（北京法源司法科學(xué)證據(jù)鑒定中心，北京 100062）

自2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市部分醫(yī)院陸續(xù)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例，經(jīng)對(duì)病例病原體全基因組序列分析，我國(guó)專(zhuān)家和學(xué)者于2020年1月9日判定此次疫情病原體為一種新型冠狀病毒，將該病毒所致肺炎命名為新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”），英文名為2019-nCoV[1]。同時(shí)，我國(guó)向世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）通報(bào)疫情信息，將病原學(xué)鑒定取得的初步進(jìn)展分享給WHO。2020年2月11日，WHO宣布將此新冠肺炎命名為“COVID-19”。在總結(jié)既往嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）和中東呼吸綜合征（Middle East respiratory syndrome，MERS）的臨床診治經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步指導(dǎo)全國(guó)科學(xué)規(guī)范做好新冠肺炎病例的診斷和醫(yī)療救治工作，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)迅速組織專(zhuān)家于2020年1月15日—3月3日先后發(fā)布了七版臨床診療方案[2-7]。試行第一版至試行第五版，診療方案名稱(chēng)為《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》。從試行第五版修正版起，診療方案更名為《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，對(duì)疫情的規(guī)范性治療和指導(dǎo)以及臨床行為的法律性評(píng)價(jià)提供了醫(yī)學(xué)依據(jù)。值得注意的是，在該臨床診療方案的制定過(guò)程中，除臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)和中醫(yī)學(xué)發(fā)揮了重要作用之外，法醫(yī)學(xué)也在其中作出了積極的貢獻(xiàn)。本文就疫情期間新冠肺炎臨床診療方案的制定和修訂過(guò)程、特點(diǎn)以及法醫(yī)學(xué)對(duì)其產(chǎn)生的影響進(jìn)行介紹。

1 新冠肺炎診療方案的制定、修改歷程和主要特點(diǎn)

1.1 新冠肺炎診療方案的格式變化

2020年1月15日—1月22日頒布的診療方案試行第一版至試行第三版，除基本概況說(shuō)明外，內(nèi)容共分為九個(gè)部分，具體為：病原學(xué)特點(diǎn)，臨床特點(diǎn)，病例定義，鑒別診斷，病例的發(fā)現(xiàn)和報(bào)告，治療，解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)運(yùn)原則和醫(yī)院感染控制。與我國(guó)原衛(wèi)生部在2003年4月頒布的《傳染性非典型肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[8]相比，此次新冠肺炎診療方案試行第一版無(wú)論是在格式上還是各章節(jié)內(nèi)容上均更為豐富。

隨著對(duì)疫情流行病特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)的進(jìn)一步了解，第四版之后修訂的診療方案在格式上進(jìn)行了明顯調(diào)整，具體為：病原學(xué)特點(diǎn)，流行病學(xué)特點(diǎn)，臨床特點(diǎn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床分型，鑒別診斷，病例發(fā)現(xiàn)與報(bào)告，治療，接觸隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)運(yùn)原則和醫(yī)院感染控制。即增加了流行病學(xué)特點(diǎn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床分型，取消了病例定義。并且從第四版開(kāi)始說(shuō)明本次疾病納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類(lèi)傳染病，并采取甲類(lèi)傳染病的預(yù)防、控制措施。該診療指南的格式與2003年新修訂版《傳染性非典型肺炎（SARS）診療方案》[9]大致相同，主要區(qū)別在于缺乏病理改變內(nèi)容。而最新的第七版診療方案增加了病理改變內(nèi)容，增補(bǔ)和調(diào)整了臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法和出院標(biāo)準(zhǔn)等，并納入無(wú)癥狀感染者可能具有傳染性、康復(fù)者恢復(fù)期血漿治療等新內(nèi)容，目前已被多個(gè)國(guó)家借鑒采納[10]。

