王鵬云 王平 張輝宇 沈茂榮

( 廣西骨傷醫(yī)院 廣西 南寧 530012)

1.膝關(guān)節(jié)半月板Ramp 區(qū)損傷

Strobel[1]于1988 年首次報道了一種特殊類型的半月板損傷，即膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角及其附屬結(jié)構(gòu)的損傷并將其命名為膝關(guān)節(jié)半月板Ramp 區(qū)損傷。馮華[2]等人對膝關(guān)節(jié)半月板Ramp區(qū)損傷的定義是：內(nèi)側(cè)半月板后角外周附屬結(jié)構(gòu)的縱徑撕裂，且不超過2.5cm 的損傷。而Sonnery-Cottet B[3]等則將膝關(guān)節(jié)半月板Ramp 損傷描述為內(nèi)側(cè)半月板后角的半月板韌帶的損傷，產(chǎn)生這種認識上的差異是因為其解剖位置的隱蔽性導(dǎo)致。目前國內(nèi)對Ramp 區(qū)損傷的描述基本認為是在內(nèi)側(cè)半月板后角外周附屬結(jié)構(gòu)的縱徑撕裂。

2.膝關(guān)節(jié)半月板Ramp 損傷的流行病學(xué)和生物力學(xué)機制

2.1 流行病學(xué)

關(guān)于膝關(guān)節(jié)半月板Ramp 損傷的流行病學(xué)調(diào)查相對不足，馮華[2]等人的一項868 例前交叉韌帶損傷合并膝關(guān)節(jié)半月板Ramp損傷的流行病學(xué)調(diào)查顯示：前交叉韌帶損傷患者中Ramp 區(qū)病變男、女發(fā)生率分別為18.56%，11.97%；好發(fā)年齡在30 歲以下；同時合并有外側(cè)半月板撕裂的分別為22.2%；約16.6%的患者合并有前交叉韌帶損傷。且隨著前交叉韌帶損傷時間推移，Ramp區(qū)損傷的發(fā)生率會不斷增大，繼發(fā)于前交叉韌帶損傷的內(nèi)側(cè)半月板損傷占高達90%～98%，其中內(nèi)側(cè)半月板后角可達90%。Kumar等人的文獻報道Ramp 區(qū)損傷占所有ACL 損傷的14.9%，占所有脛骨平臺后內(nèi)側(cè)水腫的54.6%[4]?？梢夾CL 損傷合并膝關(guān)節(jié)半月板Ramp 損傷發(fā)病率較高，同時ACL 斷裂后時間越長對Ramp 損傷的影響越大。

2.2 生物力學(xué)機制

ACL 及半月板分別作為膝關(guān)節(jié)重要的一級、二級穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，對膝關(guān)節(jié)完成矢狀面的屈伸運動和穩(wěn)定起著至關(guān)重要的作用。在慢性ACL損傷的膝關(guān)節(jié)中，內(nèi)側(cè)半月板的作用會顯得更為關(guān)鍵。Bonnin M[5]等的一項體外生物力學(xué)試驗研究表明，當ACL 完整，伸膝60°時，脛骨前移（ATT）3.5+2.8mm，屈膝60°時，ATT為4.3+3.6mm，截斷ACL 后，伸膝60°時，ATT 為6.5+4.7mm，屈膝60°時，ATT 為17.5+10mm，在內(nèi)側(cè)半月板后角斷裂合并半月板全切除時比單獨ACL 斷裂時的脛骨前移距離要明顯增大。因此，他們認為前交叉韌帶、內(nèi)側(cè)半月板后角及其后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊還有內(nèi)側(cè)膝橫韌帶都是膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。ACL 損傷后，在膝關(guān)節(jié)屈曲位30°時，常繼發(fā)內(nèi)側(cè)半月板后角及后側(cè)膝橫韌帶損傷，即形成了Ramp 損傷。馮華[6]等人的一項生物力學(xué)測試中將實驗對象分為前交叉韌帶完整組和前交叉韌帶切斷組，分別對其前向、軸向施加134N、200N 載荷，當膝關(guān)節(jié)屈曲30°、60°、90°時應(yīng)用生物力學(xué)加載裝置進行測試，結(jié)果顯示ACL 完整組內(nèi)側(cè)半月板后角所受的應(yīng)力明顯小于ACL 切斷組，ACL 切斷后內(nèi)側(cè)半月板后角應(yīng)力增加了160%～470%，還得出了與Bonnin M 和Reuben 等人[5,7]類似的結(jié)果：ACL 損傷后屈膝30°時ATT 最大，此時易形成半月板后角結(jié)構(gòu)損傷。因此，前交叉韌帶和內(nèi)側(cè)半月板對膝關(guān)節(jié)矢狀面運動的穩(wěn)定性至關(guān)重要，它們應(yīng)被視為維護膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的聯(lián)動結(jié)構(gòu)。

