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疫苗研發(fā)，中國(guó)處于領(lǐng)先位置

2020年9月5日，在中國(guó)國(guó)際服務(wù)貿(mào)易交易會(huì)上，中國(guó)國(guó)藥集團(tuán)就展示了兩款均已進(jìn)入3期臨床試驗(yàn)階段的新冠滅活疫苗。一款由北京生物制品研究所生產(chǎn)，另一款由武漢生物制品研究所生產(chǎn)，中國(guó)生物在北京和武漢兩個(gè)研究所分別建設(shè)了高等級(jí)的新冠疫苗生產(chǎn)車間，兩個(gè)車間合計(jì)產(chǎn)能可達(dá)3億劑。由于是滅活疫苗，安全性也比較高。

此外，中國(guó)另一款疫苗更具有特色，這就是中國(guó)軍事科學(xué)院研制的腺病毒載體重組新冠疫苗，目前該疫苗也已在巴基斯坦和俄羅斯開(kāi)始了3期臨床試驗(yàn)。這種疫苗有幾個(gè)特點(diǎn)，一是接種后產(chǎn)生的免疫力更強(qiáng)，既有體液免疫，也有細(xì)胞免疫。前者就是產(chǎn)生中和抗體，以抗御新冠病毒，后者則是刺激T細(xì)胞對(duì)病毒進(jìn)行圍攻和消滅。

同時(shí)，重組新冠疫苗不擔(dān)心病毒變異后失去效果。因?yàn)椋亟M新冠疫苗是基因工程疫苗，是利用病毒免疫原性最強(qiáng)的核心基因片段作為抗原，而這一基因片段目前來(lái)看發(fā)生變化的概率非常低，因此這一疫苗制成后，基本不受病毒變異的影響，可以覆蓋已經(jīng)發(fā)生變異的新冠病毒。

另外，由于是基因工程疫苗，即便病毒發(fā)生變異影響疫苗的保護(hù)效果，也可以用現(xiàn)在的疫苗作為基礎(chǔ)免疫，再研發(fā)一種針對(duì)性更強(qiáng)的疫苗進(jìn)行加強(qiáng)免疫。也就是說(shuō)，在原有的基因工程疫苗基礎(chǔ)上，更容易對(duì)疫苗進(jìn)行升級(jí)，產(chǎn)生版本更高、效果更好的疫苗?，F(xiàn)在看來(lái)，在新冠疫苗的研發(fā)上，中國(guó)處于領(lǐng)先位置。

俄羅斯的“搶跑”

不過(guò)，在疫苗研發(fā)上，一些國(guó)家采取了更快的動(dòng)作，有的已經(jīng)計(jì)劃在10月份注射新冠肺炎疫苗，這就是俄羅斯和美國(guó)，實(shí)際上已呈現(xiàn)為搶先注射疫苗的動(dòng)作。

8月11日，俄羅斯批準(zhǔn)注冊(cè)世界上第一種新冠病毒疫苗，稱為衛(wèi)星-V（Sputnik V），預(yù)定10月就有可能供給公眾使用，但是這一疫苗并未經(jīng)過(guò)最后的3期臨床試驗(yàn)。事實(shí)上，俄羅斯的做法并非是對(duì)未經(jīng)過(guò)3期臨床試驗(yàn)的疫苗進(jìn)行大規(guī)模接種，而是一種變相的3期臨床試驗(yàn)，只對(duì)少數(shù)人試種疫苗。

俄羅斯的首款新冠病毒疫苗衛(wèi)星-V注冊(cè)后，衛(wèi)生部又批準(zhǔn)研發(fā)該疫苗的加馬列亞中心進(jìn)行新冠疫苗注冊(cè)后試驗(yàn)。僅在莫斯科就計(jì)劃招募4萬(wàn)名18歲以上的志愿者參與注冊(cè)后疫苗接種研究計(jì)劃，志愿者在接受必要檢測(cè)和篩查后進(jìn)行疫苗接種，并在隨后的6個(gè)月內(nèi)，接受遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)醫(yī)療監(jiān)督。

當(dāng)然，這些志愿者需要知情同意。截至8月31日，已有2.5萬(wàn)莫斯科居民志愿注冊(cè)報(bào)名接種疫苗。而且，莫斯科地區(qū)的志愿者已在9月5日開(kāi)始接種。這樣的做法是一種變通，對(duì)一種疫苗先批準(zhǔn)，后進(jìn)行最終的3期臨床試驗(yàn)。當(dāng)然，從另一種角度看，這是在對(duì)疫苗最后須經(jīng)過(guò)3期臨床試驗(yàn)才能批準(zhǔn)使用的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)打擦邊球，成為“先通車后典禮”在醫(yī)學(xué)上的一種操作。

