胡秀梅，韋 萍，張燕林，謝建蘭，顧永耀，金木蘭，周小鴿

淋巴組織疾病的病理診斷主要包括兩部分內(nèi)容：(1)疾病的性質(zhì)(良、惡性)，(2)疾病的類型；其中疾病性質(zhì)的判斷更重要，決定著治療方案的選擇及預后的評估，而疾病性質(zhì)的判斷必須遵循綜合性原則，即綜合組織形態(tài)學、免疫表型、臨床表現(xiàn)和分子遺傳學特征進行分析，只有這樣才能做出最接近實際情況的診斷[1-2]。誠然，在綜合性原則的大前提下，上述四個方面中的每種技術(shù)和信息均有自身的價值和意義，均有不同的側(cè)重面和重要性，但在現(xiàn)代病理學時代，在分子檢測技術(shù)不斷更新的形勢下，形態(tài)學在淋巴造血組織疾病的性質(zhì)判斷中所起的作用以及形態(tài)學與免疫表型、分子遺傳學特征之間的關(guān)系值得關(guān)注。

本文擬通過量化的方法，對232例淋巴組織病變性質(zhì)進行初步診斷(以形態(tài)學為主的診斷)和最終診斷(綜合性診斷)的對比，觀察兩者的符合率，探討形態(tài)學特點在淋巴組織病變的性質(zhì)判斷中的價值和重要性，并總結(jié)診斷不符合病例的特點，為淋巴造血系統(tǒng)疾病的形態(tài)學診斷提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料本實驗對2017年10月16日～11月13日在北京友誼醫(yī)院病理科/北京市臨床醫(yī)學研究所淋巴瘤診斷研究中心會診病例進行實時分析(即會診1例分析1例)，合計232例。

1.2 研究方法

1.2.1會診病例的登記注冊 記錄會診病例的姓名、性別、年齡、病變部位、簡要病史等。

1.2.2病變性質(zhì)初步診斷 結(jié)合患者的年齡、病變部位、簡單病史等臨床資料，由1位主任醫(yī)師僅對HE染色切片進行閱片，根據(jù)淋巴組織疾病診斷標準[1-4]，對病變性質(zhì)做出形態(tài)學診斷(定為“初步診斷”)，診斷結(jié)果包括：惡性、交界性、良性組，并做記錄。由于染色原因?qū)е碌牟∽冃再|(zhì)難以判斷，需重新進行HE染色方能做出判斷。

1.2.3病變性質(zhì)最終診斷 由同一位主任醫(yī)師對原單位免疫組化染色切片進行閱片，部分病例根據(jù)需要重新進行或補做免疫組化染色、特殊染色及EB病毒編碼的小RNA(EBER)原位雜交檢測，并根據(jù)需要進行T細胞受體(TCR)基因或免疫球蛋白(Ig)基因的重排分析。綜合患者的組織學特征、免疫表型、分子遺傳學特征和臨床表現(xiàn)做出綜合性診斷(定為“最終診斷”)。最終診斷包括疾病名稱和可能的亞型和變異型，然后根據(jù)最終診斷結(jié)果重新將所有病例分為惡性、交界性及良性組。最終診斷的標準參照WHO(2008、2017)淋巴造血與淋巴組織腫瘤分類[1-2]以及經(jīng)典文獻[6]和書籍。

1.2.4對初步診斷和最終診斷的結(jié)果進行對比分析和總結(jié) 將232例分為3組：(1)診斷符合組，即前后兩次病變性質(zhì)判斷一致；(2)“過診斷組”：本實驗指初步診斷為惡性，最終診斷為良性或交界性；或者初步診斷為交界性，最終診斷為良性；(3)“低診斷組”：本實驗指初步診斷為良性，最終診斷為惡性或交界性；或者初步診斷為交界性，最終診斷為惡性。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料232例患者中男性116例(50%)，女性116例(50%)，年齡最小者5個月，最大者84歲，平均年齡45.89歲。取材部位包括：淋巴結(jié)122例(52.36%)，消化道30例(12.93%)，鼻腔16例(6.90%)，骨髓11例(4.74%)，縱隔9例(3.88%)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)9例(3.88%)，扁桃體5例(2.16%)，其他少見部位包括口腔、脾臟、乳腺、膽囊、卵巢、腎臟等合計30例(12.93%)。

