何友龍

[摘要] 目的 探討跟骨解剖型鋼板內(nèi)固定治療對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者QOL評(píng)分的影響。方法 方便選取2017年7月—2019年7月該院收治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者86例作為該次研究的對(duì)象，按照手術(shù)方法的不同隨機(jī)分為兩組，研究組和對(duì)照組各43例。對(duì)照組應(yīng)用跟骨普通型鋼板內(nèi)固定治療，研究組應(yīng)用跟骨解剖型鋼板內(nèi)固定治療。結(jié)果 正常（25.6%）、輕微受限（30.2%）、中度受限（39.5%）、重度受限（4.7%）優(yōu)于對(duì)照組正常（14.0%）、輕微受限（18.6%）、中度受限（46.5%）、重度受限（20.9%）（Z=-2.270，P<0.05）。研究組患者術(shù)后的QOL評(píng)分（90.21±6.85）分顯著高于對(duì)照組（77.85±9.42）分（t=19.625，P<0.05）。結(jié)論 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療過程當(dāng)中，應(yīng)用跟骨解剖型鋼板內(nèi)固定治療效果理想，不僅能夠有效地改善患者的跟骨關(guān)節(jié)活動(dòng)度功能，加快了患者的恢復(fù)。而且該種手術(shù)方法還提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 跟骨解剖型鋼板;內(nèi)固定術(shù);跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折;QOL評(píng)分

[中圖分類號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）09（c）-0028-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of calcaneal anatomical plate internal fixation on the QOL score of patients with calcaneal intra-articular fractures. Methods Itis convenient select 86 patients with intra-articular calcaneal fractures admitted to the hospital from July 2017 to July 2019 were selected as the subjects of this study. According to different surgical methods， they were randomly divided into two groups， with 43 cases in the study group and the control group. The control group was treated with calcaneal common plate internal fixation， and the study group was treated with calcaneal anatomical plate internal fixation. Results The normal （25.6%）， slightly restricted （30.2%）， moderately restricted （39.5%）， severely restricted （4.7%） were better than the control group normal （14.0%）， slightly restricted （18.6%）， moderate restriction （46.5%）， severe restriction （20.9%） （Z=-2.270，P<0.05）. The postoperative QOL score （90.21±6.85）points of the study group was significantly higher than that of the control group （77.85±9.42） points（t=19.625， P<0.05）. Conclusion During the treatment of intra-articular calcaneal fractures， the application of calcaneal anatomical plate internal fixation has an ideal effect， not only can effectively improve the patient's calcaneal joint mobility function， and accelerate the patient's recovery. Moreover， this surgical method also improves the quality of life of patients after surgery.

[Key words] Calcaneal anatomical plate; Internal fixation; Calcaneal intra-articular fracture; QOL score

跟骨是最大的跗骨，位于后足，組成足的跟部。跟骨骨折是臨床中常見的骨科疾病，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率較高[1]。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折大多是由高空墜下、嚴(yán)重?cái)D壓等強(qiáng)大的暴力引起的，在臨床中主要表現(xiàn)為足跟部疼痛、腫脹以及瘀斑等，嚴(yán)重的會(huì)影響患者的正常行走能力[2]。臨床中發(fā)現(xiàn)保守治療存在著一定的局限性，而且治療的效果也不如手術(shù)治療，因此鋼板內(nèi)固定術(shù)成為目前常用的方法[3]。不同的鋼板類型對(duì)手術(shù)、預(yù)后也會(huì)有著不同的結(jié)果，該文為探討跟骨解剖型鋼板內(nèi)固定治療對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者QOL評(píng)分的影響，現(xiàn)方便選取2017年7月—2019年7月該院收治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者86例作為該次研究的對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者86例作為該次研究的對(duì)象，按照手術(shù)方法的不同隨機(jī)分為兩組，研究組和對(duì)照組各43例。對(duì)照組男29例，女14例;年齡24～68歲，平均年齡（42.8±10.2）歲;骨折原因：車禍26例，高空跌落15例，其他2例;按照Sander分型：Ⅱ型20例，Ⅲ型16例，Ⅳ型7例。研究組男28例，女15例;年齡25～67歲，平均年齡（42.6±9.8）歲;骨折原因：車禍24例，高空跌落16例，其他3例;按照Sander分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型17例，Ⅳ型8例。兩組患者的性別、年齡、骨折類型等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者及家屬均知情并簽署知情同意書，且研究經(jīng)過該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? 方法