而且，當(dāng)俄羅斯注射只經(jīng)過(guò)1、2期臨床試驗(yàn)疫苗的人群如果超過(guò)5萬(wàn)，事實(shí)上就成為一種“搶跑”?，F(xiàn)在，這種情況完全可能出現(xiàn)。9月7日，俄羅斯衛(wèi)生部表示，首批新冠疫苗衛(wèi)星-V通過(guò)必要的質(zhì)量檢驗(yàn)，已經(jīng)投入民用流通，預(yù)計(jì)近期將向各地區(qū)交付。這也意味著，大量人群將會(huì)接種尚未經(jīng)過(guò)3期臨床試驗(yàn)的疫苗。

美國(guó)可能在11月前批準(zhǔn)疫苗

俄羅斯的做法可能既涉及疫苗競(jìng)爭(zhēng)，也涉及政治因素。同樣，美國(guó)也因?yàn)榉N種原因而可能步入搶種疫苗的陣營(yíng)。由于涉及今年11月3日的總統(tǒng)大選，疫苗在美國(guó)被稱為“十月驚喜”，只要疫苗提前問(wèn)世，輿論普遍認(rèn)為有助于現(xiàn)任總統(tǒng)特朗普連任。9月3日晚，美國(guó)總統(tǒng)特朗普在賓夕法尼亞州一個(gè)集會(huì)上稱，“在我看來(lái)，疫苗將在今年年底前交付，甚至可能在10月底之前交付?！?/p>

而且，無(wú)論是公開(kāi)講話，還是私下敦促，特朗普都要求政府部門，如食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）加快新冠疫苗研發(fā)及推進(jìn)審批工作，頻頻對(duì)衛(wèi)生官員施加壓力。不過(guò)，美國(guó)的搶先使用疫苗很可能是以緊急狀態(tài)使用，即對(duì)尚未經(jīng)過(guò)3期臨床試驗(yàn)后正式批準(zhǔn)的疫苗批準(zhǔn)用于特殊少數(shù)群體，如醫(yī)護(hù)人員、消防員、警察等。

美國(guó)FDA局長(zhǎng)哈恩在接受媒體采訪時(shí)表示：“如果確定SARS-CoV-2疫苗是‘合適的，我愿意考慮在臨床試驗(yàn)完成之前對(duì)疫苗產(chǎn)品授予緊急使用授權(quán)。當(dāng)然，這取決于疫苗開(kāi)發(fā)商申請(qǐng)授權(quán)或批準(zhǔn)，我們將對(duì)其申請(qǐng)做出裁決，評(píng)估疫苗是否合適。”

不過(guò)，哈恩也排除了政府的施壓，稱“這將是一個(gè)科學(xué)、醫(yī)學(xué)、數(shù)據(jù)的決定。政治不會(huì)參與這一行動(dòng)。雖然COVID-19流感大流行與政治大選季相吻合，但特朗普政府不會(huì)向我們的機(jī)構(gòu)施壓，要求匆忙推出疫苗”。

除了緊急狀態(tài)使用外，也不排除美國(guó)可能會(huì)提前大量使用疫苗。美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心（CDC）要求全美各州做好在10月底分發(fā)新冠疫苗的準(zhǔn)備工作，“如果疫苗真能如期推出，那早點(diǎn)做準(zhǔn)備是必要的。”當(dāng)然，如果推出的疫苗已經(jīng)做了3期臨床試驗(yàn)，其安全性和有效性可能得到保證。但是，如果沒(méi)有3期臨床試驗(yàn)的結(jié)果而提前批準(zhǔn)使用，則可能暗藏危險(xiǎn)。因此，是否批準(zhǔn)使用COVID-19疫苗，可能是美國(guó)公共衛(wèi)生史上最重要和最敏感的決定之一。

不過(guò)，白宮也對(duì)政府施壓及早研發(fā)和批準(zhǔn)疫苗上市予以否認(rèn)。9月3日，白宮新聞秘書(shū)凱利？麥肯尼聲稱：“沒(méi)有人向食品藥品監(jiān)督管理局施壓，迫使他們采取任何行動(dòng)。”

“搶跑”潛藏危險(xiǎn)

從美國(guó)和俄羅斯的情況來(lái)看，美國(guó)只是在打嘴仗，俄羅斯已經(jīng)在提前接種疫苗，并且俄羅斯的做法并非緊急狀態(tài)下使用疫苗，而是人參與注冊(cè)后疫苗接種研究計(jì)劃，以及可能的大量人群接種未經(jīng)3期臨床試驗(yàn)的疫苗，實(shí)際上也就是提前接種疫苗，但同時(shí)把這種提前接種當(dāng)作事實(shí)上的3期臨床試驗(yàn)來(lái)做。這種做法能否成為共識(shí)，有待國(guó)際醫(yī)學(xué)界探討，但世界衛(wèi)生組織（WHO）顯然是持有異議的。

