馬恒誠 殷雪萌

老年人多數(shù)后牙缺失行可摘局部義齒修復(fù)(removable partial denture，RPD)時因后牙無充分接觸咬合關(guān)系或頜位記錄不穩(wěn)定，這類患者需借助牙合托制取頜位記錄。牙合托常由基托和蠟堤組成，臨床上常用暫基托和蠟堤完成頜位記錄，暫基托的制作材料有常用蠟、自凝樹脂、光固化樹脂等[1]。本文利用鑄造基托做暫基托和蠟牙合堤結(jié)合排牙法在復(fù)雜牙列缺損RPD 中取得了良好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.材料和方法

1.1 一般臨床資料 選擇2017 年7 月至2019年12 月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院口腔科就診老年牙列缺損患者24 例，男性11 例，女性13例，年齡63～87 歲，平均年齡73 歲，年齡中位數(shù)72 歲，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)牙列缺損符合吳國鋒[2]口腔修復(fù)臨床分類法中的第一類第二亞類-間錯牙列缺損，即口內(nèi)上下頜均有余留牙，相互間無正常咬合關(guān)系致垂直距離和水平頜位關(guān)系不穩(wěn)定；(2)年齡≥60 歲(3)余留牙松動度＜II 度，牙槽骨吸收＜1/2；(4)口腔衛(wèi)生良好；(5)無顳下頜關(guān)節(jié)異常癥狀及體征；(6)設(shè)計(jì)鑄造支架式RPD。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 聽力下降等影響頜位記錄者。

1.3 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與分組 病例采用就診順序分組方式分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組12 人；對照組采用常規(guī)蠟堤牙合記錄法確定頜位記錄；實(shí)驗(yàn)組采用鑄造基托蠟堤結(jié)合排牙牙合記錄法確定頜位記錄；觀察兩者在確定正中關(guān)系位結(jié)果、頜位記錄時間、義齒初戴咬合調(diào)合時間及咬合自如次數(shù)的結(jié)果。

1.4 材料 齒科藻酸鹽印模材(Zhermack S.P.A.贊爾瑪克有限公司，意大利)，常用紅蠟片(上海醫(yī)療器械股份有限公司，中國)，Vitallium 2000(Dentsply 公司，美國)，三層色合成義齒牙(賀利氏古莎齒科有限公司，中國)，日進(jìn)四層色樹脂牙(日進(jìn)株式會社，日本)，義齒基托樹脂(上海滬鴿醫(yī)療器械有限公司，中國)，游標(biāo)卡尺(上海美耐特實(shí)業(yè)有限公司，中國)。

1.5 方法

1.5.1 修復(fù)前準(zhǔn)備 患者牙體、牙周等病變有效控制后，與患者溝通可摘局部義齒優(yōu)缺點(diǎn)，告知患者研究內(nèi)容及評價指標(biāo)等信息，取得患者配合及知情同意。

1.5.2 常規(guī)牙合記錄法(對照組) 常規(guī)修復(fù)前準(zhǔn)備、制取藻酸鹽印模、口內(nèi)邊緣塑形、獲得準(zhǔn)確的邊緣伸展[3]、灌模；游標(biāo)卡尺測量面下1/3 垂直高度，結(jié)合面部外形及參考舊義齒確定垂直距離、利用蠟堤記錄直接咬合法確定頜位記錄，上牙合架送義齒加工廠完成鑄造支架及排日進(jìn)四層色牙加基托蠟，試戴蠟牙、核對正中關(guān)系及注塑樹脂成型完成義齒。

1.5.3 鑄造基托蠟堤結(jié)合排牙牙合記錄法(實(shí)驗(yàn)組) 與常規(guī)法不同之處在灌模后利用蠟牙合記錄確定上下頜位置關(guān)系及上牙合架；口內(nèi)試鑄造支架后在鑄造基托上鋪蠟堤，在無咬合關(guān)系上頜或下頜后牙區(qū)排三層色樹脂牙，在測定的面下1/3 垂直距離下直接咬合法確定頜位記錄，重新上牙合架送加工廠完成排牙，試戴蠟牙、核對頜位記錄及注塑樹脂成型完成義齒。

1.6 典型病例 患者，女性，73 歲。主訴：上、下牙列缺損6 年；現(xiàn)病史：上、下牙列缺損6年，曾有義齒修復(fù)史，因不能咀嚼食物就診。PE：14、16、17、22-27、31、34-37,41-45、47 缺失，牙槽粘膜色正常，余留牙I 度松動；全口牙無咬合關(guān)系。診斷：間錯牙列缺損。診療計(jì)劃：對照組及實(shí)驗(yàn)組法各完成一副鑄造支架可摘義齒。頜位記錄(圖1)、試戴蠟牙，再次驗(yàn)證正中關(guān)系位(圖2)；完成義齒后試戴、調(diào)牙合(圖3)。

