萬雷，鄒冬華，汪茂文，王亞輝，黃平，李正東，田志嶺，宋鳳祥，劉寧國，陳憶九

（1.司法鑒定科學研究院 上海市法醫(yī)學重點實驗室 司法部司法鑒定重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務平臺，上海 200063；2.上海市（復旦大學附屬）公共衛(wèi)生臨床中心，上海 201700）

近年來，死后計算機斷層掃描（postmortem computed tomography，PMCT）已逐漸成為法醫(yī)開展虛擬解剖的重要工具。2003年以來，由瑞士Virtopsy（虛擬解剖）小組、維多利亞法醫(yī)學研究所（澳大利亞）將專用CT掃描儀引入解剖室，并開展相關(guān)研究工作[1-2]。目前，世界各地虛擬解剖的研究成果正在大幅度增加，且已經(jīng)形成多個合作團體，如國際法醫(yī)放射學和影像學學會（International Society of Forensic Radiology and Imaging，ISFRI）[3]和死后血管造影技術(shù)工作組（Technical Working Group Postmortem Angiography Methods，TWGPAM）[4]，最近還提出了國際出版文獻和研究的國際命名標準[5]。

盡管PMCT圖像顯示優(yōu)于標準X線攝影檢查，但其仍然難以發(fā)現(xiàn)更微小的病變[6-8]。因此，在臨床實踐中，CT被用作對患者檢查的輔助手段而不是單一的診斷工具。在法醫(yī)學實踐中，由于死后變化可能迅速引起病理征象的模糊化，加上組織水腫和腐敗氣體出現(xiàn)等，使PMCT圖像比臨床CT圖像可能更難以解釋[2]。在臨床上，CT對脈管系統(tǒng)無法完整呈現(xiàn)，通常需要使用對比劑進行造影增強掃描，由于對比劑改變了X射線的衰減使血管和組織對比明顯，從而可完整呈現(xiàn)血管的軌跡及形態(tài)。

1 血管造影技術(shù)概況

早在16世紀初，已經(jīng)出現(xiàn)通過特定的渾濁化技術(shù)對血管和器官腔隙重建的研究，如使用蛆來清除心腔和腦室的血液或腦脊液，然后利用石蠟鑄型，形成心腔和腦室的石蠟鑄件[9-10]。17世紀和18世紀，GRAAF、RUYSCH、LOWER和VIRCHOW等先驅(qū)者開展直接血管注射研究，通過血管鑄型研究血管系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)[9-10]。

對比劑造影技術(shù)的應用始于1896年，由維也納的HASCHECK和LINDENTHAL使用一種Teichmann’s mixture對比劑（石灰、汞和石油的混合物）在截肢術(shù)后對手部血管造影后進行X線攝片[11]。這些對比劑具有毒性，故早期（1899年之前）多應用于尸（離）體研究[9]。在20世紀中期以前，死后血管造影技術(shù)研究主要集中于心臟血管方面，不僅造影方法和對比劑材料均有創(chuàng)新，器官血管解剖研究也隨之興起。然而，至20世紀末，死后血管造影研究逐漸減少，僅有特定部位的血管系統(tǒng)，如食管靜脈[12]、冠狀動脈[13]、顱內(nèi)動脈[14]和脊髓動脈[15]等文獻發(fā)表。

1927年，MONIZ首次應用碘化鈉進行活體腦血管X線造影[16]。至20世紀30～50年代，以水溶性碘劑為基礎(chǔ)的吡啶和苯環(huán)對比劑得到了發(fā)展。這些對比劑的人體耐受性好、毒性較低，又可通過腎代謝，故在血管造影研究[17-18]和器官增強造影評估［如靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）］[19]等方面廣受歡迎。在注射方法上，臨床放射科醫(yī)生多將對比劑直接注入患者的動脈、靜脈中進行血管成像。而在死后造影方面，多數(shù)直接進行離體器官造影，如心臟冠狀動脈造影[20]。由于尸體缺乏完整的血液循環(huán)，故死后全身血管造影極具挑戰(zhàn)性。