2.2 病變性質(zhì)的初步診斷在232例患者中，初步診斷為惡性162例(69.83%)，交界性21例(9.05%)，良性49例(21.12%)。

2.3 病變性質(zhì)的最終診斷本組232例均作出最終診斷。最終診斷為惡性166例(71.55%)，其中霍奇金淋巴瘤14例，成熟B細胞淋巴瘤96例，成熟T/NK細胞淋巴瘤36例，前驅(qū)淋巴腫瘤2例，髓系腫瘤5例，腫瘤性病變但類型難以明確7例，非淋巴造血系統(tǒng)腫瘤6例。最終診斷為交界性24例(10.34%)，其中3例組織學形態(tài)高度可疑為惡性，但補做免疫組化染色切片中靶組織消失，最終病變性質(zhì)難以明確，其余21例均存在不同于典型反應性增生、可疑卻又不能肯定為淋巴瘤的病變，因此診斷為淋巴組織不典型增生。最終診斷為良性42例(18.10%)，包括炎癥性改變或淋巴組織反應性增生22例，皮病性淋巴結(jié)炎7例，EB病毒相關(guān)的淋巴組織炎癥性改變5例，NK細胞膽囊病1例，Kikuchi病1例，淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎1例，皮病性淋巴結(jié)炎伴EB病毒相關(guān)淋巴結(jié)炎1例，Rosai-Dorfman病2例，另有2例均為壞死組織，未見明確有效細胞成分。

2.4 兩次病變性質(zhì)診斷對比分析

2.4.1初步診斷和最終診斷一致性分析 232例中初步診斷與最終診斷的符合率為84.91%(197/232)，對比分析結(jié)果見表1。惡性病變的診斷符合率為93.21%(151/162)，交界性的診斷符合率為52.38%(11/21)，良性病例的診斷符合率為71.43%(35/49)。在兩次診斷均為惡性病變的151例中，非霍奇金B(yǎng)細胞淋巴瘤診斷符合率為95.88%(93/97)，非霍奇金T/NK細胞淋巴瘤診斷符合率為78.95%(30/38)，霍奇金淋巴瘤診斷符合率為100%(14/14)。

表1 232例初步診斷與最終診斷對比分析

2.4.2初步診斷和最終診斷不一致性分析 232例中初步診斷與最終診斷不符合病例合計35例，占15.09%(35/232)，其中“過診斷組”13例(5.60%)：“低診斷組”22例(9.48%)，兩組病變的類型及分布情況見表2。

表2 34例初步診斷與最終診斷不一致病例

在“過診斷組”中包括1例膽囊病變，組織學形態(tài)呈彌漫性生長方式(圖1)，淋巴樣細胞核形不規(guī)則，但未見明確血管侵犯(圖2)，初步診斷為惡性病變，首先考慮為NK/T細胞淋巴瘤，但患者目前并無癥狀，且病變僅局限在黏膜層，進一步免疫表型顯示CD56陽性(圖3)，Ki-67增殖指數(shù)20%～30%(圖4)，EBER陰性(圖5)，且PET-CT全身檢查未見異常，故最終診斷為NK細胞膽囊病，目前該病變被認為是良性病變[7]。在“低診斷組”中，以血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤(angioimmunoblastic T cell lymphoma, AITL)在初步診斷中判斷為“良性”或“交界性”最為多見，本組病例中均表現(xiàn)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)尚可或輕度紊亂(圖6、7)，均未見明確“透明T”細胞，形態(tài)學診斷惡性病變證據(jù)不足，但6例中有5例行TCR重排檢測均顯示單克隆性，而另1例免疫組化染色CD21顯示FDC網(wǎng)局限于生發(fā)中心，邊緣略不規(guī)則(圖8)，CD10顯示生發(fā)中心弱陽性細胞，包繞生發(fā)中心分布的強陽性細胞(圖9)，故最終支持AITL的診斷。

