周玉成 夏和桃 胡軍 聶邦旭 吳睿 王飛 張云峰

“O”型腿醫(yī)學(xué)術(shù)語為膝內(nèi)翻，重度“O”型腿是指雙膝間距≥6 cm的病人，不僅膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，股骨和脛骨都存在向外成角，或伴有股骨外旋、前弓，脛骨內(nèi)旋、前弓的三維畸形。因此，這類病人必需及時進行手術(shù)矯正治療，否則通常會出現(xiàn)相應(yīng)的后遺癥，就此對運動功能、體形美感產(chǎn)生一定的影響。本研究采用改良Ilizarov外固定技術(shù)，探討其治療重度先天性“O”型腿病人的安全性和有效性。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞2歲的重度先天性“O”型腿病人；②能耐受手術(shù)麻醉的病人；③能接受外固定器固定、配合治療的病人。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤2歲的病人；②輕度、中度先天性“O”型腿病人；③后天性“O”型腿病人。

二、一般資料

2016年9月至2019年12月云南省殘疾人康復(fù)中心收治的13例重度先天性“O”型腿畸形病人納入本研究，其中男8例，女5例，年齡為（9.23±0.36）歲（4～26歲）。

三、術(shù)前準(zhǔn)備及評估

所有病人術(shù)前均常規(guī)拍攝負(fù)重位雙下肢全長正側(cè)位X線片，標(biāo)注機械軸偏距（mechanical axis devia_tion，MAD）、股骨遠(yuǎn)端解剖軸外側(cè)角（anatomic later_al distal femoral angle，aLDFA）、脛骨近端內(nèi)側(cè)角（medial proximal tibial angle，MPTA）、脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)角（lateral distal tibial angle，LDTA）、膝關(guān)節(jié)屈曲活動度。

測量方法依照《諸福棠實用兒科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，測其雙膝間距來診斷分型“O”型腿，再分度診斷輕、中、重三度：重度“O”型腿，雙膝間距≥6 cm；中度“O”型腿，雙膝間距為3～6 cm；輕度“O”型腿，雙膝間距≤3 cm。膝關(guān)節(jié)屈曲活動度：130°～140°；LDTA正常范圍：86°～92°；MPTA正常范圍：85°～90°；aLDFA正常范圍：79°～83°；MAD正常值為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)（8±7）mm。以Paley矯形外科原則為理論依據(jù)來探討畸形，以X線片解剖軸原則為依據(jù)進行成角旋轉(zhuǎn)中心（CORA）的測量，在此基礎(chǔ)上進行脛（股）骨的截骨平面確定。如果CORA靠近關(guān)節(jié)面，或者存在多個CORA，應(yīng)采用兩處截骨術(shù)［1］。

根據(jù)患肢情況，將規(guī)格不一的外固定器于術(shù)前進行組裝，以備使用。主要使用器械為北京骨外固定技術(shù)研究所生產(chǎn)的外固定器及其相應(yīng)配套配件。

四、手術(shù)方法

病人取平臥位，在術(shù)前預(yù)定的股骨截骨平面前外側(cè)縱向作長約1 cm的小切口，用止血鉗向股骨兩緣做皮下分離，骨膜保持原狀，切口中插入微創(chuàng)連孔截骨器頂住股骨，然后用2.5 mm克氏針頂住微創(chuàng)連孔截骨器于股骨內(nèi)側(cè)緣，用裝有2.5 mm鉆頭的電鉆橫形或弧形由內(nèi)側(cè)向外側(cè)連排鉆孔截骨，截骨完成后，暫不將骨折斷。

在術(shù)前預(yù)定的CORA中心（脛骨近端）截骨平面，脛骨棘的內(nèi)側(cè)緣作長約1 cm的縱向皮膚切口，同股骨截骨方法由外側(cè)向內(nèi)側(cè)連排鉆孔截骨，截骨完成后，暫不將骨折斷。重度“O”型腿畸形病人脛骨通常有兩個及多個CORA中心，需進行兩處截骨矯形，可用同法在脛骨遠(yuǎn)端的另一CORA中心進行截骨，遠(yuǎn)端截骨時選擇由內(nèi)側(cè)向外側(cè)連排鉆孔截骨。

腓骨畸形不嚴(yán)重及年齡小的病人，腓骨可以不截骨，對于腓骨畸形嚴(yán)重的病人，且影響脛骨畸形矯正的，則需采用腓骨截骨術(shù)，在小腿外側(cè)腓骨中、下1/3交界處，作長約0.8 cm的縱行皮膚切口，基于微創(chuàng)連排鉆孔截骨術(shù)進行截骨。