2 各國尸體MSCT血管造影方法研究

2.1 死后全身血管造影（瑞士）

2005年，瑞士伯爾尼大學法醫(yī)學研究所JACKOWSKI等[21]使用meglumine-ioxithala-mate作為對比劑，利用蠕動泵向股動脈加壓注射，進行全身微創(chuàng)死后CT血管成像（postmortem computed tomography angiography，PMCTA）技術(shù)研究，結(jié)果顯示該造影方法能夠穩(wěn)定地注射對比劑進行死后全身血管成像。然而，水溶性對比劑雖然成像效果良好，但注射時容易因組織滲透引起組織水腫或產(chǎn)生偽影，加大法醫(yī)鑒定的難度?？紤]到滲出的原因可能與對比劑高滲透壓有關(guān)，有學者[22]提出可通過添加聚乙二醇改進。

隨后，瑞士伯爾尼大學和洛桑大學研究合作小組設(shè)計了一種可提供死后再循環(huán)的新造影系統(tǒng)，可將對比劑灌注于全身血管[23]。他們先以柴油為灌注液、蠕動泵為灌注裝置，在成年犬和貓的尸體上成功建立了循環(huán)[24]。然后通過定時注入油性對比劑（碘油）進行灌注，獲得了動脈期、“實質(zhì)”期和靜脈期的圖像。研究結(jié)果表明，油性對比劑在血管內(nèi)停留時間長，可有效避免外滲現(xiàn)象[25-26]，與標準水溶性對比劑相比，大大提高了“實質(zhì)”期圖像效果。為更好地適應人體模型，他們做出兩項重要改進：將灌注裝置從滾輪泵改為改良心肺機，以無氣味的石蠟替代柴油。該方法形成了“死后血管兩步造影術(shù)”[23]，包括：（1）建立死后循環(huán)（去除血凝塊）；（2）灌注對比劑并采集圖像。該方法獲得的圖像可清晰顯示血管解剖結(jié)構(gòu)，甚至包括小動脈分支和血管病變，如冠狀動脈慢性閉塞和創(chuàng)傷性血管破裂等[23，27]。

上述油性對比劑造影技術(shù)的缺點在于灌注液的胃腸滲漏，其原因可能為：死后胃腸道中的細菌分解和自溶活動導致血管通透性增加[24]。這種缺點也受到ROSS等[28]學者的關(guān)注，他們比較了油性造影技術(shù)與JACKOWSKI等[21]提出的水溶性造影技術(shù)，并描述了使用油性對比劑造影技術(shù)具有其自身優(yōu)點[24]。顯微組織病理學研究結(jié)果表明，油性對比劑造影可產(chǎn)生類似脂肪栓塞的作用而阻塞毛細血管，從而可導致死后滲透性增加。該原理也是臨床上通過油性介質(zhì)栓塞治療癌癥的主要依據(jù)[29]。死后血管造影可利用油性對比劑的這一特性，通過調(diào)解對比劑黏度而造成“微栓塞”，在動靜脈分流下使對比劑通過動脈系統(tǒng)進入靜脈系統(tǒng)而顯影。

瑞士洛桑大學法醫(yī)中心的死后調(diào)查研究小組致力于PMCTA對比劑和灌注液的開發(fā)，通過建立簡單實用的標準化方案實現(xiàn)死后血管系統(tǒng)充分灌注，并通過減少偽影以改善圖像質(zhì)量。2011年，該小組首次發(fā)表以不同灌注方案對45例尸體的血管造影研究[30]，稱為多相死后CT血管成像（multiphase postmortem computed tomography angiography，MPMCTA）。死后調(diào)查研究小組嘗試用一種新的油性對比劑混合物（稱為 Angiofil）進行造影研究[24，28]，該對比劑最終得以研發(fā)成功[10，27]，Angiofil對比劑是多碘化脂肪酸和乙酯的混合物，呈黃色，無味，在室溫條件下穩(wěn)定。與柴油[24]、石蠟[23]對比劑不同，Angiofil可溶解于更黏稠的液狀石蠟中，通過改變灌注液的黏度即可基本消除胃腸道外滲現(xiàn)象。由于Angiofil經(jīng)液狀石蠟溶劑稀釋后黏度降低，更易于進入毛細血管而實現(xiàn)微血管造影[31]。