1.2 關(guān)于病原學(xué)特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)和修改

冠狀病毒（coronavirus）是常見(jiàn)而又古老的病毒大家系，也是人類(lèi)最常見(jiàn)呼吸道疾病——流感的致病病毒之一。冠狀病毒過(guò)去一直被認(rèn)為是對(duì)人類(lèi)相對(duì)無(wú)害的一類(lèi)病毒。但2003年在我國(guó)和一些國(guó)家地區(qū)出現(xiàn)的SARS（在我國(guó)又被稱(chēng)為“傳染性非典型肺炎”，簡(jiǎn)稱(chēng)“非典”）以及2012年在阿拉伯半島出現(xiàn)的MERS，都系冠狀病毒（β屬）所引起的重大疫情。而且臨床研究[11]結(jié)果顯示，SARS冠狀病毒（SARS-CoV）和MERS冠狀病毒（MERS-CoV）在種屬進(jìn)化上均與蝙蝠冠狀病毒關(guān)系密切，人感染后病死率較高，具有人與人之間的傳播能力。

根據(jù)武漢市衛(wèi)生健康委員會(huì)的通報(bào)[12]，出現(xiàn)疫情之后截至2020年1月3日，武漢地區(qū)共發(fā)現(xiàn)符合不明原因的病毒性肺炎診斷患者44例，其中重癥11例，其余患者生命體征總體穩(wěn)定。因此，在突如其來(lái)的疫情暴發(fā)初期，對(duì)新冠肺炎臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)的相關(guān)特性了解非常有限，主要基于華南海鮮市場(chǎng)暴露史中出現(xiàn)的原因不明性肺炎的診治經(jīng)驗(yàn)和病毒分析結(jié)果查明為新型冠狀病毒（β屬），故在第一版和第二版診療方案中，說(shuō)明對(duì)新型冠狀病毒理化特性的認(rèn)識(shí)多來(lái)自對(duì)SARS-CoV和MERS-CoV的研究結(jié)果，并根據(jù)以往對(duì)冠狀病毒研究的結(jié)果，認(rèn)為其對(duì)熱敏感，56℃ 30min、乙醚、75%乙醇溶液、含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，但在第二版中指出氯己定不能有效滅活該病毒。這一方面提醒公眾在公共衛(wèi)生消毒方面準(zhǔn)確選擇消毒劑，另一方面表明醫(yī)學(xué)專(zhuān)家對(duì)新型冠狀病毒與SARS病毒的物理特性差異有了初步認(rèn)識(shí)。

第四版診療方案首次說(shuō)明新型冠狀病毒基因特征與SARS-CoV和MERS-CoV有明顯區(qū)別，與蝙蝠SARS樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達(dá)85%以上。第七版也一直保留該病毒特點(diǎn)的描述?！吨袊?guó)-世界衛(wèi)生組織新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）聯(lián)合考察報(bào)告》[13]（2020年2月16日—24日）中更詳細(xì)地指出，新型冠狀病毒（nCoV-19）與蝙蝠攜帶的SARS樣冠狀病毒RaTG13株全基因組親緣關(guān)系最近，同源性為96%。此外，從2019年12月底至2020年2月中旬，在不同地點(diǎn)采集的患者標(biāo)本中分離出的新型冠狀病毒，全基因組測(cè)序分析結(jié)果顯示同源性達(dá)99.9%，表明無(wú)明顯基因突變。該病毒學(xué)特點(diǎn)的研究結(jié)果進(jìn)一步幫助我們了解了此次疫情病毒的流行病學(xué)特點(diǎn)。

1.3 臨床表現(xiàn)

病情初發(fā)癥狀：第一版至第七版診療方案對(duì)病情的初發(fā)癥狀認(rèn)識(shí)基本一致，描述為發(fā)熱、乏力，呼吸道癥狀以干咳為主；第四版起增加“少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀”，第五版起增加“患者可出現(xiàn)咽痛、肌痛等癥狀”。

疾病潛伏期認(rèn)識(shí)：最初三版診療方案對(duì)疾病潛伏期認(rèn)識(shí)尚不清晰，從臨床上觀察到患者約在1周后出現(xiàn)癥狀；第四版起增加“基于目前的流行病學(xué)調(diào)查，潛伏期一般為3～7 d，最長(zhǎng)不超過(guò)14 d”的內(nèi)容，第五版至第七版均修改為“潛伏期1～14d，多為3～7d”。

