陳壯 馮婧 賈治生

摘要 目的：觀察通心絡(luò)聯(lián)合替格瑞洛治療急性冠脈綜合征經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的臨床療效。方法：選取2017年12月至2018年12月期間在濟南市第五人民醫(yī)院確診ACS需行PCI的患者86例作為研究對象，隨機分為對照組（n=42）和觀察組（n=44）。對照組給予替格瑞洛治療，觀察組加用通心絡(luò)治療，維持治療6個月。觀察2組TIMI血流、左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、血小板聚集率（ADP）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白（cTnI）變化，記錄主要心血管事件情況及相關(guān)不良反應(yīng)。結(jié)果：2組術(shù)后6個月TIMI血流較術(shù)前均明顯改善，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2組治療后6個月LVEF、LVEDD、血小板聚集率較治療前均明顯改善，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2組術(shù)后24 h CK-MB、cTnI水平較術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;2組術(shù)后72 h CK-MB、cTnI較術(shù)前均明顯改善，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不良心血管事件發(fā)生低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），2組不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：通心絡(luò)聯(lián)合替格瑞洛在急性冠脈綜合征行PCI術(shù)的療效顯著，有助于術(shù)后恢復(fù)，減少不良心血管事件的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 急性冠狀動脈綜合征;經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;通心絡(luò);替格瑞洛;臨床研究

Abstract Objective：To observe the clinical effect of Tongxinluo combined with Ticagrelor in the treatment of acute coronary syndrome（ACS）undergoing PCI.Methods：A total of 86 patients with ACS undergoing PCI admitted to the Fifth People′s Hospital of Jinan from December 2017 to December 2018，were selected as the research objects and were randomly divided into an control group of 42 cases，and an observation group of 44 cases.The control group was given Ticagrelor treatment，and the observation group was given Tongxinluo on the basis of the control group，and the treatment lasted for 6 months.TIMI blood，LVEF，LVEDD，blood platelet aggregation rate，CK-MB，cTnI changes of the 2 groups were observed，and the cardiovascular events and adverse reactions were recorded.Results：After 6 months，postoperative TIMI blood flow of the 2 groups was significantly improved compared with that of preoperative（P<0.05）.The observation group was superior to the control group（P<0.05）.After 6 months，LVEF and LVEDD，platelet aggregation rate of the 2 groups after treatment were significantly improved than that before treatment（P<0.05），and the observation group was superior than the control group（P<0.05）.In the 2 groups，the level of CK-MB and cTnI in 24 hours after operation were not significantly improved（P>0.05），and there were no significant differences between the groups（P>0.05）; In the 2 groups，the CK-MB and cTnI in 72 hours after operation were significantly improved（P<0.05），the observation group was superior to the control group（P<0.05）.Adverse cardiovascular events in the observaiton group were significantly lower than those in the control group（P<0.05），and there was no significant difference between the 2 groups（P>0.05）.Conclusion：Tongxinluo combined with Ticagrelor in the treatment of acute coronary syndrome undergoing PCI has a significant effect，is helpful to postoperative recovery，reduce the occurrence of adverse cardiovascular events.It is worthy of popularization and application.

Keywords Acute coronary syndrome; Percutaneous coronary intervention; Tongxinluo; Ticagrelor; Clinical study