MPMCTA的標準方案包括：進行一次CT平掃，然后在一側(cè)股動脈插管，先收集血樣用于毒物化學和生物化學分析，然后輸注由6%的Angiofil和液狀石蠟組成的對比劑混合物。該研究建議使用高灌注量以及記錄至少3個血管造影階段和CT平掃。

具體操作步驟如下：在動脈期以800mL/min的流速將1 200 mL對比劑注入股動脈后，立即進行圖像采集。在靜脈期以相同流速注射1 800 mL對比劑然后進行圖像采集，再以200 mL/min的流速額外注入500 mL對比劑，注射對比劑的同時進行PMCT掃描，完成“動態(tài)相位”圖像采集（即邊注射邊掃描）。通過MPMCTA技術(shù)可顯示頭、胸、腹部完整的血管系統(tǒng)，但竇腔部位血管顯示效果不佳，原因可能是被較大的死后血凝塊堵塞所致。與早期使用油性對比劑的技術(shù)相比，該方案有效解決了灌注液的胃腸道外滲問題，雖然血管造影結(jié)果與尸檢對比尚存在一定差距，但該差距已逐步變小。目前，ROSS等[28]提出的方案已成為血管可視化的有效手段，且無需改變尸體位置。由于該方案使用動脈期、靜脈期在內(nèi)的3個不同階段造影，可有效避免誤診的發(fā)生[30]。近年來，MPMCTA的使用率逐年增加，許多中心已將其列為法醫(yī)學死因鑒定常規(guī)尸檢的例行檢查項目。目前該MPMCTA技術(shù)研究方興未艾，如與尸檢對比研究[32]，技術(shù)相關(guān)的人工偽影研究[33]，與臨床CT血管造影的比較研究[34]，及其對生化標志物的影響研究等[35]。同時，MPMCTA還用于不同死因的死亡調(diào)查，如突發(fā)心臟病死亡[36]、冠狀動脈血栓形成[37]和手術(shù)后死亡[38]的醫(yī)療損害案例。

MPMCTA在法醫(yī)學死亡原因研究中提供了比非增強PMCT更好的準確性，在某些情況下可指導和替代常規(guī)尸檢。例如，MPMCTA比常規(guī)尸檢更容易發(fā)現(xiàn)出血源，該出血源甚至在臨床CT血管造影中尚難以檢出。對于某些病例來說，常規(guī)尸檢和MPMCTA的組合已經(jīng)被推薦為死因鑒定的“新黃金標準”。

2.2 心肺復蘇技術(shù)輔助的死后血管造影（日本）

日本的傳統(tǒng)尸檢率非常低，但CT掃描儀擁有量居世界前列，因此，日本學者嘗試當患者心肺復蘇失敗宣布死亡后，立即在醫(yī)院CT室進行PMCT掃描。因此，日本每年有超過20000例尸體進行PMCT掃描[39]，其目的多用于死亡原因鑒定。在日本有30%的非創(chuàng)傷性死亡案例可通過PMCT找到死亡原因，尤其是出血性致死案例，包括腦出血、動靜脈畸形和主動脈瘤破裂出血[40-41]。然而，缺血性心臟病在日本占猝死原因一半以上，但其難以通過PMCT平掃被發(fā)現(xiàn)。雖然通過臨床病史記載的心電圖異?；騊MCT提示肺水腫等間接征象，可以考慮存在急性左心衰竭[42]，但用非增強PMCT很難作出確切診斷，例如冠狀動脈粥樣硬化狹窄和肺血栓栓塞等。

2.2.1 心肺復蘇技術(shù)輔助的造影方法

在日本，因全身和靶向PMCTA需有創(chuàng)處理而難以在臨床CT室開展，故多用侵入性較小且相對簡單的方式進行。具體方法為：在患者經(jīng)心肺復蘇搶救無效確認死亡后，立即從外周靜脈（如心肺復蘇時建立的靜脈通道）注射對比劑，并結(jié)合胸外按壓進行PMCT掃描完成造影[43-44]。在心肺復蘇期間已經(jīng)完成靜脈注射導管放置，該方法通常從肘靜脈入路，用自動注射器通過靜脈注射導管將對比劑注入。所用對比劑是臨床血管造影常用的非離子型碘劑（水溶性對比劑），按2mL/kg劑量（成人病例的總劑量為100～150mL）以1.5 mL/s的速度注射，同時以100次/min的速度進行胸外按壓2min。

