（山東浩正司法鑒定中心，山東 棗莊 277100）

1 案 例

1.1 簡要案情

某女，28歲，某年2月24日因“咳嗽、咳痰、胸悶2個(gè)月余”入住某市肺科醫(yī)院治療，被診斷為雙側(cè)結(jié)核性胸膜炎，其2個(gè)月前曾剖宮產(chǎn)一男嬰。3月11日08：00，該女突然出現(xiàn)意識(shí)喪失、煩躁、口吐白沫，檢查見其右側(cè)肢體僵硬，肌張力增強(qiáng)，于當(dāng)日轉(zhuǎn)入某大學(xué)第一附屬醫(yī)院，診斷為急性左側(cè)腦梗死、圍產(chǎn)期心肌病等。7月17日出院時(shí)遺留右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)欠靈活，協(xié)調(diào)障礙?；颊呒凹覍僬J(rèn)為肺科醫(yī)院存在醫(yī)療過錯(cuò)行為并導(dǎo)致目前的不良后果，訴至當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ阂筚r償。

1.2 病史摘要

某年2月24日，患者“因咳嗽、咳痰、胸悶2個(gè)月余”入住某肺科醫(yī)院治療，診斷為“雙側(cè)結(jié)核性胸膜炎，剖宮產(chǎn)術(shù)后”。2月23日（某中醫(yī)院）胸部X線片示：右肺及左肺下葉可見斑片狀、條索狀密度增高影，邊緣模糊，雙側(cè)胸腔可見大量積液，氣管居中，心影大小正常。心臟超聲示心臟增大。予異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福平針?biāo)穆?lián)藥物抗結(jié)核治療。2月25日09：30胸部彩超示：右側(cè)胸腔積液深約96 mm，左側(cè)胸腔積液深約60mm，胸腔穿刺抽出黃色渾濁液體約600mL。2月26日痰培養(yǎng)+藥敏+菌型鑒定未見抗酸桿菌生長。2月27日胸腔積液結(jié)核分枝桿菌涂片陰性；胸腔積液常規(guī)檢查提示，黃色液體，微混，李凡他試驗(yàn)陽性，胸腔積液比重1.018，白細(xì)胞計(jì)數(shù)180×106/L（正常參考值0～500×106/L），以淋巴細(xì)胞為主；胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。2月27日、28日結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果均為陰性。2月28日胸腔積液結(jié)核分枝桿菌脫氧核糖核酸檢測結(jié)果為0 U/mL。3月3日10：00抽出黃色渾濁胸腔積液約900mL。3月5日10：00抽出黃色渾濁胸腔積液約780mL。3次共抽出黃色液體約2 280 mL。3月11日08：00，患者突然出現(xiàn)意識(shí)喪失、煩躁、口吐白沫，11：00患者神志仍未恢復(fù)，煩躁不安、右側(cè)肢體僵硬，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3～4mm），對(duì)光反射遲鈍，頸軟，無抵抗，右下肢肌力增強(qiáng)。于當(dāng)日12：14轉(zhuǎn)入某大學(xué)第一附屬醫(yī)院，出院診斷為“急性左側(cè)腦梗死，結(jié)核性胸膜炎？顱內(nèi)血管狹窄？心功能不全，肝功能不全，低蛋白血癥，胸腔積液待查”。