臨床過(guò)程描述：第一版和第二版診療方案描述“部分患者起病癥狀輕微，可無(wú)發(fā)熱。多數(shù)患者預(yù)后良好，多在一周后恢復(fù)。但少數(shù)患者病情危重，甚至死亡”。第三版起特別提醒重癥、危重癥患者病程中可為中低熱，甚至無(wú)明顯發(fā)熱。同時(shí)第三版至第七版均指出，約半數(shù)患者在1周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、膿毒血癥、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙。第四版開(kāi)始強(qiáng)調(diào)“死亡病例多見(jiàn)于老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者”，第五版至第七版更改為“老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后差”。

實(shí)驗(yàn)室檢查：第一版至第七版診療方案均說(shuō)明“發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少；部分患者出現(xiàn)肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高，多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白和血沉升高，降鈣素原正常，嚴(yán)重者D-二聚體升高”。第五版起指出“部分危重患者可見(jiàn)肌鈣蛋白增高”，表明臨床已經(jīng)注意到伴發(fā)的心肌損害。

病原體檢測(cè)：第一版診療方案強(qiáng)調(diào)對(duì)痰液、咽拭子等呼吸道標(biāo)本行病毒全基因組測(cè)序，第二版增加采用實(shí)時(shí)熒光逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（reverse transcriptionpolymerase chain reaction，RT-PCR）技術(shù)檢測(cè)病毒核酸，第七版新增血清學(xué)病毒特異性抗體檢測(cè)方法。在樣本的提取上，第四版新增“咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等標(biāo)本”的多途徑樣本病毒核酸陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果；第五版增加“糞便標(biāo)本”；第六版起強(qiáng)調(diào)“為提高核酸檢測(cè)陽(yáng)性率，建議盡可能留取痰液，實(shí)施氣管插管患者采集下呼吸道分泌物，標(biāo)本采集后盡快送檢”，同時(shí)新增“檢測(cè)下呼吸道標(biāo)本（痰或氣道抽取物）更加準(zhǔn)確”。

影像學(xué)：胸部影像學(xué)描述從第一版到第七版的內(nèi)容沒(méi)有明顯改變，主要為早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見(jiàn)。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

第一版診療方案將病例定義分為“觀察病例”和“確診病例”（含危重癥病例）。觀察病例將發(fā)病前兩周內(nèi)有武漢市旅游史或武漢市相關(guān)市場(chǎng)（華南海鮮市場(chǎng)）直接或間接接觸史作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，并具有相應(yīng)臨床表現(xiàn)和經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3d病情無(wú)明顯改善或進(jìn)行性加重。確診病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在觀察病例的基礎(chǔ)上，痰液、咽拭子等呼吸道標(biāo)本經(jīng)病毒全基因組測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

隨著疫情的發(fā)展和患者數(shù)量的增加，第二版診療方案中強(qiáng)調(diào)“發(fā)病前兩周內(nèi)有武漢市旅行史”，刪除與武漢市相關(guān)市場(chǎng)接觸史的內(nèi)容。此外，第二版開(kāi)始將“觀察病例”改為“疑似病例”，患者“發(fā)病前兩周內(nèi)有武漢市旅行史或14天內(nèi)曾接觸來(lái)自武漢發(fā)熱伴呼吸道癥狀患者”，加之“具有上述肺炎影像學(xué)特征”即可判斷為疑似病例；刪除“三天抗菌治療無(wú)效”的要求，增強(qiáng)了對(duì)病例早期發(fā)現(xiàn)和診療的敏感性。確診標(biāo)準(zhǔn)中，增加采用“實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性”的技術(shù)手段。

