關(guān)秋紅

進(jìn)入秋季，天氣逐漸變涼，早晚溫差大，起居不慎，容易感冒，引發(fā)咳嗽。如果咳嗽同時(shí)其他伴發(fā)癥狀，可就不是簡(jiǎn)單的感冒后咳嗽了。醫(yī)生需要結(jié)合病史、癥狀、體征和輔助檢查，經(jīng)過(guò)綜合分析，縝密鑒別。下面我們就和大家談?wù)勅绻人园榘l(fā)咯血、胸痛、杵狀指（趾），可能見(jiàn)于何病。

咳嗽伴咯血

咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，經(jīng)口排出。每日咯血量在100毫升以?xún)?nèi)為小量，100～500毫升為中等量，500毫升以上（或一次咯血300～500毫升）為大量。大量咯血常見(jiàn)于肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張癥和慢性肺膿腫。支氣管肺癌的咯血主要表現(xiàn)為持續(xù)或間斷痰中帶血，一旦出現(xiàn)大咯血，則有生命危險(xiǎn)。慢性支氣管炎和支原體肺炎咳嗽劇烈時(shí)，可偶有痰中帶血或咯血痰。

多數(shù)人咳嗽一旦見(jiàn)咯血，立即感到非常緊張，首先想到是肺結(jié)核。其實(shí)咳嗽伴咯血可以由多種疾病引起，除呼吸系統(tǒng)疾病外，亦可由循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及全身性疾病引起。所以須注意發(fā)病年齡、病程及咯血量色澤，是否伴有咳痰，痰量、痰色、性狀與嗅味;有無(wú)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難及其程度，與咯血之間的關(guān)系;有無(wú)周身出血傾向。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)既往病史、結(jié)核病密切接觸史、吸煙史、月經(jīng)史等。尤其注意有無(wú)鼻后滴漏，除外鼻咽部出血。

青壯年咳嗽、咯血，伴有午后低熱、盜汗、形體消瘦，有結(jié)核接觸史者，應(yīng)考慮肺結(jié)核;對(duì)于糖尿病病人，或是腫瘤患者，或服用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑的患者，出現(xiàn)咳嗽、咯血，盡管形體偏胖，也要考慮有無(wú)結(jié)核，需要行血常規(guī)加C反應(yīng)蛋白、血沉、胸部X線、胸部CT、痰找抗酸桿菌、PPD試驗(yàn)檢查。

兒時(shí)患過(guò)猩紅熱、百日咳、麻疹合并肺炎者，平素咳嗽，咯膿痰，出現(xiàn)反復(fù)咯血者，要行胸部高分辨CT檢查，以除外支氣管擴(kuò)張。

40歲以上，尤其是男性吸煙者，咳嗽超過(guò)2周，尤其是嗆咳，痰中帶血絲，有腫瘤家族史或既往腫瘤史者，須查胸部CT;若有占位性病變，續(xù)查痰找癌細(xì)胞。行支氣管鏡，或CT引導(dǎo)下肺穿刺行病理檢查，以除外肺癌。

同時(shí)有發(fā)熱，見(jiàn)于肺炎、肺膿腫、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱;若高熱，咯大量腥臭痰，胸痛，尤其有拔牙、醉酒史者，肺膿腫可能性大;咳鐵銹色痰，肺炎球菌大葉性肺炎可能性大;磚紅色膠凍樣痰見(jiàn)于肺炎克雷白桿菌肺炎，須行胸部X線、肺部CT、痰涂片、痰培養(yǎng)檢查。

同時(shí)有嗆咳，劇烈干咳，可見(jiàn)于支原體肺炎等，需要行胸部CT、支原體抗體檢查。

咳嗽，咯血，色暗紅，同時(shí)有呼吸困難、低氧、胸痛，尤其長(zhǎng)時(shí)間靜止?fàn)顟B(tài)后，需要行血?dú)夥治?、血凝、下肢血管超聲、心電圖、心臟超聲，以除外肺梗死。

咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，同時(shí)見(jiàn)呼吸困難，端坐呼吸，既往有冠心病、高血壓病史，需要查心電圖、心臟超聲、心衰檢測(cè)，除外急性左心功能衰竭。

咯血伴皮膚黏膜出血，須查血常規(guī)、外周血涂片、骨髓穿刺，除外血液?。ㄈ绨籽?、血小板減少性紫癜）、流行性出血熱;咳嗽，咯血，呼吸困難，關(guān)節(jié)痛、變形，貧血，需要做抗核抗體譜、類(lèi)風(fēng)濕檢測(cè)、血管炎檢測(cè)、胸部高分辨CT，除外風(fēng)濕性疾病，如血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺腎綜合征。

若咳嗽，咯血每逢月經(jīng)期發(fā)生，胸部CT未見(jiàn)異常，應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜異位癥。