中圖分類號：R289.5;R541.4 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.20.017

急性冠脈綜合征（Acute Coronaty Syndrome，ACS）是一種十分危險的疾病，由于冠脈斑塊的不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)斑塊破裂、出血以及大量血栓形成，使得冠脈嚴重閉塞或者不通，心肌嚴重缺血缺氧，產(chǎn)生一系列病理過程的臨床綜合征[1]。近年來隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的不斷發(fā)展，已經(jīng)成為解決急性冠脈綜合征的主要治療措施，有效改善血流灌注保護心肌，尤其對于急性心肌梗死患者，可最大限度降低死亡率[2]?？寡“逅幬镏委熓秦灤┘毙怨诿}綜合征PCI的整個環(huán)節(jié)，良好的抗血小板治療可以顯著減少PCI后再發(fā)的心血管事件，替格瑞洛作為新型抗血小板藥物，主要通過P2Y12ADP受體結(jié)合，有效干預(yù)血小板活化、聚集，起效時間和抗血小板能力均明顯優(yōu)于氯吡格雷，明顯降低血栓事件的風(fēng)險[3]，但術(shù)后仍有心絞痛、再次心肌梗死、心力衰竭等不良事件的發(fā)生。中醫(yī)藥對冠心病具有其獨特的療效，不僅可以治療局部病變的冠脈，保護血管內(nèi)皮功能，抑制血栓形成，保護心肌細胞，抑制心室重構(gòu)，還可以改善其他方面[4]。通心絡(luò)也是近年來一種新的治療冠心病的中成藥，具有活血化瘀、通絡(luò)止痛的功效，被廣泛應(yīng)用于臨床治療和實驗研究，可以通過降低PCI后的炎性反應(yīng)遞質(zhì)，增強抗血小板作用，有效改善冠脈內(nèi)皮功能，降低冠心病危險因素，減少心血管事件[5]。以上說明中西醫(yī)結(jié)合治療冠脈疾病優(yōu)勢明顯，我們通過觀察通心絡(luò)聯(lián)合替格瑞洛對急性冠脈綜合征行PCI術(shù)后冠脈血流、心功能、血小板聚集率、心肌損傷標志物的影響，探討二者聯(lián)合治療后起到的作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2018年12月期間在濟南市第五人民醫(yī)院確診ACS需行PCI的患者86例作為研究對象，隨機分為對照組（n=42）和觀察組（n=44）。觀察組中男38例，女6例，平均年齡（58.91±8.49）歲，非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）18例，ST段抬高的心肌梗死（STEMI）11例，不穩(wěn)定型心絞痛（UA）15例，高血壓30例，糖尿病19例，高脂血癥12例;對照組中男33例，女9例，平均年齡（60.91±9.20）歲，非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）19例，ST段抬高的心肌梗死（STEMI）9例，不穩(wěn)定型心絞痛（UA）14例，高血壓27例，糖尿病21例，高脂血癥9例，2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

本研究獲得濟南市第五人民醫(yī)院倫理委員會批準（倫理審批號：20170803）?；颊咧橥獠⒑炇鹜鈺?臨床標本及化驗影像資料均未泄露患者隱私，本研究未對患者身心構(gòu)成損害。

1.2 診斷標準 急性冠脈綜合征臨床分為不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死、急性ST段抬高型心肌梗死，根據(jù)葛均波和徐永健主編的《內(nèi)科學(xué) 第8版》的診斷標準。

1.3 納入標準 1）符合ACS的診斷標準;2）年齡40～75歲;3）符合PCI指征，急性心肌梗死患者發(fā)生<12 h。

1.4 排除標準 1）有出血風(fēng)險大或凝血功能異常等;2）易引起出血的嚴重的消化系統(tǒng)疾病、腦血管疾病;3）嚴重肝腎功能不全;4）抗血小板藥物過敏;5）惡性腫瘤。

1.5 脫落與剔除標準 1）入組后發(fā)現(xiàn)不符合入選標準或者符合排除標準者;2）患者依從性差或拒絕繼續(xù)研究者;3）隨訪資料缺失者。

1.6 治療方法 2組患者均按常規(guī)ACS標準治療，主要給予硝酸酯類擴張冠脈、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）降壓抑制心室重構(gòu)、低分子肝素抗凝、β-受體阻滯劑調(diào)控心室率，他汀類調(diào)脂，根據(jù)手術(shù)具體情況選用替羅非班抗凝，有效控制血壓、血糖水平。對照組：術(shù)前給予口服阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg負荷量，術(shù)后給予口服口服拜阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥有限公司，國藥準字J20171021），100 mg，1次/d和替格瑞洛（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20171077）90 mg，2次/d。觀察組：入院即于對照組基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)膠囊（石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z19980015）0.78 g，3次/d，口服。2組經(jīng)過6個月治療后隨訪并復(fù)查。要求對所有患者進行術(shù)后教育，避免不良誘因，患者每月復(fù)診1次或電話隨訪。

1.7 觀察指標 1）術(shù)前12 h之內(nèi)、術(shù)后12 h之內(nèi)、治療后6個月分別監(jiān)測血常規(guī)、凝血分析、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖及血脂，觀察4大生命體征等。2）PCI術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后6個月TIMI血流分級。3）治療前12 h之內(nèi)、治療后6個月行超聲心動圖檢測左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和血小板聚集率（ADP）。4）術(shù)前、術(shù)后24 h、72 h分別檢測肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白（cTnI）水平。5）觀察2組主要不良心血管事件（MACCE）、出血事件及相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計處理數(shù)據(jù)。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用非參數(shù)檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者TIMI血流分級比較 2組術(shù)前TIMI血流分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），2組術(shù)后10 min TIMI血流分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后6個月通心絡(luò)聯(lián)合替格瑞洛組較對照組更明顯改善10 min TIMI血流分級，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者LVEF、LVEDD、血小板聚集率比較 ? 2組治療前在LVEF、LVEDD、血小板聚集率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后較治療前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組較對照組更明顯改善LVEF，減少LVEDD，降低血小板聚集率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者CK-MB、cTnI水平比較 2組術(shù)前CK-MB、cTnI差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），2組術(shù)后24 h CK-MB、cTnI差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），2組術(shù)后24 h CK-MB、cTnI組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。2組術(shù)后72 h CK-MB、cTnI較術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組較對照組更明顯降低CK-MB、cTnI水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者MACCE及不良反應(yīng)比較 2組MACCE發(fā)生比較，觀察組在再發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、血栓形成及死亡等方面的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。不良反應(yīng)比較，觀察組發(fā)生出血、呼吸困難等與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4～5。