為了盡可能早收早治，最大可能阻斷病毒的傳播擴(kuò)散，第五版診療方案采用了湖北省和湖北省以外其他省份兩種判斷標(biāo)準(zhǔn)。湖北省以外其他省份仍然分為“疑似病例”和“確診病例”兩類(lèi)，在湖北省設(shè)立“疑似病例”“臨床診斷病例”和“確診病例”三類(lèi)，其中具有新冠肺炎影像學(xué)表現(xiàn)即可診斷為“臨床診斷病例”，并等同于“確診病例”進(jìn)行治療。此外，第五版起對(duì)“疑似病例”的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步放寬，只要具備“發(fā)熱或呼吸道癥狀”和“發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停蛄馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少”，便可納入疑似病例。對(duì)湖北省病例診斷標(biāo)準(zhǔn)的分類(lèi)增加了患者的收治范圍。

隨著武漢核酸檢測(cè)能力的大幅提升，以及武漢新增確診病例在2月13日之后連續(xù)5d保持下降趨勢(shì)，第六版診療方案取消了湖北省和湖北省以外其他省份的區(qū)別，統(tǒng)一分為“疑似病例”和“確診病例”兩類(lèi)。

1.5 臨床分型

第一版至第三版診療方案對(duì)病情的臨床分型為：疑似病例、確診病例、重癥病例和危重癥病例。第四版專(zhuān)門(mén)增加了“臨床分型”內(nèi)容，將病情分為普通型、重型和危重型3種。第五版的臨床分型中增加了輕型，并將無(wú)肺炎影像學(xué)所見(jiàn)病例列入輕型。第七版首次明確重型、危重型臨床預(yù)警指標(biāo)，并區(qū)分為成人和兒童，其中成人包括外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性下降等4項(xiàng)預(yù)警指標(biāo)，兒童包括呼吸頻率增快、嗜睡等指標(biāo)。

1.6 治療措施

第一版診療方案中對(duì)于治療提出3個(gè)方面的建議：（1）隔離治療；（2）一般治療；（3）危重癥治療。提出觀察病例應(yīng)立即進(jìn)行隔離治療，確診病例應(yīng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的醫(yī)院進(jìn)行隔離治療，危重癥要收入ICU治療。

針對(duì)病毒治療：第一版至第七版診療方案推薦試用α-干擾素霧化吸入、洛匹那韋或利托那韋；第五版推薦可試用利巴韋林藥物，并首次提出注意洛匹那韋和利托那韋的相關(guān)不良反應(yīng)；第五版修正版中對(duì)利巴韋林的用量進(jìn)行了調(diào)整；第六版開(kāi)始推薦試用磷酸氯喹藥物、阿比多爾藥物，同時(shí)提出不建議同時(shí)應(yīng)用3種及以上抗病毒藥物；第七版增加指出具有心臟疾病的患者禁用氯喹藥物，對(duì)孕婦用藥應(yīng)注意妊娠周數(shù)、對(duì)胎兒的影響以及是否終止妊娠用藥和相關(guān)告知等內(nèi)容。

第一版至第七版診療方案均強(qiáng)調(diào)避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。有關(guān)糖皮質(zhì)激素的使用，強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者呼吸困難程度、肺部影像學(xué)進(jìn)展情況，酌情短時(shí)間使用較小劑量甲潑尼龍（3～5d，1～2mg/kg·d-1）。

危重癥病例的治療始終是臨床搶救難點(diǎn)，第一版至第五版診療方案強(qiáng)調(diào)呼吸支持時(shí)無(wú)創(chuàng)通氣2 h病情無(wú)改善，應(yīng)及時(shí)過(guò)渡到有創(chuàng)機(jī)械通氣。有創(chuàng)機(jī)械通氣采用小潮氣量“肺保護(hù)性通氣策略”，必要時(shí)予以肺復(fù)張手法、俯臥位通氣和體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECOM，又稱(chēng)“人工肺”）等治療方法。第五版對(duì)嚴(yán)重ARDS患者的治療策略進(jìn)行了細(xì)化說(shuō)明，對(duì)具有高炎癥反應(yīng)的危重患者，提出“有條件的可考慮使用體外血液凈化技術(shù)”。第六版開(kāi)始推薦康復(fù)者血漿治療，建議適用于病情進(jìn)展較快、重型和危重型患者。