取患者健側(cè)臥位，雙側(cè)跟骨骨折取俯臥位，采用腰硬聯(lián)合麻醉進(jìn)行手術(shù)，兩組患者在跟骨外側(cè)做L形擴(kuò)大切口，對(duì)患者分別選用不同類型的鋼板固定，對(duì)照組應(yīng)用跟骨普通型鋼板內(nèi)固定治療，研究組應(yīng)用跟骨解剖型鋼板內(nèi)固定治療，手術(shù)方法基本相同。具體方法如下：切口垂直支偏后方，位于腓骨后緣與跟腱前緣之間，后1/3交界處;水平支偏跖側(cè)，位于腓骨尖與足底皮膚連線的下1/3交界處;以弧形連接上下切口。全層切開皮膚直至跟骨外側(cè)骨膜，銳性剝離皮瓣。保護(hù)跟骨外側(cè)動(dòng)脈，降低術(shù)后軟組織并發(fā)癥[4]。切開后對(duì)切口位置的腓腸神經(jīng)進(jìn)行一定的保護(hù)措施，不需要切開腓骨肌腱鞘。掀起患者的皮瓣全層，利用外踝、距骨、骰骨鉆入3枚克氏針進(jìn)行阻擋，防止術(shù)中觸碰皮瓣，實(shí)施骨膜銳性剝離使術(shù)野充分暴露。將載距突復(fù)位，以此為模板對(duì)分離后的前突骨塊進(jìn)行復(fù)位操作，可以選擇克氏針進(jìn)行固定，翻轉(zhuǎn)跟骨外側(cè)壁，應(yīng)用剝離器、克氏針撬起塌陷的后關(guān)節(jié)面，并伸入內(nèi)側(cè)壁間隙，糾正跟骨內(nèi)翻，縱向牽引恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度，用克氏針固定?；颊呷绻霈F(xiàn)嚴(yán)重骨缺損，可以選擇異體骨進(jìn)行填充，外側(cè)壁骨折復(fù)位后將解剖型鋼板貼在骨面，在這個(gè)過程對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的擠壓操作，恢復(fù)跟骨的寬度。在手術(shù)的過程中應(yīng)用C臂透視機(jī)對(duì)患者的跟骨外形及距下關(guān)節(jié)面平整程度進(jìn)行檢查，最后給予放置引流，傷口縫合后加厚紗墊進(jìn)行加壓包扎。

1.3? 觀察指標(biāo)

術(shù)后3個(gè)月應(yīng)用Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)對(duì)術(shù)后患者的下關(guān)節(jié)活動(dòng)度功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)分，正常：100分;輕度受限：75～99分;中度受限：50～74分;重度受限：<50分。在治療前、術(shù)后3個(gè)月應(yīng)用生活質(zhì)量指數(shù)（QOL）對(duì)兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，共計(jì)100分，分值越高表示生活的質(zhì)量越好。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

研究組患者術(shù)后的跟骨關(guān)節(jié)活動(dòng)度功能程度情況正常（25.6%）、輕微受限（30.2%）、中度受限（39.5%）、重度受限（4.7%）優(yōu)于對(duì)照組正常（13.9%）、輕微受限（18.6%）、中度受限（46.5%）、重度受限（21.0%）（P<0.05），見表1。