3.膝關(guān)節(jié)半月板Ramp 區(qū)損傷的分型

2005 年馮華[8]等根據(jù)膝關(guān)節(jié)半月板Ramp 損傷涉及區(qū)域分為3 型，Ⅰ型為內(nèi)側(cè)半月板后角范圍內(nèi)的損傷，稱為單純性Ramp 損；Ⅱ型為Ⅰ型基礎(chǔ)上撕裂延及半月板體部1/3 范圍內(nèi)的損傷或桶柄樣撕裂；Ⅲ型為兩處單純Ramp 性損傷或單純Ramp 性損傷合并半月板體部的撕裂。Thaunat[9]等人根據(jù)Ramp 區(qū)損傷的不同部位，提出將損傷分5 型，Ⅰ型為內(nèi)側(cè)半月板后角與滑膜囊聯(lián)結(jié)處的橫向撕裂，與滑膜鞘非常接近，關(guān)節(jié)鏡探針在此處檢查時的活動度非常低。Ⅱ型較為穩(wěn)定，是內(nèi)側(cè)半月板后角向上方的縱行撕裂，檢查此型損傷時探針的移動度極低，且只有跨髁間入路時才能診斷。Ⅲ型為內(nèi)側(cè)半月板后角向下方的縱行撕裂，因跨髁間入路難以觀察到，只有探針在此處活動度明顯變大時，應(yīng)高度懷疑這一隱匿型損傷。關(guān)節(jié)鏡檢查時“眼瞼上翻”征是診斷這一損傷的特征性表現(xiàn)[10]。Ⅳ型為Ⅲ型撕裂向上延伸貫穿半月板全層損傷，但損傷僅限于紅區(qū)內(nèi)。Ⅴ型為半月板后角雙重全層縱行損傷。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型均伴有半月板脛骨韌帶損傷，關(guān)節(jié)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)上述5 型損傷。Thaunat[9]等人根據(jù)Ramp損傷的部位及撕裂的方向提出的分型得到了大部分學(xué)者的認可，對臨床醫(yī)師診治Ramp 損傷提供了一定的指導(dǎo)。

4.膝關(guān)節(jié)半月板Ramp 區(qū)損傷的診斷

4.1 影像學(xué)檢查

4.1.1 X 線檢查

X 線檢查對半月板的密度分辨力較差，對于半月板Ramp 區(qū)損傷能提供的信息非常有限，但通過膝關(guān)節(jié)X 線片可以排除其他損傷或疾病，如盤狀半月板損傷、撕脫性骨折、膝關(guān)節(jié)退行性變、膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等。