心肺復蘇胸外按壓可升高血壓，產(chǎn)生的心輸出量約為正常人的1/4～1/3[45]，使心肺復蘇技術(shù)輔助的PMCTA具有可行性。通過胸外按壓，對比劑從上臂（肘靜脈）進入右心房，再到右心室、肺動脈、肺靜脈、左心房、左心室和主動脈。如果沒有胸外按壓，對比劑會直接從右心房返流至下腔靜脈，而不會流入右心室。注射對比劑的同時進行持續(xù)胸外按壓，則會完成上述對比劑的回流，達到造影效果。上述研究發(fā)現(xiàn)，在死后3h內(nèi)施行PMCTA幾乎沒有對比劑的外滲，但超過該時間段則會因腐敗導致血管通透性增加，造成對比劑外滲而影響圖像質(zhì)量。

2.2.2 心肺復蘇技術(shù)輔助死后造影的缺點

目前尚無合適的參數(shù)界定心肺復蘇PMCTA的注射量、對比劑濃度、流速及胸外按壓次數(shù)。盡管研究人員推測，增加對比劑的量和濃度可獲得更好的血管內(nèi)CT值，但是最佳的成像條件仍需進一步研究[46]。根據(jù)日本學者經(jīng)驗，該技術(shù)方法可能存在以下不足：（1）充盈不足。對比劑在通過右心房、右心室或肺動脈后，有時會出現(xiàn)不足以充盈動脈通路的情況，其原因可能是進行了不足200次的額外胸外按壓后引起循環(huán)動力不足，或?qū)Ρ葎﹦┝坎蛔恪＃?）對比劑彌散作用。當胸外按壓總次數(shù)超過400次時，由于對比劑在體內(nèi)的彌散較大，圖像對比度降低，可能使血管內(nèi)CT值升高不明顯。目前報道的一個心肺復蘇PMCTA方法，是從保留在頸內(nèi)動脈的導管處注射對比劑后立即進行CT掃描[46]。該方法與從靜脈注射相比，能夠更好地對主動脈、冠狀動脈和肺動脈顯影[46]。

2.2.3 通過心肺復蘇技術(shù)進行死后造影的優(yōu)勢

與西方國家的全身PMCTA相比，日本的心肺復蘇PMCTA方法雖然簡單，但具有以下4個優(yōu)勢：

（1）由于在死亡后立即進行CT掃描，因血管壁滲透性增加導致對比劑外滲的可能性不大。根據(jù)其相關(guān)經(jīng)驗，這樣的外滲并不會在死后3h內(nèi)發(fā)生。

（2）對尸體的侵入性小，僅有死后大約2min的胸外按壓。

（3）因為在猝死案例中，血管內(nèi)皮分泌大量纖溶酶原激活物，從而增加血液流動性，所以心肺復蘇PMCTA顯示動脈和靜脈的充盈缺損可被解釋為血栓栓塞，而不是死后血凝塊。

（4）心肺復蘇PMCTA可在普通醫(yī)院臨床CT室的工作時間內(nèi)簡單、快捷地完成。

總之，心肺復蘇PMCTA是一種相對簡單、幾乎無創(chuàng)、過程有效的方法，可作為常規(guī)PMCT的補充，用于檢測與血管疾病相關(guān)的死亡原因，從而能夠詳細診斷心搏驟停死亡者因創(chuàng)傷導致的血管、器官損傷。

2.3 針對死后冠狀動脈的靶向PMCTA（英國）

在英國，由于醫(yī)務人員無法明確部分猝死案例的死亡原因，所以約45%的案件被提交給法醫(yī)進行尸檢。自然死亡案件的死亡原因多數(shù)為心臟病，特別是冠心病[47]。PMCT平掃只能在28%～41%的猝死案例中給出明確診斷，如大出血致失血性休克等。對于冠心病猝死，如果將PMCT平掃結(jié)果與病史結(jié)合起來，其診斷正確率可高達60%[6-7]。在臨床實踐中，冠狀動脈CT造影已成為評估和診斷急性和慢性冠狀動脈疾病的有力診斷工具[48-50]。