隨著病理學(xué)資料的完善，第七版診療方案對(duì)于重癥和危重癥患者的治療建議更為系統(tǒng)和完善，尤其在有創(chuàng)機(jī)械通氣的治療措施上結(jié)合病理所見(jiàn)提出了更為細(xì)化的治療意見(jiàn)。

2 法醫(yī)學(xué)對(duì)診療方案制定和修改的貢獻(xiàn)

2.1 SARS疫情的法醫(yī)病理學(xué)研究對(duì)診療方案制定產(chǎn)生的基礎(chǔ)性影響

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，突發(fā)重大傳染病流行已經(jīng)被視為國(guó)家重大健康安全威脅之一。無(wú)論是SARS還是新冠肺炎，突如其來(lái)的疫情不但給社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)以及民眾生活等帶來(lái)極大的困難，也給醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)提出了極大的挑戰(zhàn)，同樣也給法醫(yī)學(xué)提出了新的使命。

2003年抗擊SARS疫情期間，南方醫(yī)科大學(xué)的法醫(yī)學(xué)專(zhuān)家和病理學(xué)專(zhuān)家對(duì)部分死亡病例進(jìn)行了尸體解剖和病理學(xué)研究[14-15]，觀察到SARS主要為肺組織嚴(yán)重?fù)p傷，表現(xiàn)為肺組織內(nèi)充滿大量脫落、滲出的細(xì)胞成分及蛋白樣滲出物，肺泡腔內(nèi)廣泛性透明膜形成等導(dǎo)致肺實(shí)變，有效呼吸面積短期內(nèi)急劇減少，臨床出現(xiàn)呼吸窘迫，患者最終因呼吸功能衰竭死亡。因此，新冠肺炎診療方案中特別說(shuō)明對(duì)新型冠狀病毒理化特性的認(rèn)識(shí)主要源于臨床醫(yī)學(xué)對(duì)SARS-CoV和MERS-CoV的研究成果[2-7]。在新冠肺炎診療方案中，治療SARS的臨床經(jīng)驗(yàn)和病理所見(jiàn)得到了重要的借鑒，如各版診療方案的“臨床治療”內(nèi)容中，均特別指出：（1）應(yīng)避免盲目或不恰當(dāng)?shù)厥褂每股?，尤其是?lián)合使用廣譜抗生素；（2）對(duì)于肺部病變，應(yīng)根據(jù)呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況酌情短時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素；（3）可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡；（4）加強(qiáng)呼吸道疾病管理和中藥運(yùn)用。

2.2 法醫(yī)學(xué)建言對(duì)本次疫情診療方案的修訂產(chǎn)生的積極影響

抗擊新冠肺炎疫情期間，我國(guó)法醫(yī)學(xué)者采用各種方式和途徑積極參與疫情診治工作。法醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、中國(guó)工程院院士、九三學(xué)社中央副主席叢斌教授分別于2020年1月25日、2月1日和2月3日提交3份建言[16]，提議盡快建立研究新型冠狀病毒感染的動(dòng)物模型，從免疫調(diào)節(jié)入手加強(qiáng)肺炎的針對(duì)性治療和腸道微循環(huán)的保護(hù)，對(duì)住院患者采取有效的心理安慰治療等。診療方案第四版（2020年1月27日頒布）首次提出“可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡”，同時(shí)增加“患者常存在焦慮恐懼情緒，應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)”內(nèi)容，表明診療方案在第四版之前已經(jīng)高度重視各學(xué)科領(lǐng)域?qū)＜遥òǚㄡt(yī)學(xué)專(zhuān)家）的醫(yī)學(xué)建議和臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。2020年2月7日，叢斌院士在已經(jīng)提出的《關(guān)于建立防止新型肺炎流行管控模型的建議》《關(guān)于抑制新型冠狀病毒感染的肺部炎癥的建議》等基礎(chǔ)上，與中國(guó)工程院院士楊寶峰聯(lián)合提出《關(guān)于新型冠狀病毒肺炎診療方案的建議》。他們?cè)诮ㄗh中結(jié)合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》對(duì)一般、重型、危重型病例的治療方案，建議將洛匹那韋利托那韋、山莨菪堿、維生素C聯(lián)合治療納入診療方案，并建議將此用藥與瑞德西韋、阿比朵爾和達(dá)蘆那韋分別做對(duì)照實(shí)驗(yàn)，以對(duì)比不同藥物的療效。2020年2月8日，為減少新型冠狀病毒核酸檢測(cè)試劑盒的假陰性率，叢斌院士與美國(guó)堪薩斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科、病理科教授童亞峰聯(lián)合提交了《關(guān)于調(diào)整新冠病毒核酸檢測(cè)敏感性的技術(shù)路線的建議》，呼吁咽拭子操作要統(tǒng)一規(guī)范，以保證取樣及RNA樣本的穩(wěn)定性；基于核酸檢測(cè)的三個(gè)重要步驟加強(qiáng)質(zhì)量控制管理，并提出確定臨床達(dá)標(biāo)試劑盒敏感性的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)建議[17]。2020年3月2日頒布的《上海市2019冠狀病毒病綜合救治專(zhuān)家共識(shí)》[18]中，首次明確推薦使用大劑量維生素C以改善氧合指數(shù)，并且大劑量聯(lián)合普通肝素防治“細(xì)胞因子風(fēng)暴”。劉良教授在對(duì)新冠肺炎逝者實(shí)施尸體解剖和病理學(xué)觀察之后，在主流媒體上也積極呼吁對(duì)中醫(yī)治療的重視和進(jìn)一步嘗試。