4.1.2 MRI 檢查

MRI 與X 線檢查相比較，前者對大部分半月板損傷的診斷敏感性較高。據(jù)Edgar[11]報道，在43 例Ramp 區(qū)損傷的病人中用MRI 檢出33 例，檢出率為77%。Yeo Y[12]等人發(fā)現(xiàn)，半月板后緣的不規(guī)則性，對診斷Ramp 區(qū)損傷的敏感性為86%，特異性為79%。完全液體充盈征顯示靈敏度為57%，特異性為92%。他們認為內(nèi)側(cè)半月板后緣的不規(guī)則性和完全的液體填充是檢測磁共振成像中Ramp 區(qū)損傷的最敏感的發(fā)現(xiàn)。Hash[13]等也報道MRI 上Ramp區(qū)損傷的特征性表現(xiàn)是可視化的薄層液體信號完全插入內(nèi)側(cè)半月板后角和后內(nèi)側(cè)滑膜囊之間，但在評估半月板時，可能難以將半月板滑膜囊，生理性間隙與后角周圍的縱行撕裂區(qū)分開，尤其是在內(nèi)側(cè)半月板后角邊緣附近存在不完全的液體信號填充時，如周邊垂直撕裂所示。Arnar JW[14]等人研究MRI 診斷半月板Ramp 區(qū)損傷的靈敏度為53.9%～84.6%，而特異性為92.3%～98.7%。陰性預(yù)測值為91.1%～97.4%，陽性預(yù)測值為50.0%～90.0%。因此他們則認為，術(shù)前MRI 能較準確地診斷Ramp 區(qū)損傷。

4.2 關(guān)節(jié)鏡檢查

目前，關(guān)節(jié)鏡探查是診斷半月板Ramp 區(qū)損傷的最可靠，也是最終的手段[15]。Peltier A[16]等對關(guān)節(jié)鏡下診斷半月板Ramp區(qū)損傷進行了前瞻性研究，他們將內(nèi)側(cè)半月板后角（PHMM）的損傷的關(guān)節(jié)鏡檢查分為三個階段。第一階段，PHMM 損傷的陽性檢出率為48.7%，為19 例；關(guān)節(jié)鏡在第二、三階段的評估則可以發(fā)現(xiàn)位于邊緣額外的損傷。關(guān)節(jié)鏡作為Ramp 區(qū)損傷診斷的金標準與MRI 相比更加直觀、精確地顯示半月板Ramp 損傷的范圍、類型及程度，對Ramp 區(qū)損傷的治療指導(dǎo)意義不可替代。

5.膝關(guān)節(jié)半月板Ramp 區(qū)損傷的治療

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板Ramp 區(qū)損傷常伴發(fā)或繼發(fā)于前交叉韌帶的損傷，若不及時修復(fù)，將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)矢狀平面運動失穩(wěn)及前內(nèi)側(cè)的旋轉(zhuǎn)松弛[17]。關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)Ramp 區(qū)損傷是有效治療手段[18]，對于撕裂范圍較小的穩(wěn)定型的Ramp 區(qū)損傷對創(chuàng)面進行打磨、新鮮化處理即可有效促進愈合[19]。撕裂范圍較大的不穩(wěn)定內(nèi)側(cè)半月板Ramp 損傷的手術(shù)方法主要有以下3 種：（1）全內(nèi)縫合；（2）由內(nèi)向外縫合；（3）關(guān)節(jié)鏡下創(chuàng)面新鮮化處理治療 Ramp 損傷。它們有各自的優(yōu)缺點，臨床外科醫(yī)師則需根據(jù)Ramp區(qū)損傷特點及自身的技術(shù)適當?shù)倪M行選擇[20]。

5.1 全內(nèi)縫合修復(fù)

全內(nèi)縫合是修復(fù)Ramp 區(qū)損傷應(yīng)用最普遍的技術(shù)，由Morgan[21]首次在1991 年描述，后內(nèi)側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡觀察，經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)縫合，借助空心縫合鉤對半月板實現(xiàn)垂直縫合，撕裂緣對合良好，同時滿足了縫合強度，取得了比較滿意的手術(shù)效果。Ahn[22]等對Morgan 手術(shù)方法進行了改良，通過髁間窩入路采用70°偏轉(zhuǎn)鏡進行觀察的同時增加一個高位后內(nèi)入路行全內(nèi)縫合，方便了縫合及打結(jié)。馮華等[8]對Ahn 的術(shù)式進行了改良，手術(shù)入路是高位后內(nèi)入路，工作通道則是髁間窩入路。改良后擴大了手術(shù)視野且無須更換70°偏轉(zhuǎn)鏡，消除了視向偏差，操作更加便利[23],全內(nèi)縫合的優(yōu)勢是可降低并發(fā)癥，技術(shù)要求較低，神經(jīng)血管損傷風(fēng)險較低，無需額外切口。其缺陷主要有錨刺激性，半月板體部撕裂及植入物失敗的風(fēng)險。

