa長(zhǎng)方案與微刺激方案、拮抗劑方案等的臨床妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且GnRHa長(zhǎng)方案的周期移植取消率明顯低于微刺激方案，提示POR人群仍可以選擇GnRHa長(zhǎng)方案。

GnRHa長(zhǎng)方案是指在卵泡期或者黃體中期注射GnRHa，待垂體降調(diào)滿意后使用Gn進(jìn)行控制性超促排卵。降調(diào)節(jié)后能夠避免卵泡過早黃素化，降低周期取消率[9]、增加獲卵數(shù)[10]。GnRHa應(yīng)用于降調(diào)節(jié)已有30余年歷史，分為長(zhǎng)效制劑和短效制劑，均可以在卵泡期或者黃體期給藥，長(zhǎng)效制劑和短效制劑注射后3周降調(diào)效果無明顯差異[12]。根據(jù)GnRHa制劑類型和注射時(shí)間的不同，目前臨床較常用的長(zhǎng)方案有卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案和黃體期短效長(zhǎng)方案，兩種方案各有利弊。卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案能夠改善子宮內(nèi)膜的厚度及內(nèi)膜血流量，有助于改善子宮內(nèi)膜容受性[13]；缺點(diǎn)是長(zhǎng)效GnRHa對(duì)垂體的抑制作用較深，會(huì)增加Gn的使用劑量和時(shí)間[14]。本研究結(jié)果也提示卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案組Gn的使用劑量和時(shí)間均大于黃體期短效長(zhǎng)方案組。

針對(duì)POR波塞冬分類年輕患者，即1類和3類人群，有研究提示使用卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案可獲得較滿意的獲卵數(shù)，仍有較好的臨床妊娠率；但對(duì)于高齡的POR人群，并不能達(dá)到滿意的妊娠結(jié)局[15]，或許由于該方案雖然能夠改善內(nèi)膜容受性，但高齡所帶來的非整倍體率增加對(duì)妊娠率的影響更大。雖然在整體人群中，與黃體期短效長(zhǎng)方案相比，卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案能顯著的提高胚胎種植率及臨床妊娠率[16]。但是針對(duì)POR波塞冬分類年輕患者這兩種方案的比較和選擇，文獻(xiàn)檢索暫無具體的報(bào)道。

本研究通過回顧性分析，統(tǒng)計(jì)本中心既往第一周期符合卵巢低反應(yīng)波塞冬分類的年輕患者，其中1類人群共491例，3類人群共52例，使用卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案的共158例，使用黃體期短效長(zhǎng)方案的共385例，結(jié)果提示：①卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案組人群的AFC及AMH更低，說明該人群的卵巢儲(chǔ)備功能更差，獲卵數(shù)相應(yīng)減少，但仍然能夠獲得與黃體期短效長(zhǎng)方案同等數(shù)量的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)；②雖然卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案組卵巢儲(chǔ)備功能更差，但其臨床妊娠率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案組更適合于波塞冬分類的年輕患者。

由于樣本數(shù)量有限及回顧性研究的缺陷，加之未對(duì)人群進(jìn)一步分類，故需要更多前瞻性研究。

綜上，波塞冬分類旨在為臨床提供更優(yōu)的卵巢低反應(yīng)的分類方案，從而為臨床工作者制定不同人群的處理策略提供參考。本研究結(jié)果提示，對(duì)于卵巢低反應(yīng)波塞冬分類<35歲的年輕人群助孕可首選卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案。