3? 討論

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折會(huì)嚴(yán)重破壞患者的距下關(guān)節(jié)，跟骨周圍的關(guān)系比較特殊，復(fù)位及重建難度比較大，而且術(shù)后很容易出現(xiàn)足部疼痛的現(xiàn)象，嚴(yán)重的患者還會(huì)引起扁平足、跟骨變寬、內(nèi)翻、短縮等嚴(yán)重的后遺癥[4]，導(dǎo)致該種疾病的致殘率及并發(fā)癥的發(fā)生率在不斷的升高。很多文獻(xiàn)及綜述表明有移位的跟骨骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定的長(zhǎng)期療效是肯定的[5]。跟骨骨折解剖復(fù)位是手術(shù)治療最重要的目標(biāo)[6]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，臨床中對(duì)跟骨的解剖、內(nèi)固定技術(shù)及有關(guān)材料的不斷深入研究，對(duì)患者實(shí)施鋼板內(nèi)固定技術(shù)在不斷完善，在臨床中也取得了較滿意的效果。但是臨床研究發(fā)現(xiàn)，不同形狀的鋼板在疾病的治療中也存在著不同的差異[6-7]。常見的跟骨普通型鋼板有H型鋼板、Y型鋼板等，普通型鋼板雖然能夠?qū)Ω枪钦燮鸬揭欢ǖ墓潭ㄗ饔?，增加了跟骨骨折部位的牢固度，但是不能有效維持跟骨解剖形態(tài)。更多的研究表明跟骨高度、長(zhǎng)度、寬度及力線的恢復(fù)比距下關(guān)節(jié)面恢復(fù)更重要。跟骨骨折術(shù)后畸形愈合的主要原因是術(shù)中復(fù)位和固定不良[8]。隨著研究的不斷深入，跟骨解剖型鋼板逐漸出現(xiàn)并被廣泛應(yīng)用。跟骨解剖型鋼板是一種鈦制鋼板，有著較好的可塑性，增加了與組織的貼合性。術(shù)中應(yīng)用跟骨解剖型鋼板可以對(duì)跟骨外側(cè)起到有效的支撐作用，可以對(duì)塌陷關(guān)節(jié)面起到有效的固定作用，整體固定使后關(guān)節(jié)面得到有效的支撐，能夠較好地恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度、寬度、高度[9]。解剖鋼板使用的范圍比較廣，幾乎適用于所有類型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。對(duì)于骨質(zhì)疏松或粉碎性骨折，局部固定易出現(xiàn)跟骨高度丟失，畸形愈合[10]。跟骨解剖型鎖定鋼板較普通鋼板的主要優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在內(nèi)固定架作用，能夠更好地維持骨折復(fù)位，術(shù)中應(yīng)用三點(diǎn)固定原則，確保主要骨折片段有1～2枚螺釘固定，術(shù)后可以獲得滿意的解剖復(fù)位[11]。跟骨骨折的切開復(fù)位在直視下進(jìn)行，能夠完全恢復(fù)跟骰關(guān)節(jié)面、距下關(guān)節(jié)面以及跟骨的寬度、高度。術(shù)中注意內(nèi)側(cè)壁嵌插的徹底松解、內(nèi)側(cè)柱力線的解剖復(fù)位，避免內(nèi)翻畸形愈合。有的術(shù)者在術(shù)中應(yīng)用內(nèi)側(cè)撐開技術(shù)輔助復(fù)位，可以避免術(shù)中復(fù)位丟失[12]。對(duì)于粉碎性骨折，術(shù)后負(fù)重可能出現(xiàn)內(nèi)側(cè)柱力線改變，必要時(shí)利用內(nèi)側(cè)柱縱向螺釘植入對(duì)內(nèi)側(cè)柱起到強(qiáng)有力的支撐作用，有效避免內(nèi)翻畸形[13]。外側(cè)解剖鋼板與內(nèi)側(cè)螺釘同時(shí)應(yīng)用可以有效維持跟骨的解剖形態(tài)。術(shù)中對(duì)于骨缺損較大者進(jìn)行植骨填充。跟骨解剖型鋼板內(nèi)固定能夠很好的恢復(fù)患者跟骨的穩(wěn)定性以及整體性，術(shù)后不需要進(jìn)行外固定，患者能夠盡早進(jìn)行鍛煉，促進(jìn)了患者的恢復(fù)。韓軍良[14]對(duì)80例患者應(yīng)用解剖型鋼板內(nèi)固定治療以及80例患者應(yīng)用Y形鋼板內(nèi)固定治療的研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用解剖型鋼板內(nèi)固定治療的患者，距下關(guān)節(jié)活動(dòng)度的整體受限度為12.5%，對(duì)照組為16.5%，解剖型鋼板內(nèi)固定治療明顯低于Y形鋼板內(nèi)固定治療，與該次研究數(shù)據(jù)有著相似之處。通過研究該文發(fā)現(xiàn)，研究組患者術(shù)后的情況跟骨關(guān)節(jié)活動(dòng)度功能程度情況正常（25.6%）、輕微受限（30.2%）、中度受限（39.5%）、重度受限（4.7%）優(yōu)于對(duì)照組正常（14.0%）、輕微受限（18.6%）、中度受限（46.5%）、重度受限（20.9%）（P<0.05），表示在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中，應(yīng)用跟骨解剖型鋼板內(nèi)固定治療能夠提高患者術(shù)后的跟骨關(guān)節(jié)活動(dòng)度，加快患者的恢復(fù)。國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用跟骨解剖型鋼板內(nèi)固定治療中對(duì)照組輕度受限7例（25.00%）、中度受限 13 例（46.43%）、重度受限8例（28.57%），觀察組輕度受限15例（57.69%）、中度受限9 例 （34.62%）、重度受限2例（7.69%），觀察組受限率較低。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者術(shù)后的QOL評(píng)分（90.21±6.85）分顯著高于對(duì)照組（77.85±9.42）分（t=19.625，P<0.05），表示在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中，應(yīng)用跟骨解剖型鋼板內(nèi)固定治療能夠有效提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，從而提高了患者對(duì)治療的滿意度。但是在給予患者手術(shù)治療時(shí)，要注意手術(shù)的時(shí)機(jī)，待足部的腫脹完全或者大部分消退、皮膚出現(xiàn)皺褶、水皰結(jié)痂后再對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)，一般在傷后10 d，盡量2周內(nèi)手術(shù)，防止術(shù)后出現(xiàn)感染等不良并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療過程當(dāng)中，應(yīng)用跟骨解剖型鋼板內(nèi)固定術(shù)的治療效果理想，不僅能夠有效改善患者的跟骨關(guān)節(jié)活動(dòng)度功能，加快了患者的恢復(fù)。而且該種手術(shù)方法還提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2020-06-20）