大腿采用單側(cè)三維外固定器進行固定，皮膚與每環(huán)之間應(yīng)保持最小2 cm間距，大腿單側(cè)三維外固定器基本構(gòu)型由4個1/4環(huán)組成，截骨面近端由2個環(huán)固定，環(huán)與環(huán)之間分別用3根螺紋連接桿連接，靠近截骨面的環(huán)由2根3.5 mm螺紋半針固定，遠(yuǎn)離截骨面的環(huán)由1根3.5 mm螺紋半針固定。截骨面遠(yuǎn)端也由2個環(huán)固定，靠近截骨面的環(huán)由2根3.5 mm螺紋半針固定，這2根螺紋半針與截骨面近端靠近截骨面的環(huán)的2根螺紋半針呈平行布局，遠(yuǎn)離截骨面的環(huán)由1根3.5 mm螺紋半針固定，截骨面遠(yuǎn)端及近端的3根螺紋半針穿針時呈三角形分布。兩端環(huán)的中間兩側(cè)分別用帶有單向關(guān)節(jié)器的螺紋連接桿連接，使關(guān)節(jié)器的鉸鏈中心位于CORA橫向等分線上，關(guān)節(jié)器的方向應(yīng)與畸形方向保持一致，按照Paley矯形外科原則進行矯正。兩端環(huán)的中間加上接片，在接片上再用帶有鎖緊關(guān)節(jié)器的螺紋連接桿連接，從而形成三維立體結(jié)構(gòu)，這種單側(cè)三維外固定器所形成的多點多平面固定，可以增加外固定器固定的穩(wěn)定性，又可進行復(fù)雜畸形的調(diào)節(jié)。安裝好外固定器后，用窄骨刀在之前截骨部位，將鉆的骨洞連接部鑿開，“C”型臂X線機透視下確認(rèn)截骨端完全截斷。

選擇Ilizarov外固定器固定小腿，小腿外固定器由3個半環(huán)組成，皮膚與環(huán)之間應(yīng)留有最小2 cm的距離，近端的半環(huán)位于脛骨近端截骨面與脛骨近端關(guān)節(jié)面之間，2根直徑2.5 mm克氏針交叉貫穿于脛骨近端關(guān)節(jié)面和脛骨近端截骨面間（病人年齡較小時也可用1根克氏針固定），再于脛骨前內(nèi)側(cè)輔助1根直徑3.5 mm螺紋半針，將近端環(huán)與脛骨固定。中間的半環(huán)位于脛骨近端截骨面和脛骨遠(yuǎn)端截骨面之間，鉆入1根直徑2.5 mm克氏針將此環(huán)固定，遠(yuǎn)端的半環(huán)位于脛骨遠(yuǎn)端截骨面與脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面之間，2根克氏針交叉固定，1根螺紋半針隨之輔助安置于脛骨前內(nèi)側(cè)，將遠(yuǎn)端環(huán)固定在脛骨上。近端半環(huán)和中間半環(huán)用3根（或4根）螺紋連接桿連接，其中靠近近端半環(huán)上的3根（或4根）螺紋連接桿上分別安裝1個單向鎖緊關(guān)節(jié)器，且其方向必需統(tǒng)一于畸形方向；遠(yuǎn)端半環(huán)和中間半環(huán)也用3根（或4根）螺紋連接桿連接，其中靠近遠(yuǎn)端半環(huán)上的3根（或4根）螺紋連接桿上分別安裝1個單向鎖緊關(guān)節(jié)器，鎖緊關(guān)節(jié)器的方向與畸形方向一致（見圖1 e、f），便于術(shù)后畸形的調(diào)節(jié)，遵循截骨術(shù)原則進行矯正。安裝好外固定器后，用窄骨刀將之前鉆的骨洞連接部鑿開，“C”型臂X線機透視下確認(rèn)截骨端完全截斷。

其中螺紋半針或克氏針的大小根據(jù)病人年齡大小而選擇不同規(guī)格。術(shù)中即可矯正大部分畸形，殘余畸形術(shù)后緩慢調(diào)節(jié)外固定器，進行牽伸矯正。穿針時要注意避免血管神經(jīng)的損傷，脛骨近端穿針時，要注意腓總神經(jīng)的保護，最后縫合各截骨部位的傷口，無菌敷料包扎傷口及針道。