需要弄清的是，搶先接種疫苗與疫苗的緊急狀態(tài)下使用的區(qū)別。如果較大規(guī)模人群接種未經(jīng)3期臨床試驗(yàn)的疫苗，屬于搶先或提前接種，這是WHO和很多專業(yè)人員都反對(duì)的，因?yàn)榘踩院陀行缘貌坏奖ＷC，而且，注射疫苗后有可能產(chǎn)生較為嚴(yán)重的抗體依賴性增強(qiáng)（ADE）反應(yīng)。

ADE效應(yīng)本質(zhì)上是一種抗體依賴性增強(qiáng)效應(yīng)，指的是病毒刺激機(jī)體產(chǎn)生的某些對(duì)抗病毒的特異性抗體與病毒結(jié)合后，沒(méi)有起到阻止病毒入侵人體免疫細(xì)胞的作用，反而會(huì)在與病毒結(jié)合時(shí)，成為介導(dǎo)病毒進(jìn)入免疫細(xì)胞的幫手，對(duì)接種疫苗的人造成額外的傷害。不過(guò)，迄今為止，尚未發(fā)現(xiàn)新冠疫苗會(huì)產(chǎn)生這種效應(yīng)。

而疫苗的緊急狀態(tài)下使用是指，一種新疫苗或藥物在尚未按程序獲得最終試驗(yàn)結(jié)果，也并未按現(xiàn)代藥物注冊(cè)申請(qǐng)批準(zhǔn)上市之前，對(duì)有一定效果的疫苗或藥物可以批準(zhǔn)在某段時(shí)間和某種小范圍內(nèi)小群體中使用的醫(yī)療和防疫行為。中國(guó)已于7月22日正式啟動(dòng)新冠疫苗的緊急使用，其法律根據(jù)是《中華人民共和國(guó)疫苗管理法》。美國(guó)和俄羅斯當(dāng)然也有相應(yīng)的緊急狀態(tài)使用疫苗的法規(guī)。

不過(guò)，緊急狀態(tài)使用與常態(tài)使用最大的區(qū)別就是人數(shù)，其次是使用的名義，是普遍接種還是試驗(yàn)接種。疫苗的緊急使用本質(zhì)上是堅(jiān)持原則與靈活應(yīng)用的平衡。而且，也有類似的藥物使用情況，即藥物的同情使用，指患有嚴(yán)重或危及生命的疾病、或者缺少替代治療方案的患者，可以申請(qǐng)使用未經(jīng)上市審批的研發(fā)藥物。

但是，這種使用是對(duì)病人的使用，而非對(duì)健康人的使用。同時(shí)，疫苗的緊急使用也只能是在特定時(shí)間內(nèi)對(duì)小規(guī)模的人群使用，如醫(yī)務(wù)人員、防疫人員、邊檢人員以及保障城市基本運(yùn)行人員等特殊人群，目的是先建立起免疫屏障。從這個(gè)意義上看，疫苗的緊急使用類似于藥物的同情使用。

正在研發(fā)的新冠疫苗的緊急使用還有一種好處，特殊人群的緊急使用實(shí)際上也是研發(fā)藥物3期甚至1、2期臨床試驗(yàn)的特殊試驗(yàn)，因?yàn)檫@些使用者本質(zhì)上也像疫苗和藥物研發(fā)中招募的受試者，他們也是在以自己的身體和安全來(lái)試驗(yàn)新冠疫苗。這對(duì)于疫苗的研發(fā)也大有幫助。

因此，疫苗的使用需要說(shuō)明，是否為緊急狀態(tài)下的使用，不能把未經(jīng)3期臨床試驗(yàn)的疫苗當(dāng)成常規(guī)狀態(tài)下的使用，更不能因?yàn)檎卧蚨尨罅咳巳菏褂谩＜幢闶蔷o急狀態(tài)下的使用，也要經(jīng)過(guò)參與者的知情同意，在使用疫苗之前，要跟他們講清楚疫苗的各種情況，利與弊、效果和風(fēng)險(xiǎn)，后者要充分了解情況后簽署知情同意書(shū)才能使用。

在疫苗研發(fā)工作快達(dá)到終點(diǎn)時(shí)，如果不能等到3期臨床試驗(yàn)結(jié)果再批準(zhǔn)使用，而是搶先使用，將存在重大隱患。同時(shí)，即便是疫苗的緊急使用，也應(yīng)講清楚利弊，不能使接種人群擴(kuò)大化，否則后果可能無(wú)法估量。