李祥 丘志河 廖小青 謝衛(wèi)勇 黃剛 柳海峰

半月板是位于脛股關(guān)節(jié)的纖維軟骨結(jié)構(gòu)，通過增加與關(guān)節(jié)面的接觸面積，從而在維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、傳遞負(fù)荷壓力和緩沖震蕩中起重要作用［1_2］。半月板后角撕裂后，半月板發(fā)生移位，將增加關(guān)節(jié)軟骨的接觸應(yīng)力并加速關(guān)節(jié)退行性改變［3_4］。半月板后角損傷大多發(fā)生于內(nèi)側(cè)，多見于中老年退行性變?nèi)巳?；外?cè)損傷多見于年輕人群的急性損傷，常伴發(fā)于前交叉韌帶斷裂，發(fā)生率為7%～12%［5_6］。

隨著近年來對半月板后角撕裂的重視及對其治療手段的提高，為了盡量保留半月板的功能，延緩膝關(guān)節(jié)的退化，維持半月板的形態(tài)完整及穩(wěn)定是治療半月板損傷的主要目標(biāo)。本文通過回顧性分析2016年6月至2018年6月，深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院采用關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)脛骨隧道止點(diǎn)重建治療膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板后角撕裂的19例病人的臨床資料，探討該方法治療外側(cè)半月板后角撕裂的臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤50歲；②外側(cè)半月板后角完全放射狀撕裂或橫斷撕裂，或合并前交叉韌帶損傷；③術(shù)前查體麥?zhǔn)险鳎?），關(guān)節(jié)彈響或外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①外側(cè)半月板后角部分撕裂；②合并同側(cè)脛骨平臺骨折；③伴有嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎；④既往同側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；⑤伴有嚴(yán)重心臟病、高血壓、糖尿病等慢性疾病。

二、一般資料

共納入19例，其中男12例，女7例；年齡為16～45歲，平均32.3歲；左膝7例，右膝12例。無明確外傷史2例，打籃球、踢足球扭傷10例，摔傷4例，車禍傷3例。病程為4 d至5個月。術(shù)前經(jīng)MRI檢查明確診斷外側(cè)半月板后角撕裂6例，表現(xiàn)為截?cái)嗾?、鬼影征，關(guān)節(jié)鏡下確診13例。臨床表現(xiàn)為不同程度的關(guān)節(jié)腫痛，伴或不伴有關(guān)節(jié)交鎖，伴彈響，McMurray試驗(yàn)（+），關(guān)節(jié)間隙壓痛（+）；其中11例伴發(fā)前交叉韌帶斷裂者的前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)均呈陽性。

三、手術(shù)方法

麻醉成功后，病人取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾、術(shù)區(qū)標(biāo)記、3M手術(shù)薄膜保護(hù)術(shù)野，上止血帶，自粘繃帶包扎固定止血帶。取常規(guī)髕腱前內(nèi)側(cè)、外側(cè)入路，必要時建立經(jīng)髕腱正中入路。

關(guān)節(jié)鏡下按國際關(guān)節(jié)鏡-膝關(guān)節(jié)外科-骨科運(yùn)動醫(yī)學(xué)學(xué)會（ISAKOS）九步順序進(jìn)行膝關(guān)節(jié)探查。鏡下見外側(cè)半月板后角及體后部橫斷，活瓣形成，通過前交叉韌帶脛骨導(dǎo)向器，在外側(cè)半月板后角根部足跡區(qū)鉆入直徑約為2.3 mm骨道，用18號腰穿針置入PDS線后拉出作牽引線備用；用肩關(guān)節(jié)縫合鉤分別穿過外側(cè)半月板后角斷端，分別用1根PDS線引入1條強(qiáng)生高強(qiáng)度聚酯縫線，打結(jié)固定，通過脛骨隧道中PDS線將2條高強(qiáng)度聚酯縫線拉出骨道外（圖1），拉緊縫線，并于骨道外使用1枚4.5 mm肌腱韌帶固定錨釘（FOOTPRINT Ultra，施樂輝公司，美國）固定，可視半月板后角斷端穩(wěn)定情況采用Omnispan全內(nèi)縫合系統(tǒng)（強(qiáng)生公司，美國）或FAST_fix 360°全內(nèi)縫合系統(tǒng)（施樂輝公司，美國）予以縫合1針加強(qiáng)固定。再次檢查外側(cè)半月板外形、張力良好。合并前交叉韌帶斷裂者行自體股薄肌腱、半腱肌腱移植單束重建，術(shù)后患肢伸直位棉花腿包扎固定。