我國(guó)法醫(yī)學(xué)專(zhuān)家在各自相應(yīng)影響力層面上所提出的臨床治療建議和觀點(diǎn)，基本上均在我國(guó)臨床診療方案中得到了運(yùn)用和體現(xiàn)，進(jìn)一步表明法醫(yī)學(xué)專(zhuān)家意見(jiàn)不但對(duì)臨床醫(yī)學(xué)活動(dòng)發(fā)揮了醫(yī)學(xué)法律方面的應(yīng)有作用，而且還需逐步發(fā)揮出其對(duì)完善醫(yī)學(xué)診療行為的醫(yī)學(xué)建言作用。

2.3 法醫(yī)病理學(xué)解剖對(duì)認(rèn)識(shí)新冠肺炎本質(zhì)做出的重要貢獻(xiàn)

在新冠肺炎疫情的進(jìn)展和臨床診治過(guò)程中，臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家發(fā)現(xiàn)新冠肺炎疫情與SARS疫情具有相當(dāng)?shù)牟町愋?，探究新型冠狀病毒感染致病、致死的病理學(xué)機(jī)制，幫助發(fā)現(xiàn)患者全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、ARDS、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）以及重癥患者的炎癥因子風(fēng)暴的疾病機(jī)制和病理學(xué)基礎(chǔ)，凸顯了盡早行法醫(yī)學(xué)尸體解剖的意義和緊迫性[19-23]。

對(duì)此，我國(guó)法醫(yī)學(xué)專(zhuān)家高度重視新冠肺炎死亡病例尸體解剖的重要性，通過(guò)各種途徑呼吁和強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)、全面的病理學(xué)解剖檢查對(duì)完整揭示病情特點(diǎn)、疾病機(jī)制和臨床診療方案進(jìn)一步修訂的不可替代性作用。法醫(yī)病理學(xué)專(zhuān)家、同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)劉良教授于2020年1月22日開(kāi)始就新冠肺炎逝者行病理解剖事宜進(jìn)行公開(kāi)呼吁，特別是新型冠狀病毒感染患者死亡病例超過(guò)千例之后，劉良教授更感到時(shí)間的緊迫，除通過(guò)自媒體、新聞媒體等發(fā)出進(jìn)一步呼吁之外，還代表團(tuán)隊(duì)向湖北省政府提交緊急報(bào)告，向社會(huì)各界表示了法醫(yī)學(xué)專(zhuān)家抗擊疫情不懼風(fēng)險(xiǎn)、勇于擔(dān)當(dāng)?shù)臎Q心，也向國(guó)人展示了法醫(yī)學(xué)在重大公共衛(wèi)生事件中具有難以替代的作用。與此同時(shí)，2020年2月3日叢斌院士向中國(guó)工程院提交了《關(guān)于對(duì)新冠病毒感染致死病人尸體解剖檢驗(yàn)的建議》，得到了中央有關(guān)決策部門(mén)的高度重視。之后，其又應(yīng)有關(guān)部門(mén)的要求提交了《新冠肺炎死亡患者尸體病理解剖工作方案》[24]。