同年3月11日患者因“言語不能、右側(cè)肢體無力5 h”入住某大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。急診頭顱CT示：未見明顯異常。查體：血壓17.3/12.0kPa（130/90mmHg）；神志清晰，精神差，混合性失語，智能無法檢測；兩側(cè)額紋對(duì)稱，右側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌不能；右側(cè)肢體肌力1級(jí)，余肌力正常，右側(cè)肢體肌張力下降，雙側(cè)腱反射對(duì)稱，右下肢巴賓斯基征陽性，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常，腦膜刺激征陰性。擬診：急性左側(cè)腦梗死。給予脫水、降顱壓、神經(jīng)營養(yǎng)、營養(yǎng)支持等綜合治療。臨床考慮圍產(chǎn)期心肌病并發(fā)腦梗死等診斷，予以心肌營養(yǎng)、強(qiáng)心、利尿等治療，病情相對(duì)穩(wěn)定。3月24日檢查結(jié)果顯示：凝血酶原時(shí)間14.5s（正常參考值9～13s），國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.29（正常參考值0.70～1.27），活化部分凝血酶原時(shí)間35.50 s（正常參考值23～40 s），纖維蛋白原2.13g/L（正常參考值2～4g/L），凝血酶時(shí)間17.60s（正常參考值14～21s），D-二聚體0.30mg/L（正常參考值0～0.55 mg/L）。4月2日頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及額顳頂枕葉高密度影，考慮梗死后出血。經(jīng)過3個(gè)月的綜合康復(fù)治療，患者病情穩(wěn)定后于7月17日出院。出院時(shí)情況：患者右上肢肌張力有所降低，肌力明顯增強(qiáng)，能夠獨(dú)立行走，肢體平衡性和關(guān)節(jié)靈活性明顯改善，但右上肢運(yùn)動(dòng)欠靈活，行走時(shí)右下肢運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)。出院診斷：腦梗死恢復(fù)期，圍產(chǎn)期心肌病，心功能不全，低蛋白血癥，繼發(fā)性癲癇。

1.3 法醫(yī)學(xué)鑒定

體格檢查：發(fā)病后第4年3月23日，步入檢查室，言語欠流利。雙肺呼吸音清，心界不大，心率67次/min，無雜音；右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，右手大、小魚際肌萎縮，右足內(nèi)翻肌張力增高，右上肢肌力2+級(jí)，右下肢肌力4級(jí)。

1.4 鑒定意見

某肺科醫(yī)院對(duì)被鑒定人實(shí)施的醫(yī)療行為存在一定的過錯(cuò)，該過錯(cuò)與患者的損害后果（右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙）之間存在一定的因果關(guān)系，系次要原因，過錯(cuò)參與程度擬為20%～40%。

2 討 論

2.1 關(guān)于圍產(chǎn)期心肌病

圍產(chǎn)期心肌病是指發(fā)生在妊娠最后1個(gè)月到分娩后5個(gè)月內(nèi)，以心肌病變?yōu)榛咎攸c(diǎn)，且不符合其他已知診斷的特發(fā)性心力衰竭[1]，全世界妊娠婦女中圍產(chǎn)期心肌病總體發(fā)病率約1/2000[2]，高齡、多產(chǎn)、多胎及有妊娠中毒史的產(chǎn)婦發(fā)病率較高[3]。圍產(chǎn)期心肌病的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，主要是多種因素作用的結(jié)果，較為明確的病因包括病毒感染、內(nèi)分泌紊亂、遺傳、年齡偏大、肥胖、多胎妊娠、妊娠高血壓、貧血、酗酒等。臨床表現(xiàn)[4]為：（1）心臟擴(kuò)大，以左心室擴(kuò)大為主；（2）心力衰竭，表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的勞力性呼吸困難和體循環(huán)淤血體征；（3）心律失常，各種類型心律失常均有，以室性早搏和心房顫動(dòng)最多見；（4）栓塞，腦、肺、腎動(dòng)脈栓塞最常見。王孝英等[5]報(bào)道圍產(chǎn)期心肌病影像學(xué)表現(xiàn)為心臟增大占90%，肺淤血占98%，伴胸腔積液占50%。賀美麗[6]報(bào)道30例圍產(chǎn)期心肌病患者，并發(fā)胸腔積液、心包積液12例，占40%，進(jìn)而說明圍產(chǎn)期心肌病并發(fā)胸腔積液較為常見。臨床上易將圍產(chǎn)期心肌病誤診為擴(kuò)張型心肌病、心肌炎，合并肺淤血、胸腔積液時(shí)易誤診為肺結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎。臨床診治不及時(shí)可能延緩疾病康復(fù)，少數(shù)可能并發(fā)腦、肺等重要器官梗死，嚴(yán)重威脅患者生命，因此，積極正確的診治十分重要。本例臨床上行3次胸腔穿刺共抽出黃色液體約2280mL，說明胸腔積液量較大，分析其與心力衰竭有關(guān)，心力衰竭時(shí)胸腔積液雙側(cè)更多見。