圖1 NK細胞膽囊?。毫馨蜆蛹毎麖浡植?，界限較清楚 圖2 NK細胞膽囊?。毫馨蜆蛹毎械绕?、核不規(guī)則，核仁不明顯，無嗜血管現(xiàn)象 圖3 NK細胞膽囊病CD56呈膜陽性，EliVision法 圖4 NK細胞膽囊病Ki-67呈核陽性，增殖指數(shù)20%～30%，EliVision法 圖5 原位雜交檢測NK細胞膽囊病EBER呈陰性 圖6 血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤：散在分布濾泡樣結(jié)構(gòu) 圖7 血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤：生發(fā)中心大而不規(guī)則，淋巴濾泡的套區(qū)變薄 圖8 血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤：CD21顯示FDC網(wǎng)局限于生發(fā)中心，邊緣略不規(guī)則，EliVision法 圖9 血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤：CD10顯示生發(fā)中心弱陽性細胞，包繞生發(fā)中心分布的強陽性細胞，EliVision法

2.5 基因重排病例分析本組232例中9例進行基因重排的克隆性分析，占3.88%(9/232)，病例特點、重排結(jié)果及最終診斷結(jié)果見表3。

表3 9例基因重排病例的診斷

3 討論

本實驗對232例淋巴組織病變?yōu)橹鞯臅\病例的性質(zhì)進行了分析，并對初步診斷和最終診斷進行對比，結(jié)果顯示兩次診斷的符合率為84.91%(197/232)，表明以形態(tài)學為主的傳統(tǒng)病理學方法在淋巴造血組織疾病的性質(zhì)判斷中起決定性作用。

對比兩次診斷中惡性、交界性和良性病變的符合率分別為93.21%、52.38%、71.43%，表明以形態(tài)學為主的傳統(tǒng)病理學方法對淋巴組織惡性病變的判斷最為有效，其次是良性病變的判斷，而對交界性病變的判斷較難把握，后者的性質(zhì)判定更需要其它技術(shù)的幫助。

本實驗進一步分析151例初步診斷和最終診斷均為惡性病變病例，發(fā)現(xiàn)霍奇金淋巴瘤和非霍奇金B(yǎng)細胞淋巴瘤診斷符合率高于非霍奇金T/NK細胞淋巴瘤(分別為100%、95.88%、78.95%)，提示單純依靠形態(tài)學方法最易判斷霍奇金淋巴瘤的性質(zhì)，其次是B細胞淋巴瘤，而判斷T/NK細胞淋巴瘤的性質(zhì)相對比較困難，需結(jié)合輔助方法進一步診斷。

在本實驗中，初步診斷與最終診斷不符合病例合計35例，占總病例數(shù)的15.09%。其中“過診斷”病例13例，占總病例數(shù)的5.60%，占所有不符合病例數(shù)的37.14%。這些病例形態(tài)學表現(xiàn)為惡性或交界性的特點，但最終綜合臨床表現(xiàn)、組織學形態(tài)、免疫表型和遺傳學特點不足以診斷為淋巴瘤或表現(xiàn)為淋巴組織反應性增生特征。本組有2例活檢標本組織學形態(tài)符合惡性病變，但病變組織較小，且另送白片中靶組織消失，無法進一步分析明確，故歸為交界性病變。此外，部分病例組織學形態(tài)呈彌漫性生長方式，細胞有非典型性，故初步診斷為惡性病變，但綜合考慮患者病史及免疫表型，或結(jié)合分子遺傳學分析，最終診斷為良性病變，如前所述的NK細胞膽囊病。這些“過診斷”病例提示：一些良性病變完全可以“裝扮成”腫瘤的形態(tài)特征而造成病理醫(yī)師的錯誤判斷。因此，僅依靠形態(tài)學診斷是不夠的，存在一定程度的風險(5.06%)。