經(jīng)我國(guó)法醫(yī)學(xué)專(zhuān)家的共同努力，在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、金銀潭醫(yī)院等部門(mén)的大力支持、協(xié)助下，2020年2月16日劉良教授團(tuán)隊(duì)解剖了2例死亡病例，至2020年2月24日共進(jìn)行了10例遺體病例解剖。該解剖工作于2020年2月28日在《法醫(yī)學(xué)雜志》預(yù)發(fā)表研究論文《新型冠狀病毒肺炎死亡尸體系統(tǒng)解剖大體觀察報(bào)告》[25]，其病理學(xué)解剖資料供臨床病理學(xué)專(zhuān)家共享及開(kāi)展更深入的研究。通過(guò)法醫(yī)病理學(xué)和臨床病理學(xué)共同研究[26-27]發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎死亡病例最主要的病理改變是以引起深部氣道和肺泡損傷為特征的炎癥反應(yīng)，包括彌漫性肺泡毀損，廣泛性肺泡腔內(nèi)漿液性、纖維素性和多量巨噬細(xì)胞滲出，肺泡肉質(zhì)變，Ⅰ型肺泡上皮損傷，Ⅱ型肺泡上皮增生，肺泡腔內(nèi)透明膜形成，肺泡間隔纖維組織增生以及纖維組織增生所致的肺實(shí)變等。另一重要的病理改變是小氣道內(nèi)常有的黏液性分泌物潴留，甚至有黏液栓形成。并從病理學(xué)上發(fā)現(xiàn)，肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞聚集、活化以及小氣道內(nèi)黏液性分泌物潴留是新冠肺炎與SARS及MERS相比的特別之處。

法醫(yī)學(xué)和臨床病理學(xué)專(zhuān)家的共同研究和觀察對(duì)第七版診療方案帶來(lái)重要影響，該版新增“病理所見(jiàn)”章節(jié)，特別說(shuō)明根據(jù)目前有限的尸體和穿刺組織病理學(xué)觀察結(jié)果，總結(jié)了新型冠狀病毒造成的病理變化。這其中有限的尸體檢驗(yàn)數(shù)量為5例，其中第1例至第3例為劉良教授團(tuán)隊(duì)所實(shí)施的遺體解剖病例。劉良教授團(tuán)隊(duì)在新型冠狀病毒患者死亡病例的病理學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)，肺部輕度病變患者肺內(nèi)細(xì)小支氣管黏膜上皮脫落，腔內(nèi)可見(jiàn)大量黏液及黏液栓形成，并伴有不用程度漿液及纖維蛋白滲出，重癥患者可隨著病情進(jìn)展導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化、肺泡腔實(shí)變等，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、憋氣，甚至呼吸功能衰竭死亡。此外，脾組織顯示免疫系統(tǒng)損傷[25]。

借鑒新冠肺炎患者呼吸道和肺組織的病理所見(jiàn)，第七版診療方案結(jié)合臨床研究提示氫氧混合氣體霧化吸入能夠改善氣道阻力，增加氧氣彌散度和氧流量，運(yùn)用氫分子還原惡性自由基起到抗感染、抗毒副反應(yīng)的作用，首次建議有條件的醫(yī)院可以采用氫氧混合氣體進(jìn)行治療；在有創(chuàng)機(jī)械通氣治療方面，進(jìn)一步提出在保證氣道平臺(tái)壓≤3.43kPa（35cmH2O）時(shí)，可適當(dāng)采用高呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP），保持氣道溫化濕化，避免長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜，早期喚醒患者并進(jìn)行肺康復(fù)治療；強(qiáng)調(diào)根據(jù)氣道分泌物情況，選擇密閉式吸痰，必要時(shí)行支氣管鏡檢查采取相應(yīng)治療。這些新增治療建議和措施，對(duì)防范細(xì)小支氣管內(nèi)痰栓形成等方面發(fā)揮了新的作用。