英國牛津大學和萊斯特大學均已開展了PMCT冠脈造影，主要是通過直接將對比劑注射到升主動脈進行PMCT冠脈造影，用以診斷冠心病，操作方法基本相似，僅為注射的對比劑種類有所不同。該技術(shù)提供了一種直接的檢查方法，具有快速、經(jīng)濟、易于操作的優(yōu)點[51-52]。在具體操作上，均為先切開左頸動脈直接插入導尿管，然后將導尿管球囊擴張置于升主動脈中，再將對比劑加壓注入主動脈根部，借助主動脈瓣和二尖瓣的阻抗，對比劑可充盈于冠狀動脈。

2.3.1 插管技巧

SAUNDERS等[51]介紹的插管操作為：尸體仰臥于解剖臺上，于肩背部墊高尸體。然后，將頭部向右扭轉(zhuǎn)，徹底暴露左側(cè)頸部，在左鎖骨內(nèi)側(cè)上方切口，尋找左頸總動脈并插入導尿管。

在解剖過程中要避免損傷充盈的靜脈，以免因出血而增大動脈插管的難度。在插入導尿管之前應去除背部襯墊，否則導尿管可能沿降主動脈下行。最終將導尿管經(jīng)升主動脈置于主動脈瓣上方并靠近冠狀動脈口。在插入導尿管過程中，操作人員應盡可能將導尿管的尖端朝向右腋窩，通過“感覺”（觸覺反饋）將導尿管順利插入。如果導尿管前進5～10 cm時出現(xiàn)障礙，則可能是由于與主動脈弓的下壁接觸，此時可操縱導尿管推進到升主動脈中。如果插入20 cm仍未感覺到阻力，說明導尿管可能已沿降主動脈前進，此時需重新插管。當導尿管沿著升主動脈正確地前進時，在10～15 cm處會有“反彈”感，這是接觸到主動脈瓣的緣故，可以稍微回抽一點再推進，最后在升主動脈口內(nèi)充氣擴張球囊，以阻止對比劑流向升主動脈。經(jīng)驗表明，通過左側(cè)頸總動脈插管的成功率高于右側(cè)[52]。

有學者[51]認為，標準14F導尿管的球囊等同于30mL氣球大小，可以滿足造影要求。為了提高插管成功率，是否能夠通過其他自行設(shè)計的導管進入冠狀動脈口也是研究方向。有學者設(shè)計了專門的針對性PMCTA導管［Cadatheter專利（PCT/GB2012/050359）］[53]。導管的設(shè)計兼顧了硬度、長度、球囊大小和形狀，同時也考慮到尖端形態(tài)和標準配置以及可重復使用等。該導管還設(shè)計了導絲用于提高導管硬度，以便應對某些困難情況[54]。該方法使用稀釋的水溶性對比劑（泛影葡胺和生理鹽水按1∶50體積比混合）進行球囊膨脹，以便在初始掃描時確定氣囊在升主動脈中的位置，并可根據(jù)需要調(diào)整定位。

2.3.2 對比劑及注射方法

英國兩家靶向造影機構(gòu)都使用水溶性造影劑，對比劑稀釋程度需達到保持低滲的效果。目前尚未發(fā)現(xiàn)此水溶性對比劑（泛影葡胺和生理鹽水按1∶50體積比混合）會引起廣泛組織水腫而影響組織學分析，所用對比劑的劑量少于全身PMCTA所使用的量。

這兩種技術(shù)的對比劑使用方法有所不同，牛津大學僅使用陽性對比劑，并盡可能避免空氣進入血管內(nèi)[52]。萊斯特大學則使用空氣和水溶性對比劑。兩種技術(shù)均使用普通的臨床CT高壓注射器注射對比劑，注射期間進行冠狀動脈動態(tài)成像（邊注射邊掃描），通過模擬生理壓力提供更有意義的血管狹窄評估結(jié)果[55-56]。