“低診斷組”病例合計22例，占總病例數(shù)的9.48%，占所有不符合病例數(shù)的62.86%，略高于“過診斷組”。本組病例主要包括兩種情況：(1)最終診斷為惡性病變的病例初步診斷為良性或交界性，合計15例，其中非霍奇金B(yǎng)細胞淋巴瘤6例，包括濾泡性淋巴瘤2例，濾泡性淋巴瘤3a級伴彌漫大B細胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化1例，高級別B細胞淋巴瘤2例，大細胞、B細胞表型淋巴瘤1例。被“低診斷”的B細胞淋巴瘤主要為中～高級別淋巴瘤，復閱切片發(fā)現(xiàn)主要原因為惡性病變較局限，僅少部分區(qū)域有腫瘤細胞浸潤，甚至部分病例未見明確結(jié)構(gòu)破壞，所以極易造成漏診。此外，部分高級別B細胞淋巴瘤壞死明顯，送檢標本中僅見極少量腫瘤細胞，且退變明顯，給病變性質(zhì)的判斷造成困難。另有1例支氣管黏膜活檢標本，組織擠壓變形明顯，難以觀察，免疫組化染色顯示CD45、CD20、PAX5均彌漫陽性，Ki-67顯示高增殖指數(shù)，最終診斷為高級別B細胞淋巴瘤，歸為惡性病變。被“低診斷”的T細胞淋巴瘤8例，以AITL最多見，合計6例，該病變主要形態(tài)學診斷特點為異型透明T細胞簇或散在透明T細胞[1-2]，然而部分病例細胞異型性不明顯，“透明T”細胞難以識別，尤其是早期AITL，病變僅累及局灶濾泡或伴生發(fā)中心增生[8]，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)存在或者輕度紊亂，形態(tài)學診斷惡性病變證據(jù)不足，但后續(xù)免疫組化染色結(jié)果及TCR重排支持AITL的診斷。AITL病變形態(tài)多變，構(gòu)象復雜，形態(tài)學診斷重復性差，易漏診，明確診斷需綜合臨床表現(xiàn)、免疫表型進行診斷，必要時進行基因克隆性重排的分析。還有1例胸腺瘤。(2)初步診斷為良性病變，最終診斷為交界性，合計7例，其中包括1例骨髓穿刺標本，組織學形態(tài)未見顯著異常，免疫組化染色顯示有1個大細胞CD30及EMA均陽性，最終診斷為警惕間變性大細胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma, ALCL)可能性，建議觀察隨診，病變性質(zhì)歸為交界性。這些“低診斷”的病例提示：一些惡性病變可以表現(xiàn)出無明顯組織結(jié)構(gòu)破壞和無明顯異型細胞存在(特別是部分濾泡性淋巴瘤和血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤)，這對病理醫(yī)師是一個極大的挑戰(zhàn)。我們應該認真地總結(jié)這些病例，找出這些腫瘤的蛛絲馬跡，輔以免疫表型分析和分子遺傳學手段，最終做出明確診斷。

此外，交界性病例的初步診斷與最終診斷符合率為52.38%(11/21)，遠低于其它組。在“過診斷組”、“低診斷組”中均涉及交界性病變的診斷，其中，“過診斷組”4例，“低診斷組”5例，占所有不符合病例的26.47%，這表明形態(tài)學診斷為交界性病變的病例中一半以上最后證實是惡性(腫瘤)，提示對這類診斷要高度重視，需要進一步的檢查，甚至密切隨訪。這種交界性病例在實際工作中常常冠名為“淋巴組織不典型增生”[3]。因此，對待淋巴組織不典型增生的診斷不能單純依賴和停留在組織學形態(tài)診斷層面，還需遵循綜合性原則，全面分析病變特點。