2.2 關(guān)于診療和說明義務(wù)

2.2.1 注意義務(wù)

首先，醫(yī)務(wù)人員對(duì)該患者疾病發(fā)生的特殊時(shí)期（圍產(chǎn)期）及輔助檢查結(jié)果（心臟超聲示心臟增大）未引起足夠的注意，未對(duì)心力衰竭行進(jìn)一步檢查和會(huì)診。其次，患者在住院期間出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征時(shí)未及時(shí)行顱腦相關(guān)檢查。最后，患者在住院診療過程中結(jié)核診斷依據(jù)不充分的情況下使用抗結(jié)核分枝桿菌藥物等。

2.2.2 肺結(jié)核診斷的排除

肺結(jié)核的診斷是以病原學(xué)（包括細(xì)菌學(xué)、分子生物學(xué)）檢查為主，結(jié)合流行病史、臨床表現(xiàn)、胸部影像、相關(guān)的輔助檢查及鑒別診斷等，綜合分析作出的診斷，但主要是以病原學(xué)、病理學(xué)檢查結(jié)果作為確診依據(jù)[7]。本例細(xì)菌學(xué)檢查示結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性，分子生物學(xué)檢查胸腔積液中結(jié)核分枝桿菌脫氧核糖核酸結(jié)果為0 U/mL，2次結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，故本例患者在肺科醫(yī)院行結(jié)核方面的檢查較為全面，基本可以排除結(jié)核。

2.2.3 圍產(chǎn)期心肌病誤診誤治

患者系青年女性，行剖宮產(chǎn)術(shù)后2個(gè)月余，產(chǎn)后逐漸出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶癥狀。院前檢查發(fā)現(xiàn)有胸腔積液并進(jìn)行性增多，入院后心臟超聲檢查提示心臟增大、心功能下降。對(duì)于在圍產(chǎn)期出現(xiàn)的心臟擴(kuò)大、心力衰竭，首先應(yīng)考慮圍產(chǎn)期心肌病。而該例患者住院病歷中未提及圍產(chǎn)期心肌病，治療方案以抗結(jié)核治療為主，存在誤診誤治。圍產(chǎn)期心肌病患者發(fā)生外周血管栓塞、肺栓塞、心室血栓、腦梗死、冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓等風(fēng)險(xiǎn)增高[8]，若合并心律失常則發(fā)生栓塞性疾病的概率會(huì)更高，綜合評(píng)估該患者需要抗凝治療，降低血栓栓塞的發(fā)生，而某肺科醫(yī)院未采取該項(xiàng)治療措施，致患者后續(xù)出現(xiàn)腦梗死。

2.2.4 腦梗死及其后遺癥診治不足

圍產(chǎn)期心肌病雖然少見，但心力衰竭的臨床表現(xiàn)卻較常見，合并腦梗死國內(nèi)也有報(bào)道[9]。本例患者突然出現(xiàn)意識(shí)障礙、煩躁、口吐白沫、雙側(cè)瞳孔不等大等，醫(yī)方未及時(shí)行顱腦相關(guān)檢查，在一定程度上延誤了診斷及治療。

綜上所述，醫(yī)方將圍產(chǎn)期心肌病誤診為肺結(jié)核，影響了后續(xù)治療。雖然圍產(chǎn)期心肌病在臨床上不屬于常見病，但對(duì)于圍產(chǎn)期出現(xiàn)心臟擴(kuò)大及心力衰竭的患者應(yīng)考慮到該病?；颊甙l(fā)病后醫(yī)方未能采取積極有效的檢查及治療，說明醫(yī)方對(duì)心力衰竭的診斷及治療缺乏必要的注意義務(wù)。另外，患者突然出現(xiàn)意識(shí)障礙、雙側(cè)瞳孔不等大等情況，醫(yī)方未能盡快明確顱內(nèi)病變性質(zhì)，延誤了診斷及治療，故認(rèn)為醫(yī)方的醫(yī)療行為存在一定過錯(cuò)。