圖1 頜位記錄

圖2 試戴蠟牙

圖3 義齒完成

1.7 觀察指標(biāo) (1)正中關(guān)系位準(zhǔn)確率：面部表情自然，面下1/3 垂直距離正常，上下頜后牙有廣泛均勻咬合，蠟牙咬合、覆牙合覆蓋，牙合架上與口內(nèi)完全一致為準(zhǔn)確；(2)制取頜位記錄時間：計(jì)算從蠟堤完成后開始頜位記錄至頜位記錄結(jié)束；(3)初戴調(diào)磨時間：計(jì)算調(diào)磨義齒或余留牙牙合面時間，不包括調(diào)磨基托邊緣等部位時間；(4)修復(fù)后咬合自如調(diào)合次數(shù)：計(jì)算因咬合調(diào)合至自如的復(fù)診次數(shù)。

1.8 統(tǒng)計(jì)分析 采用Excel 表進(jìn)行獨(dú)立兩人雙軌錄入相關(guān)數(shù)據(jù)，確保收集數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，運(yùn)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。對分類變量用頻數(shù)(百分比表示)，正中關(guān)系位準(zhǔn)確率采用χ2檢驗(yàn)；對于確定頜位記錄時間、初戴義齒調(diào)合時間不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Wilcoxon 秩和檢驗(yàn))；對實(shí)驗(yàn)與對照組中咬合自如調(diào)合次數(shù)的有序變量數(shù)據(jù)，用百分?jǐn)?shù)構(gòu)成比表示并采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05,雙尾P 值＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 正中關(guān)系位結(jié)果 2 組正中關(guān)系位準(zhǔn)確率比較，實(shí)驗(yàn)組準(zhǔn)確率100%，對照組準(zhǔn)確率為83.33%，未發(fā)現(xiàn)兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。

表1 正中關(guān)系位結(jié)果(n=12)

2.2 頜位記錄時間 實(shí)驗(yàn)組頜位記錄時間為5.5(4.25-6.75)min；對照組頜位記錄時間為18.5(17.0-20.75)min，實(shí)驗(yàn)組頜位記錄時間低于對照組且兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表2)。

表2 頜位記錄時間、初戴調(diào)合時間比較結(jié)果(n=12)

2.3 初戴調(diào)合時間 實(shí)驗(yàn)組初戴調(diào)合時間為5.0(4.0-6.0)min，對照組初戴調(diào)合時間為10(8.25-13.0)min，實(shí)驗(yàn)組初戴調(diào)合時間低于對照組且兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表2)。

2.4 咬合自如調(diào)合次數(shù) 試驗(yàn)組12 例病例中有1 例調(diào)合1 次、5 例調(diào)合2 次達(dá)到咬合自如；對照組無1 例調(diào)合1 次、2 例2 次達(dá)到咬合自如；試驗(yàn)組調(diào)合2 次之內(nèi)達(dá)到咬合自如病例百分比(50.00%)高于對照組(16.67%)。兩者構(gòu)成分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表3)。

表3 咬合自如調(diào)合次數(shù)比較結(jié)果(n=12)

3.討論

據(jù)調(diào)查，上海社區(qū)老年居民牙列缺損患病率為87.2%，牙列缺損數(shù)量隨著年齡的增加而增多，口腔修復(fù)治療率為61.8%，選擇以傳統(tǒng)治療方式為主，其中RPD 約占50%[4]。價格低，治療周期短，最小侵襲治療、作為過渡義齒、牙科恐懼等因素，RPD 在牙列缺損修復(fù)中占較大比例[5]。老年人因?yàn)檠懒腥睋p數(shù)量多，全身狀況及口腔局部狀況復(fù)雜而修復(fù)較為困難；正確的面下1/3 垂直距離及頜位關(guān)系是老年人RPD 修復(fù)重點(diǎn)步驟，在口腔內(nèi)需反復(fù)校對[6]。間錯牙列缺損患者因上、下頜牙齒無咬合關(guān)系，需在模型上制取暫基托和牙合堤，重新確定垂直距離和正中關(guān)系，利用牙合堤提供的咬合印跡確定正中關(guān)系位；如設(shè)計(jì)金屬支架的RPD，可先保留蠟牙合記錄，在支架完成后上牙合架制作義齒[1]。RPD 使用的鑄造材料有鈷鉻合金、純鈦和Vitallium等，Vitallium[7]是一種彈性好的用于鑄造支架的高鈷鉻鉬合金，具有支架輕薄，小巧、變形小等理化性質(zhì)及降低RPD 患者繼發(fā)齲、牙周病、義齒性口炎等對口腔環(huán)境的影響，故本文選擇其制作金屬支架。