對于上述數(shù)據(jù)目前國內(nèi)外尚無報道，相近文獻報道有：Pongpruttipan等[9]統(tǒng)計7位血液病理學專家對117例淋巴瘤診斷分析顯示觀察者之間淋巴瘤診斷的完全符合率為84%～92%，陳文俊等[10]通過對115例臨床或病理診斷為淋巴瘤病例進行研究表明，臨床診斷和病理診斷符合率為89.4%，國內(nèi)一項對24家有代表性的醫(yī)學機構(gòu)的10 002例淋巴瘤研究發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)學機構(gòu)的診斷和專家意見的符合率為85%～95%[11]。這些數(shù)據(jù)一方面說明目前國內(nèi)外對淋巴瘤診斷均存在觀察者之間、臨床診斷與病理診斷及不同單位之間診斷不符合的現(xiàn)象，另一方面說明以形態(tài)學為主的傳統(tǒng)病理學做出的初步診斷和綜合性最終診斷對淋巴組織病變的性質(zhì)判斷具有較高的符合率。組織學形態(tài)除可判斷病變性質(zhì)外，還可以在腫瘤性病變中初步區(qū)分腫瘤的類型和亞型，并在此基礎上合理選擇免疫組化、分子遺傳學檢測等輔助檢查手段，并結(jié)合形態(tài)學對輔助檢查結(jié)果進行判讀，最終做出規(guī)范化的淋巴瘤診斷[12]。

本實驗中14例最終診斷為霍奇金淋巴瘤病例中，初步診斷和最終診斷的符合率為100%，包括結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主霍奇金淋巴瘤1例，經(jīng)典霍奇金淋巴瘤13例。國內(nèi)郗彥鳳等[13]對71例霍奇金淋巴瘤的研究發(fā)現(xiàn)，有11例被誤診為良性病變，誤診率為15.49%，遠高于本組，可能的原因一方面為對霍奇金淋巴瘤形態(tài)學診斷標準的掌握不同，另一方面可能與會診病例的選擇性差異有關(guān)。

綜上，本實驗通過對以形態(tài)學為主的初步診斷與綜合性的最終診斷進行對比分析，發(fā)現(xiàn)兩者在病變的性質(zhì)判斷上具有較高的符合率(84.91%)，提示形態(tài)學為主的傳統(tǒng)病理學對淋巴造血組織病變性質(zhì)的判斷具有絕對重要的價值，通過對臨床病史和形態(tài)學特點的仔細評估，大多數(shù)淋巴組織病變的性質(zhì)可以被正確診斷，這其中又以惡性病變判斷的準確性最高，尤其以霍奇金淋巴瘤和非霍奇金B(yǎng)細胞淋巴瘤更明顯。診斷不符合的病例既包括常見病變的不典型生長方式，也包括部分不典型病變。此外，部分病例病變組織微量或組織變形明顯，這給準確的形態(tài)學診斷造成困難。這也是實際工作中面對的客觀問題，無須回避。需要注意的是，當前單純的淋巴組織性質(zhì)的判斷并不能滿足臨床治療需要，免疫組化染色在淋巴瘤類型及亞型的判斷、預后的評估及治療方案的選擇上起重要作用，分子遺傳學特征是部分疑難淋巴瘤病例診斷的重要依據(jù)，臨床信息則有助于淋巴瘤的診斷和類型的確定[12]，只有將所有信息全面匯總，整合分析，才能做出更符合真實情況的規(guī)范化淋巴瘤診斷。

(本實驗資料收集得到鄭州大學第一附屬醫(yī)院病理科張丹丹醫(yī)師、重慶市第五人民醫(yī)院病理科喻敏醫(yī)師、哈爾濱醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院病理科王正彩醫(yī)師、山東大學齊魯兒童醫(yī)院病理科劉秀美醫(yī)師的鼎力相助，特此致謝！)。