萊斯特大學通過使用改良導尿管，于左頸總動脈入路插管，CT掃描確認升主動脈中導尿管的位置后，再進行氣囊充氣或在氣囊中注入稀釋的對比劑來固定[51]。然后，先使用標準的臨床高壓注射器以6mL/s注射300mL空氣（陰性對比），仰臥位注射2次，再右側(cè)臥位注射1次（共3次）。最后將空氣抽出，再注射1∶10稀釋的水溶性（陽性）對比劑，方法為：先右側(cè)臥位注射1次，再仰臥位注射1次（共2次）。注射結(jié)束后立即進行CT掃描，因此一般是在動脈壓力最大時獲取圖像[56]。

2.3.3 靶向PMCTA和全身PMCTA之間的差異

與較高分子量的油基對比劑或黏性載體（如聚乙二醇）相比較，低分子量水溶性碘化對比劑具有從血管內(nèi)到血管外空間快速彌散的潛力，這可能導致：（1）細胞結(jié)構(gòu)的改變；（2）對比度的降低；（3）對比劑在死后組織壞死區(qū)域（比如胃腸道）外溢[26-27]。因此，不同的對比劑需采用不同的灌注模式，并具有不同的病理生理意義。

靶向PMCTA由于在對比劑擴散之前就進行了動態(tài)快速掃描，注入的對比劑劑量相對較少，故不會產(chǎn)生上述問題。有人提出對比劑在心肌內(nèi)的灌注情況有助于診斷心臟缺血的部位和程度[57]。然而，由于灌注缺陷也可能是由造影技術(shù)或正常心臟的死后變化引起，故需慎重評估。此外，在臨床實踐中，由于一些復雜的原因，心肌缺血反而會導致對比劑彌散增加。

通過與尸檢結(jié)果相比較的研究表明，靶向PMCTA在缺血性心臟病診斷方面表現(xiàn)良好[52，58]，其結(jié)果與組織病理學結(jié)果高度相關(guān)[55]，與全身PMCTA結(jié)果[36]也一致。事實上，加壓血管造影技術(shù)在某些方面可能優(yōu)于普通病理學檢查，例如，嚴重鈣化血管由于沒有血管張力，可能使鏡下血管腔的狹窄程度顯得比實際情況更嚴重[55]。靶向PMCTA的另一個優(yōu)點是不影響后期進行生化和毒理學分析[59]。

靶向PMCTA技術(shù)的缺點和所有PMCTA技術(shù)遇到的問題相同，即使血管狹窄明顯的患者也可能因代償而無明顯臨床癥狀，故冠狀動脈造影顯示狹窄的定性評估不一定與臨床癥狀存在相關(guān)性[60-61]。因此，單獨將PMCTA診斷的冠狀動脈狹窄用于判斷死因值得商榷。然而，有證據(jù)表明嚴重的冠狀動脈閉塞可以提示冠心病[62]，但除非有明顯的閉塞性血栓形成，否則很難根據(jù)冠狀動脈閉塞確定猝死的真正原因，這一點與尸檢結(jié)果一致。因此，如果沒有其他確定的死亡原因，死亡原因通常只能歸因于“冠心病”的可能性較大，而不能明確認定死亡原因為“冠心病”[47]。事實上，在冠心病導致的猝死中，如果死亡是由心律失常等原因引起的，則尸檢時可能并無心肌梗死，血栓的存在也并不能證明死亡原因與冠心病之間存在必然因果關(guān)系，因為在非心臟病死亡的病例中有時也可見血栓形成[63]。與其他檢查手段類似，如果PMCTA初檢無陽性發(fā)現(xiàn)，則需行進一步檢查。需要注意的是，進行PMCT和PMCTA時，如果兩種致命病理因素并存，而只有其中一種被證實（例如嚴重狹窄的冠狀動脈），則有可能因為概率平衡而誤認為單一死因（冠心?。?，從而忽略了真正的死因。