在抗病毒治療上，結(jié)合病理所見(jiàn)免疫組織受損以及肺泡內(nèi)大量巨噬細(xì)胞可能在一系列嚴(yán)重的“炎癥因子風(fēng)暴”中扮演了重要的角色，且在重癥和晚期ARDS進(jìn)程中，經(jīng)典激活性的巨噬細(xì)胞和替代激活性巨噬細(xì)胞之間的轉(zhuǎn)化，可能是引起肺部炎癥損傷和纖維化的重要原因，第七版診療方案結(jié)合臨床運(yùn)用托珠單抗（Tocilizumab）對(duì)巨細(xì)胞活化的抑制藥理作用，建議新增托珠單抗用于免疫治療。此外，第六版之前的診療方案中說(shuō)明血液凈化治療可運(yùn)用于有高炎癥反應(yīng)的重危患者，第七版進(jìn)一步指出可用于重癥、危重型患者細(xì)胞因子風(fēng)暴早中期的救治。

可以說(shuō)，對(duì)新冠肺炎患者的遺體解剖，在全面客觀認(rèn)識(shí)疾病的靶器官、疾病機(jī)制和病理變化，指導(dǎo)臨床診療方案不斷修改、完善，進(jìn)一步提高臨床救治率方面發(fā)揮了重要的、不可替代性的作用。

此次新型冠狀病毒疫情使人們認(rèn)識(shí)到，新發(fā)重大傳染病已經(jīng)成為影響國(guó)際公共安全的重大因素，快速、全面了解疫情的疾病特點(diǎn)和病理變化，制定完善的臨床診療指南和提高診治成功率，已成為抗擊疫情重要的措施，我國(guó)臨床病理學(xué)、法醫(yī)病理學(xué)和流行病學(xué)為此肩負(fù)重要使命。在此次新型冠狀病毒疫情的抗擊戰(zhàn)中，我國(guó)法醫(yī)學(xué)專(zhuān)家在各層面上的呼吁，不但使社會(huì)各界對(duì)尸體解剖的重要性、緊迫性有了更深一步的理解、了解和支持，也對(duì)法醫(yī)學(xué)在社會(huì)醫(yī)學(xué)、災(zāi)害醫(yī)學(xué)的作用有了新認(rèn)識(shí)。早在民國(guó)時(shí)期，我國(guó)近代法醫(yī)學(xué)奠基人林幾教授就多次撰文闡述[28]：法醫(yī)學(xué)為國(guó)家應(yīng)用醫(yī)學(xué)之一，凡立法、司法、行政三方面無(wú)不需要法醫(yī)，其中尤以社會(huì)民眾病狀的調(diào)查、以及病因的研究，以共謀救濟(jì)政策，且供立法與行政之參考為首要，故社會(huì)醫(yī)學(xué)、社會(huì)病理學(xué)、保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)、災(zāi)害醫(yī)學(xué)、裁判醫(yī)學(xué)、裁判化學(xué)及精神病裁判學(xué)均在內(nèi)發(fā)揮出不可替代的作用。相信人們會(huì)逐漸知道法醫(yī)學(xué)并非單純研究死亡、損傷或殘疾的專(zhuān)門(mén)性學(xué)科，而是運(yùn)用醫(yī)學(xué)各專(zhuān)業(yè)學(xué)科理論、實(shí)踐以及經(jīng)驗(yàn)，對(duì)人類(lèi)個(gè)體從出生至死亡的整個(gè)生命過(guò)程中，因損傷、疾病、個(gè)體體質(zhì)、環(huán)境影響、臨床診療行為以及診療配合等因素作用所致最終損害后果的影響程度和因果關(guān)系，進(jìn)行完整性、綜合性評(píng)價(jià)的專(zhuān)門(mén)性學(xué)科，是尊重生命的學(xué)科。