五、術(shù)后處理及評估

術(shù)后注意觀察患肢腫脹、皮膚感覺和血運情況，加強針道護理。無負(fù)重功能鍛煉術(shù)后次日即可展開，術(shù)后5～7 d即可鼓勵病人扶拐下地行走，同時可進行外固定器的牽伸調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)速度每天1 mm，分4～6次進行，這提供了一種動態(tài)矯正的方法。定期復(fù)查雙下肢全長正側(cè)位X線片，測量病人的LDTA、MPTA、aLDFA、MAD、膝關(guān)節(jié)屈曲活動度。如果術(shù)后LDTA、aLDFA、MPTA在正常范圍內(nèi)，則表示矯正滿意；形成膝關(guān)節(jié)中心內(nèi)側(cè)（8±7）mm的MAD，則患肢力線矯正結(jié)果理想。上述各指標(biāo)值接近正常后，停止矯正。復(fù)查X線片顯示截骨端骨性愈合后，即可拆除外固定器。

術(shù)后滿1年進行病人Paley功能評分評價，功能評估頻率為1次/年［2］。Paley評分標(biāo)準(zhǔn)：①病人行走的距離；②病人日常工作、活動是否恢復(fù)；③病人行走步態(tài)，跛行狀態(tài)是否明顯；④病人疼痛感是否存在。評分等級：①差，疼痛持續(xù)，根本無法移動、行走；②中，行走距離不足三個街區(qū)，日常活動沒有辦法參與其中，步態(tài)異常明顯，必須要有止痛藥輔助止痛，疼痛頻率較高；③良，步行三到六個街區(qū)，靜態(tài)工作成為常態(tài)，步態(tài)異常輕度，止痛藥偶用，輕度疼痛；④優(yōu)，步行最少六街區(qū)，此前工作可繼續(xù)，日常活動可以恢復(fù)，輕微跛行或步態(tài)正常，無疼痛。

六、統(tǒng)計學(xué)方法

采用GraphPad Prism 8.0軟件（GraphPad Soft_ware公司，美國）分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后MAD、aLDFA、MP_TA、LDTA、膝關(guān)節(jié)屈曲活動度的比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

全部病例均門診隨訪，平均隨訪時間為27個月（8～47個月）。截骨部位均骨性愈合，愈合時間平均為36周（28～48周）。2例淺表針道感染，經(jīng)治療后均治愈，無骨髓炎產(chǎn)生。所有病例均未發(fā)生鋼針斷裂，無神經(jīng)、血管的損傷，病人下肢力線均恢復(fù)良好。末次隨訪測量的aLDFA、MPTA、LDTA、MAD、膝關(guān)節(jié)屈曲活動度均較術(shù)前明顯改善（P均＜0.05，表1）。Paley功能評分，優(yōu)10例，良2例，中1例，優(yōu)良率為92.3%。典型病例資料見圖1。

表1 病人手術(shù)前后一般結(jié)果比較（±s）

表1 病人手術(shù)前后一般結(jié)果比較（±s）

時間術(shù)前末次隨訪t值P值aLDFA（°）106.30±11.42 83.33±1.83 10.710＜0.001 MPTA（°）76.82±10.38 87.41±1.25 5.173＜0.001 LDTA（°）95.29±3.67 90.46±2.22 5.532＜0.001 MAD（mm）58.17±3.73 12.81±4.27 42.530＜0.001膝關(guān)節(jié)屈曲活動度（°）124.80±9.01 115.40±8.43 3.927＜0.001

圖1 病人，男，4歲，重度先天性“O”型腿畸形，采用股骨、脛骨微創(chuàng)截骨聯(lián)合改良Ilizarov技術(shù)治療 a、b：術(shù)前正面及后面外觀照示重度“O”型腿畸形；c、d：術(shù)前雙下肢全長正側(cè)位X線片示雙側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，股骨和脛骨向外成角畸形，股骨和脛骨前弓畸形；e：術(shù)后即刻外觀照示大腿采用單側(cè)三維外固定器固定，小腿選擇Ilizarov外固定器固定；f：術(shù)后6周外觀照示“O”型腿畸形較術(shù)前明顯改善；g、h：術(shù)后6周雙下肢全長正側(cè)位X線片，截骨部位骨痂生長良好；i、j：術(shù)后20周雙下肢全長正側(cè)位X線片，截骨部位骨折線已模糊；k、l：術(shù)后34周截骨部位已愈合，拆除外固定器后的雙下肢全長正側(cè)位X線片；m：術(shù)后34周拆除外固定后佩帶支具外觀照示“O”型腿畸形矯正滿意；n：術(shù)后1年外觀照示外觀滿意，無“O”型腿畸形