2.4 心腔穿刺造影（中國）

2.4.1 左心室穿刺造影

在MSCT介導下利用穿刺針（規(guī)格14G×160mm）行左心室穿刺造影，經(jīng)左前鎖骨中線及第5、6肋間隙進針約10cm，多次掃描調(diào)整穿刺深度，最后定位針頭進入左心室。盡量抽盡心腔內(nèi)的空氣，然后注入對比劑（生理鹽水與泛影葡胺按10∶1體積比混合），注射劑量約為1 000 mL，手推注射，壓力約13.3～20.0 kPa（100～150mmHg）。使用多層螺旋CT機進行掃描，掃描范圍為頭頂部到檢查床允許軀干進入的最遠點（視身高而定，通常在股骨中段或脛腓骨上段），若掃描下肢，可以使用足先進掃描方式[64]。

2017年，司法鑒定科學研究院的SHAO等[65]報道了利用左心室穿刺造影方法發(fā)現(xiàn)1例頸內(nèi)動脈外傷性動脈瘤破裂，死者系道路交通事故致頭部外傷，造成額骨及蝶骨左側(cè)骨折，后于2個月內(nèi)反復左側(cè)鼻腔出血達十余次，出血量較大，常規(guī)鼻腔填塞等止血措施效果不佳，后因突發(fā)鼻腔大出血致失血性休克死亡，該案需查明死者鼻腔出血的確切原因。司法鑒定科學研究院虛擬解剖小組在尸體解剖前對死者進行虛擬解剖及左心室穿刺尸體血管造影術(shù)，自左心室穿刺注射對比劑后，對尸體進行頭頸部及全身PMCT掃描并三維重建。虛擬解剖結(jié)果顯示，死者左頸內(nèi)動脈C3段造影劑漏出，左側(cè)蝶竇內(nèi)存在動脈瘤樣結(jié)構(gòu)。隨后根據(jù)虛擬解剖探測到的病變定位進行尸體解剖及組織病理學檢查，確定了蝶竇內(nèi)血管病變?yōu)榧傩詣用}瘤，與交通事故所致頭部外傷存在因果關(guān)系，認為死者系假性動脈瘤破裂致失血性休克死亡。本例死者血管病變位于蝶竇內(nèi)，蝶竇為顱底蝶骨內(nèi)部的天然腔隙，結(jié)構(gòu)復雜，解剖難度大，且并非尸體解剖的常規(guī)檢查部位，而外力破壞蝶骨暴露蝶竇易損傷毗鄰血管，對目標結(jié)構(gòu)造成破壞，影響觀察。左心室穿刺尸體血管造影術(shù)可在不破壞人體組織的情況下，直觀、完整、多角度地對目標結(jié)構(gòu)進行觀察，顯示效果與尸體解剖實際所見幾乎無異，同時該方法操作簡單、消耗時間短，設(shè)備、資金要求低，并且全身血管成像效果較好，可滿足血管病變的診斷要求。

2.4.2 右心室穿刺造影

在MSCT介導下利用穿刺針（規(guī)格14G×160mm）行右心室穿刺造影，經(jīng)右前鎖骨中線及第3、4肋間隙進針約10cm，多次掃描調(diào)整穿刺深度，最后定位針頭進入右心室。盡量抽盡心腔內(nèi)的空氣，然后注入對比劑（生理鹽水與泛影葡胺按10∶1體積比混合），注射劑量、方法、壓力及掃描方法同左心室穿刺造影[64]。

3 結(jié) 論

法醫(yī)學檢驗的主要目的是確定死亡原因，首先需要確定是自然死亡還是意外死亡，并給出“蓋然性權(quán)衡（balance of probabilities）”的死亡原因。對于自然死亡案件，最常見的死亡原因是與冠心病相關(guān)。針對冠狀動脈的PMCTA技術(shù)已經(jīng)開發(fā)，為死亡原因的調(diào)查提供了快速和相對便宜的方法。選擇使用何種血管造影方法取決于不同案件所需要解決的問題，方法的選擇取決于成本、經(jīng)驗、可用的掃描儀以及當?shù)氐淖诮涛幕纫蛩?。在刑事案件的死亡原因調(diào)查中，PMCT虛擬解剖往往作為尸體解剖的輔助手段。在某些情況下，可能單獨或綜合使用PMCT、全身造影、通過心肺復蘇技術(shù)進行死后造影、靶向造影、穿刺造影等進行死因判定。毋庸置疑，這些方法的使用將進一步增強PMCT在法醫(yī)學檢驗中的準確性。