5.2 由內(nèi)向外縫合修復(fù)

80 年代Hennign 首次應(yīng)用由內(nèi)向外法縫合半月板,后來演變成處理Ramp 區(qū)損傷廣泛使用的縫合方法[24]。其治療單純半月板撕裂的成功率為60%～80%，而對合并有ACL 撕裂的半月板損傷其成功率可增大至85%～90%。因此對于合并ACL 撕裂的Ramp區(qū)損傷，由內(nèi)向外縫合是不錯的選擇[25]。由內(nèi)向外技術(shù)在技術(shù)上對外科醫(yī)師的要求更高，但這種方法在縫合線放置方面提供了更大的多功能性，并允許外科醫(yī)生通過更多數(shù)量的縫合線，應(yīng)對復(fù)雜的半月板Ramp 區(qū)修復(fù)。

5.3 關(guān)節(jié)鏡下創(chuàng)面新鮮化處理治療

國外學(xué)者Shelbourne[26]和Rask[27]等臨床研究表明，穩(wěn)定型Ramp 區(qū)損傷即使撕裂長度范圍大于1cm，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下創(chuàng)面新鮮化、環(huán)鉆處理后，臨床愈合率可達94%；Nepple 等[28]的研究表明，對于撕裂范圍較小的半月板損傷，對創(chuàng)面進行打磨、新鮮化處理即可有效促進愈合。對小于1cm 的穩(wěn)定型Ramp 區(qū)損傷，Chhadia 等[29]指出，可以不作任何處理。馮華[8]等人對31例穩(wěn)定型Ramp 區(qū)損傷，撕裂長度范圍在1cm ～2cm 的患者進行了創(chuàng)面新鮮化處理治療，術(shù)后隨訪MRI 檢查結(jié)果顯示Ramp 區(qū)損傷愈合率為87.1%，二次關(guān)節(jié)鏡探查表明Ramp 區(qū)損傷愈合率為100%。該結(jié)果提示穩(wěn)定型Ramp 區(qū)損傷不進行縫合，經(jīng)創(chuàng)面新鮮化處理后也可獲得滿意的愈合率和臨床功能恢復(fù)。當膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)后，穩(wěn)定型Ramp 區(qū)損傷撕裂邊緣不發(fā)生明顯相對活動，能夠獲得充分的愈合機會。

6.展望

膝關(guān)節(jié)半月板Ramp 損傷常繼發(fā)于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷，損傷隱蔽。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板Ramp 損傷可造成膝關(guān)節(jié)脛骨前移和內(nèi)旋不穩(wěn)，關(guān)節(jié)鏡檢查為診斷該損傷的金標準。因此，如果條件允許建議應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡進行診斷，降低漏診的可能。目前,內(nèi)側(cè)半月板Ramp 損傷的治療方式較多，各有優(yōu)缺點。MRI還不能診斷全部的內(nèi)側(cè)半月板Ramp 損傷，相信隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用3D 影像技術(shù)診斷內(nèi)側(cè)半月板Ramp 損傷會成為現(xiàn)實，增加初診的正確率，使外科醫(yī)生能夠在治療時更好地處理Ramp損傷。隨著對內(nèi)側(cè)半月板Ramp 損傷認識的提高及手術(shù)方式的不斷改進，可以為臨床治療內(nèi)側(cè)半月板Ramp 損傷提供更好的指導(dǎo),在治療方面完全可以在關(guān)節(jié)鏡下進行治療，隨著內(nèi)固定材料更新未來將有更加良好的愈后。

基金項目：（1）2014 年廣西名老中醫(yī)民族醫(yī)傳承工作室建設(shè)項目(桂衛(wèi)中[2014]9 號)資助；

（2）2015 年廣西創(chuàng)新計劃專項，項目名稱|：廣西中醫(yī)骨傷康復(fù)工程技術(shù)研究中心能力建設(shè)，編號：2015CXJHA004；

（3）2019 年廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會自籌經(jīng)費課題，編號：Z20191036。