四、術(shù)后處理及功能鍛煉

術(shù)后膝關(guān)節(jié)棉花腿加壓包扎3 d，平臥時患肢抬高，氣壓治療防止下肢靜脈血栓形成。

術(shù)后6 h內(nèi)開始股四頭肌等長收縮訓(xùn)練以及踝泵訓(xùn)練，冰敷患膝20～30 min/次，4～6次/d。術(shù)后第2天扶拐不負(fù)重行走。第3天拆除棉花腿，進(jìn)行床邊的被動屈膝練習(xí)、更換膝關(guān)節(jié)支具伸直位固定，術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)行90°的屈膝練習(xí)，2周后開始患膝主動屈曲鍛煉，術(shù)后拄雙拐避免負(fù)重行走6周，6周后由半負(fù)重逐步棄拐至患肢完全負(fù)重行走，術(shù)后3個月主動屈膝達(dá)120°后去除支具。術(shù)后6個月可開始進(jìn)行非對抗性體育活動，術(shù)后6個月內(nèi)避免深蹲。

五、觀察指標(biāo)

觀察有無感染、血管神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)活動受限及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。收集所有病人術(shù)前、術(shù)后1年的國際膝關(guān)節(jié)評分委員會（Interna_tional Knee Documentation Committee，IKDC）評分、Lysholm評分、疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分?；谛g(shù)后6個月復(fù)查的CT、MRI評估后角止點(diǎn)骨道位置及半月板后角愈合情況。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對IKDC、Lysholm及VAS評分等符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)前及術(shù)后1年的數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

19例膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板后角撕裂病人均行經(jīng)脛骨隧道止點(diǎn)重建修復(fù)治療，手術(shù)時間為60～110 min，平均80 min。切口均為甲級愈合，且無感染、血管神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)活動受限、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。隨訪時間為12～28個月，平均19.3個月。術(shù)后1年的IKDC評分、Lysholm評分分別為（87.3±2.9）分、（92.0±3.2）分，較術(shù)前的（48.5±3.7）分、（62.6±4.5）分明顯提高，手術(shù)前后評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-33.210，P＜0.001；t=-13.621，P＜0.001）；術(shù)后1年的VAS評分為（1.2±0.8）分，較術(shù)前的（4.6±1.3）分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=20.226，P＜0.001）。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下止點(diǎn)重建修復(fù)外側(cè)半月板后角 a：探鉤探查可見外側(cè)半月板后角完全撕裂；b：前交叉韌帶脛骨導(dǎo)向器置于后角止點(diǎn)處；c：18號腰穿針置入PDS線作牽引線備用；d：肩關(guān)節(jié)縫合鉤帶PDS線縫合半月板后角；e～g：引入高強(qiáng)度聚酯縫線后打結(jié)固定

典型病例圖片見圖2。

討 論

半月板后角完全撕裂會導(dǎo)致半月板功能喪失，其結(jié)局與半月板切除術(shù)相當(dāng)［7_8］。目前文獻(xiàn)報道對半月板后角損傷的分類方法較多。Koenig等［9］對半月板后角撕裂進(jìn)行分型，Ⅰ型為后角的部分撕裂，Ⅱ型為距離根部9 mm內(nèi)的完全撕裂，Ⅲ型為Ⅱ型合并有半月板桶柄樣裂，Ⅳ型為后角放射狀劈裂累及根部，Ⅴ型為根部的撕脫骨折。Forkel等［10］將外側(cè)半月板后角撕裂分為3型，1型為半月板后角從脛骨平臺根部撕脫，板股韌帶完整；2型為外側(cè)半月板后角的放射狀撕裂，板股韌帶完整；3型為外側(cè)半月板后角的完全撕裂，并伴有板股韌帶的斷裂。Feucht等［11］和Hwang等［12］發(fā)現(xiàn)，外側(cè)半月板撕裂更常見于青年人群中，多由于急性創(chuàng)傷引起；而內(nèi)側(cè)半月板撕裂常發(fā)生于老年人群中，往往與關(guān)節(jié)退行性變相關(guān)。