3 討論

急性冠脈綜合征在行PCI后需實行雙聯(lián)抗血小板藥物維持治療，預(yù)防血栓再次形成，抑制炎性反應(yīng)及動脈硬化。國內(nèi)多選用阿司匹林、氯吡格雷雙抗治療，但術(shù)后仍有一些不良心血管事件發(fā)生，對于抗血小板藥物的選用至關(guān)重要。如果行血栓彈力圖或CYP2C19基因檢測存在氯吡格雷抵抗，則需換用替格瑞洛來聯(lián)合治療，可以顯著改善血小板抑制效果。替格瑞洛作為新型的P2Y12受體拮抗藥，無需經(jīng)過肝臟代謝可以立即起效，較于氯吡格雷，具有強效、快速、可逆的作用，顯著減少心血管不良事件的發(fā)生，安全有效[6-7]。替格瑞洛可以通過可逆的結(jié)合P2Y12 ADP受體，可逆的抑制血小板活化和聚集，在停藥后血小板功能也能得到恢復(fù)[8]。替格瑞洛經(jīng)過臨床研究證實明顯改善臨床療效，但其主要存在的不良反應(yīng)包括呼吸困難、出血事件，還有心律失常、肌酐升高、尿酸升高等。研究表明替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低CK-MB、cTnI、hs-CRP、TNF-α、MMP-9、IL-6水平以及LVEDD、血小板聚集率、不良心血管事件，明顯提高LVEF，更有助于ST段回落[9-11]。所以替格瑞洛的綜合療效顯著，被國內(nèi)外推崇作為一線臨床用藥。

通心絡(luò)是由吳以嶺院士立足于中醫(yī)脈絡(luò)學(xué)說理論而創(chuàng)立研制的一種活血通絡(luò)的中成藥，該藥物成分包括多種蟲類藥物，具有益氣活血、化瘀通絡(luò)的作用，可以用于治療多種心腦血管疾病。藥理研究表明有較強的抗氧化、抗炎、抗血小板聚集、抗凝、促進NO生成、改善內(nèi)皮功能、調(diào)脂、擴血管、改善痙攣，調(diào)節(jié)再灌注損傷，改善心肌缺血，抑制心室重構(gòu)等多種作用功效[12]，可以用于治療心力衰竭、高血壓、高血糖、高脂血癥、病態(tài)竇房結(jié)綜合征以及動脈硬化等多種疾病[13-14]。通心絡(luò)聯(lián)合抗血小板藥物更加顯著改善血小板功能，降低血小板聚集率，改善氯吡格雷抵抗現(xiàn)象以及阿司匹林抵抗現(xiàn)象，減少不良心血管事件發(fā)生[15-16]。通心絡(luò)對ACS行介入治療后可以明顯降低血小板活化指標，預(yù)防血栓形成，改善冠張動脈內(nèi)皮功能[17]。通心絡(luò)聯(lián)合替格瑞洛更有助于改善術(shù)后TIMI血流，提高LVEF，降低LVEDD，減少不良心腦事件[18]。本研究通心絡(luò)聯(lián)合替格瑞洛可能通過改善血小板功能，增強抗凝作用，抑制血小板聚集，防治血栓形成，同時對于PCI造成的炎性反應(yīng)、斑塊剝脫、內(nèi)皮功能損害起到保護作用，還可以改善慢血流，微循環(huán)障礙，血管痙攣等現(xiàn)象，有效改善心肌缺血，防止不良事件發(fā)生，所以從多途徑、多靶點有效改善ACS術(shù)后的恢復(fù)。

綜上所述，通心絡(luò)聯(lián)合替格瑞洛共同起到抗血小板聚集作用，降低血小板功能，改善冠脈血流，改善心肌缺血，從而可以顯著提高射血分數(shù)，明顯減少心室容積，有助于心肌損傷標志物恢復(fù)，減少不良心血管事件。

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（2019-03-15收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）