為了明確診斷，我們需要進(jìn)行如下檢查。

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

①血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比判斷感染嚴(yán)重程度，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血紅蛋白測(cè)定有助于推斷出血程度，血小板計(jì)數(shù)結(jié)合血凝檢測(cè)有助于出血性疾病診斷，嗜酸性粒細(xì)胞增多提示寄生蟲(chóng)病的可能性。

②腫瘤標(biāo)志物、痰找脫落細(xì)胞，有利于發(fā)現(xiàn)肺部惡性病變。

③類(lèi)風(fēng)濕檢測(cè)、抗核抗體譜、血管炎檢測(cè)，有利于判斷風(fēng)濕免疫類(lèi)疾病，如血管炎。

④痰檢查有助于發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌、真菌、細(xì)菌、癌細(xì)胞、寄生蟲(chóng)卵等。

2.器械檢查

①X線檢查、CT檢查，尤其是高分辨CT，有助于發(fā)現(xiàn)細(xì)小的出血病灶，排查占位性病變，并可對(duì)占位性病變行CT引導(dǎo)下穿刺活檢。

②支氣管鏡檢查。原因不明的咯血或支氣管阻塞肺不張的患者應(yīng)考慮支氣管鏡檢查，如腫瘤、結(jié)核異物等，同時(shí)取活體組織病理檢查等。

③心電圖、心臟超聲。

④PET-CT，有助于肺癌與肺部其他包塊的鑒別診斷。

但遺憾的是，大約10%的咯血患者經(jīng)上述檢查仍不能發(fā)現(xiàn)咯血病因。

咳嗽伴胸痛

咳嗽伴胸痛常見(jiàn)于感染性、非感染性呼吸系統(tǒng)疾病或是胸壁疾病，如肺炎、胸膜炎、肺梗死、支氣管癌、自發(fā)性氣胸或胸壁疾患。

咳嗽伴胸痛，若咯黃膿痰，或鐵銹色痰，伴有發(fā)熱、呼吸困難，可能是肺炎;若為刺痛，轉(zhuǎn)側(cè)或深呼吸時(shí)加重，可能是胸膜炎;若呈刀割樣疼痛，呼吸、咳嗽、活動(dòng)時(shí)均加重，可能是肺梗死;若痛處固定，痰中帶血，且有吸煙史，需考慮支氣管肺癌;若突然發(fā)生胸痛，且有呼吸困難、咳嗽、胸悶，要考慮自發(fā)性氣胸;咳嗽伴胸痛，若疼痛固定，且局部壓痛，常見(jiàn)于肋間神經(jīng)痛或肋骨骨折。前者沿著肋間神經(jīng)走行有刺痛感，咳嗽，呼吸時(shí)均會(huì)加重;后者有明顯的外傷史或長(zhǎng)期劇烈咳嗽史，疼痛局部有明顯的壓痛，擠壓時(shí)更明顯。

為了明確診斷，除了詳問(wèn)病史、查體外，需要查血常規(guī)、血沉，痰涂片、痰培養(yǎng)、痰找脫落細(xì)胞，胸部X光片、胸部CT、骨掃描或PET-CT。

咳嗽伴杵狀指

杵狀是手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵狀膨大。稱(chēng)為杵狀指或鼓槌狀指（趾）。特點(diǎn)是末端指節(jié)明顯增寬、增厚，指甲從根部到末端呈拱形隆起，使指（趾）背面的皮膚與指（趾）甲所構(gòu)成的基底角等于或大于180度?？人园殍茽钪缚梢?jiàn)于支氣管擴(kuò)張、慢性膿腫、慢性膿胸、肺纖維化、重癥肺結(jié)核、支氣管肺癌。

有長(zhǎng)期咳嗽，咳大量黃綠膿痰或咯血史，反復(fù)發(fā)熱，固定部位濕啰音，可能是支氣管擴(kuò)張;有急性肺膿腫病史，急性期有高熱，白細(xì)胞增高，經(jīng)治療后仍有咳嗽，咳大量膿臭痰或咯血，需考慮慢性肺膿腫;有發(fā)熱、咳嗽、胸痛及氣促史，經(jīng)治療后仍有低熱、胸悶、杵狀指和消瘦，需考慮慢性膿胸;有長(zhǎng)期接觸粉塵職業(yè)史，咳嗽、咳痰，呼吸困難、發(fā)紺者要考慮肺纖維化;消瘦、貧血、低熱、咯血，既往有肺結(jié)核病史，遷延不愈，活動(dòng)后喘息，出現(xiàn)胸痛，考慮慢性纖維空洞性肺結(jié)核;有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、消瘦，或有吸煙史、腫瘤家族史，杵狀指為其肺外表現(xiàn)，常見(jiàn)于鱗狀細(xì)胞癌。為明確診斷需要行血常規(guī)、痰找脫落細(xì)胞、胸部X光片、胸部CT、支氣管鏡檢查。

總之，咳嗽伴見(jiàn)咯血、胸痛、杵狀指，不僅僅是呼吸系統(tǒng)疾病，需要結(jié)合其他臨床表現(xiàn)、輔助檢查以明確診斷，系統(tǒng)治療。