一、前交叉韌帶損傷與外側(cè)半月板后角損傷的關(guān)系

圖2 病人，男，26歲，因扭傷致右膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，伴活動受限10 d入院 a、b：術(shù)前膝關(guān)節(jié)冠狀位、橫斷面MRI可見外側(cè)半月板后角線狀T2高信號影，表現(xiàn)為“截?cái)嗾鳌?；c：矢狀位MRI示外側(cè)半月板后角缺失，表現(xiàn)為“鬼影征”；d：術(shù)后6個月矢狀位CT可見骨道全長位置；e：橫斷面CT示外側(cè)半月板后角止點(diǎn)骨道出口位置良好；f、g：術(shù)后6個月冠狀位、橫斷面MRI示外側(cè)半月板后角連續(xù)性良好；h：矢狀位MRI示外側(cè)半月板后角可見少許T2高信號影，“鬼影征”消失

在前交叉韌帶斷裂的情況下，外側(cè)半月板后角撕裂的發(fā)生率約為35.8%～42.8%［13］。Forkel等［14］研究發(fā)現(xiàn)急性前交叉韌帶損傷伴外側(cè)半月板后角損傷的發(fā)生率為8%～15%。Matheny等［15］對經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下診斷為半月板后角撕裂的病人進(jìn)行檢查時發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶撕裂的病人發(fā)生外側(cè)半月板后角撕裂的可能性較未發(fā)生前交叉韌帶撕裂者提高10.3倍，而軟骨損傷的病人發(fā)生內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂的可能性較無軟骨損傷的病人提高5.8倍。而在行前交叉韌帶重建手術(shù)后的二次鏡檢中約有20.2%的外側(cè)半月板后角發(fā)生撕裂，可能與外側(cè)半月板后角在維持膝關(guān)節(jié)軸向應(yīng)力中起到次要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)作用有關(guān)［16］。李國軍等［17］研究發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶切斷后，伸膝位外側(cè)半月板后角分擔(dān)的壓力負(fù)荷較其完整時減小，而在屈膝過程中外側(cè)半月板后角壓力載荷增加，表明前交叉韌帶斷裂后外側(cè)半月板后角在膝關(guān)節(jié)伸屈過程中的生物力學(xué)特性全面改變，半月板后角應(yīng)力分布不均，從而導(dǎo)致?lián)p傷。因此在前交叉韌帶重建手術(shù)中未處理外側(cè)半月板后角可能會增加前交叉韌帶重建手術(shù)失敗的風(fēng)險，或者是手術(shù)失效后引起的慢性前交叉韌帶功能不全導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)外側(cè)軸向應(yīng)力增加，可能會增加外側(cè)半月板后角撕裂的風(fēng)險［16，18_19］。Shelbourne等［20］在對前交叉韌帶撕裂合并外側(cè)半月板根部損傷病例重建術(shù)后的長期隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，半月板未修復(fù)組的術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙改善情況均較修復(fù)組差。DePhillipo等［21］在行前交叉韌帶重建手術(shù)及翻修手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，外側(cè)半月板后角損傷的發(fā)病率約為內(nèi)側(cè)半月板后角損傷的4倍（12.2%vs.3.2%、20.5%vs.5.6%），通過經(jīng)脛骨骨道修復(fù)技術(shù)修復(fù)外側(cè)半月板后角損傷的愈合率為85.2%（23/27）。

二、治療方式的選擇

目前針對半月板后角損傷的治療方式主要有保守治療、部分半月板切除和修復(fù)治療［22］。保守治療適用于高齡、手術(shù)耐受能力差以及伴有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)退變的病人。Chung等［23］隨訪了20例半月板部分切除和37例內(nèi)側(cè)半月板根部撕裂修復(fù)的病人，隨訪5年以上，通過對比術(shù)后與術(shù)前的關(guān)節(jié)功能與影像學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)修復(fù)組的關(guān)節(jié)退變進(jìn)展程度更低，IK_DC及Lysholm臨床評分明顯更高，且無一例需要行關(guān)節(jié)置換改善關(guān)節(jié)功能，而半月板切除組中約35%的病人仍需行關(guān)節(jié)置換術(shù)。