井慶泉等[8]發(fā)明一種截面H 形專用托盤應(yīng)用于缺失牙較多牙列缺損RPD，有牙合關(guān)系準(zhǔn)確率高、咬合記錄時間少等特點(diǎn)；但需有專用托盤、制取咬合記錄時先讓患者做正確的正中咬合，老年患者不一定能在專用托盤同時取上下頜印模時正確咬合、醫(yī)生不能在口內(nèi)反復(fù)驗(yàn)證其咬合準(zhǔn)確性及校對頜位記錄。

鑄造基托結(jié)合排牙法除了有恒基托關(guān)系準(zhǔn)確，省時省力效果；可以在灌模后先制取蠟牙合記錄并上牙合架，在牙合架上完成支架調(diào)磨，解決了金屬支架在制作過程中因缺失咬合關(guān)系參考，在排牙時可能需過多調(diào)磨支架及基托的缺點(diǎn)。除了Vitallium 優(yōu)良理化性質(zhì)外，金屬支托上直接固位體增加了牙合堤固位力、在頜位記錄中保持良好固位力，增加病人舒適感；金屬基托分散牙合力，頜位記錄時牙槽嵴粘膜不易變形；而常用紅蠟片[9]在口內(nèi)就位后可能軟化變形及硬度不夠，咬合時蠟基托可以左右移動1mm，患者無疼痛醫(yī)生不易發(fā)現(xiàn)、且咬合時蠟基托有斷裂可能。在下頜牙合堤前磨牙、磨牙區(qū)加垂直停止蠟裝置減少全口義齒頜位記錄的錯誤率，該裝置主要通過上、下頜蠟堤凹凸不平接觸面指引下頜至正中關(guān)系位，在牙合堤上形成平均接觸的牙合平面[10]。排上頜后牙法[11]可以提高全口義齒正中關(guān)系位的正確率，本文利在上頜或下頜無咬合關(guān)系后牙區(qū)排賀利氏三層色樹脂牙確定正中關(guān)系位取得一致結(jié)果，其原理是：上、下后牙區(qū)樹脂牙在上、下牙合堤咬合時，后牙蠟牙合堤呈近似天然牙牙合面尖窩交錯的接觸關(guān)系，指引下頜至正中關(guān)系位后上下頜被固定于一穩(wěn)定位置；在咬合時下頜后牙區(qū)第二前磨牙、第一磨牙處有力量時顳肌、咬肌、翼內(nèi)肌同時收縮，下頜易回到正中關(guān)系位[12]；患者可以反復(fù)咬合、檢查垂直距離、在發(fā)生輕微咬合偏移也容易發(fā)現(xiàn)。

本文實(shí)驗(yàn)組12 例患者正中關(guān)系位全部正確；對照組2 例不正確，均為輕度咬合關(guān)系偏移，可能與移位量小不易被發(fā)現(xiàn)有關(guān)。因鑄造基托結(jié)合排牙法頜位記錄操作簡便，不需擔(dān)心咬合時基托折裂，實(shí)驗(yàn)組頜位記錄時間小于對照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組初戴調(diào)合時間小于對照組，可能與實(shí)驗(yàn)組頜位記錄更精確有關(guān)。咬合自如調(diào)合次數(shù)實(shí)驗(yàn)組調(diào)合2 次之內(nèi)6 例高于對照組2 例，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系時牙合架上髁導(dǎo)位移與咬合印跡材料種類、存放時間及咬合記錄技術(shù)有關(guān)，頜位記錄48 小時后咬合印跡材料都可能增加髁導(dǎo)的位移[13]，兩組咬合自如調(diào)合次數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異可能與頜位記錄轉(zhuǎn)移時髁導(dǎo)少量位移有關(guān)，臨床上修復(fù)后需調(diào)合義齒。本文所有病例經(jīng)過醫(yī)師1 至4 次調(diào)合都能達(dá)到咬合自如。

4.結(jié)論

鑄造基托結(jié)合排牙法在老年人間錯牙列缺損RPD 中有正中關(guān)系位準(zhǔn)確、簡便、減少臨床椅旁時間等特點(diǎn)，適合于初學(xué)者；仍需在臨床中加大病例數(shù)、進(jìn)一步研究兩組咀嚼效率、修復(fù)后滿意度等相關(guān)指標(biāo)。