隨著近年來關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展和對半月板后角損傷的不斷深入研究，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)成為治療半月板后角損傷的主要方向，其修復(fù)方式主要有全內(nèi)的邊對邊縫合技術(shù)、錨釘縫合技術(shù)和經(jīng)脛骨隧道縫合技術(shù)［10，24_25］。Anderson等［26］應(yīng)用全內(nèi)邊對邊縫合技術(shù)修復(fù)外側(cè)半月板后角放射狀撕裂，隨訪2年，發(fā)現(xiàn)其完全愈合率僅為25.85%。半月板后角損傷后修復(fù)愈合率低可能與以下原因有關(guān)：①正常情況下外側(cè)半月板后角與后方滑膜緣并非完全緊貼，兩者之間存在狹小的間隙，因此半月板后角血運(yùn)較腘肌腱裂孔前方的半月板體部相對匱乏；②外側(cè)半月板后角隨膝關(guān)節(jié)屈伸活動過程的微動范圍比內(nèi)側(cè)半月板后角要大，一定程度上影響了半月板后角的愈合；③板股韌帶維持了外側(cè)半月板后角的穩(wěn)定性，而外側(cè)半月板后角損傷常伴發(fā)板股韌帶的損傷，全內(nèi)邊對邊縫合技術(shù)需要將半月板后角組織與后方關(guān)節(jié)囊縫合，對半月板后角或根部殘余組織的完整性要求較高，鏡下可操作空間小，其血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險相對較高，對于伴有板股韌帶損傷的病人，采用邊對邊縫合修復(fù)后的半月板后角處于非解剖位置，從而影響半月板功能。錨釘縫合技術(shù)更適用于內(nèi)側(cè)半月板后角損傷，建議高陡的內(nèi)側(cè)入路，可彎曲錨釘雖然可降低技術(shù)難度，但由于需要在關(guān)節(jié)內(nèi)置入帶線錨釘，存在因錨釘脫落造成關(guān)節(jié)軟骨繼發(fā)性損傷的風(fēng)險［27］。

Koenig等［9］首次用經(jīng)脛骨隧道技術(shù)對半月板后根部進(jìn)行修補(bǔ)并取得良好的臨床效果。Kim等［28］經(jīng)脛骨隧道縫合治療17例半月板后角損傷的病人，隨訪2年中發(fā)現(xiàn)愈合率為64.7%。St?rke等［29］研究了內(nèi)側(cè)半月板后角修復(fù)位置對半月板張力的影響，發(fā)現(xiàn)當(dāng)根部修復(fù)位置向內(nèi)側(cè)移位3 mm時，半月板后角張力降低，屈膝過程中，隨著后方軸向應(yīng)力的增加半月板環(huán)擴(kuò)張；當(dāng)根部修復(fù)位置向外側(cè)移位3 mm時，半月板根部張力及局部應(yīng)力明顯增加，說明了半月板的解剖位置修復(fù)是影響半月板功能的重要因素。LaPrade等［30］在尸體標(biāo)本研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)脛骨單隧道與雙隧道修復(fù)半月板后角具有相似的生物力學(xué)特性，兩者在相同載荷下半月板后角位移的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對于前交叉韌帶合并外側(cè)半月板后角損傷的病例，Bhatia等［31］認(rèn)為與前交叉韌帶后束支共用脛骨隧道可能會干擾韌帶在骨道內(nèi)的腱骨愈合，另外膝關(guān)節(jié)活動時重建的韌帶可能會增加縫線在隧道內(nèi)磨損的可能性，從而降低半月板修復(fù)的強(qiáng)度。

本組19例全部采用經(jīng)脛骨隧道止點(diǎn)重建技術(shù)修復(fù)外側(cè)半月板后角撕裂，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能改善明顯。經(jīng)脛骨隧道技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①能將半月板后角牢靠固定于解剖位置，為半月板后角與骨組織愈合創(chuàng)造有利條件，使股骨傳遞的應(yīng)力均勻分布于脛骨平臺上，最大限度地恢復(fù)半月板的功能。②經(jīng)脛骨單隧道技術(shù)較雙隧道技術(shù)的操作簡單，對于需行前交叉韌帶重建的病人分別建立脛骨隧道，重建后兩者的縫線與韌帶互不干擾，一方面固定半月板后角的縫線不會因脛骨隧道的“雨刷效應(yīng)”而加快磨損，另一方面重建的韌帶也不會因?yàn)榭p線的干擾而影響其腱骨愈合。③經(jīng)脛骨隧道技術(shù)修復(fù)外側(cè)半月板后角損傷的優(yōu)勢是可在導(dǎo)向器的指引下精準(zhǔn)定位，在關(guān)節(jié)內(nèi)完成半月板的解剖位置修復(fù)，在關(guān)節(jié)外通過免打結(jié)錨釘或者門釘固定，半月板后角無需通過與關(guān)節(jié)囊的縫合而固定，從而降低血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險。

綜上所述，經(jīng)脛骨隧道止點(diǎn)重建治療外側(cè)半月板后角撕裂的手術(shù)方式符合解剖位置，操作簡便，術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能評分較滿意，但目前病例樣本數(shù)較少，尚缺乏術(shù)后二次鏡檢及遠(yuǎn)期療效分析，有待進(jìn)一步研究。