討 論

兩歲以下“O”型腿屬于發(fā)育性畸形，可塑性大，病理性輕度膝內(nèi)翻宜采用副作用不明顯的矯形支具進行矯正，用保守方法可得到矯正。膝內(nèi)翻狀況嚴(yán)重時，手術(shù)是比較理想的矯正策略，膝（踝）間距＞10 cm的學(xué)齡期兒童均可采用手術(shù)矯正［3］。截骨矯形內(nèi)固定術(shù)、生長誘導(dǎo)術(shù)和截骨矯形外固定術(shù)為臨床應(yīng)用較多的手術(shù)策略。

脛骨高位截骨內(nèi)固定術(shù)治療膝內(nèi)翻效果確切、操作簡便，改善下肢關(guān)節(jié)力線，能緩解癥狀，改善畸形，但其同樣存在不足，比如在＞13 mm的開放間隙條件下必需進行自體植骨，延緩截骨愈合速度，髕骨高度會受到影響［4］，所以不宜同步實施雙側(cè)手術(shù)［5］，并且會改變髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)機制，手術(shù)創(chuàng)傷大，矯正能力有限［6］，二期手術(shù)取出內(nèi)固定過程復(fù)雜。

兒童骨骼生長速度快、發(fā)育潛力大，自骨骺阻滯技術(shù)被學(xué)者提出后，基于不同途徑臨時或長期阻滯骨骺生長誘導(dǎo)方法取得了顯著進步，完善程度不斷提升［7］。單側(cè)阻滯骨骺（“8”字鋼板）是最完善、應(yīng)用最多的一種誘導(dǎo)技術(shù)，其特征包括操作過程簡便、并發(fā)癥少、對患兒生長發(fā)育無影響、骨骺不易受到損害、創(chuàng)傷不明顯、臨床療效理想等［8］。不足之處在于適用范圍小，對骨骺病理性早閉或生理性閉合兒童、大齡兒童不適用，所以術(shù)前應(yīng)展開評估工作。

傳統(tǒng)截骨矯形術(shù)聯(lián)合外固定是單一性膝內(nèi)翻比較理想的治療策略。國外學(xué)者Park等［9］運用Ilizarov技術(shù)治療膝內(nèi)翻的臨床療效較好。國內(nèi)學(xué)者秦泗河等［10］采用脛腓骨上段微創(chuàng)截骨聯(lián)合Ilizarov技術(shù)治療膝內(nèi)翻骨關(guān)節(jié)炎，臨床療效滿意。和其它外固定方法相比，Ilizarov技術(shù)在相關(guān)基礎(chǔ)理論、器械性能、醫(yī)療理念、治療范圍和學(xué)科性等方面有突破性的發(fā)展，各類肢體畸形均可矯正，重建喪失的功能［11］。具備三維調(diào)整能力的Ilizarov技術(shù)在重建膝關(guān)節(jié)力線方面有明顯的優(yōu)勢［12］。

重度先天性“O”型腿畸形，不同于一般的骨關(guān)節(jié)炎及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎所引起的膝內(nèi)翻畸形，重度先天性“O”型腿畸形不僅膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，股骨和脛骨都存在向外成角，或伴有股骨外旋、前弓，脛骨內(nèi)旋、前弓的三維畸形，單純矯正脛骨畸形，不能完全矯正膝內(nèi)翻，因此股骨向外成角、外旋、前弓的三維畸形也需要同時矯正，這樣才能很好地矯正重度“O”型腿畸形。本研究采用股骨、脛骨同時微創(chuàng)截骨來矯正重度“O”型腿畸形，大腿采用單側(cè)三維外固定器固定，基于Ilizarov外固定方案將小腿固定，外固定器術(shù)后逐日調(diào)節(jié)，在調(diào)整力線的同時對截骨斷端進行持續(xù)、穩(wěn)定、緩慢的牽拉，既矯正了力線，又促進了截骨斷端的骨生成。我們采用微創(chuàng)低能量截骨，能最大程度保留骨內(nèi)膜的血液供應(yīng)［13］，無需植骨即可降低骨延遲愈合甚至骨不連的可能性。

我們認(rèn)為應(yīng)用股骨、脛骨微創(chuàng)截骨術(shù)結(jié)合改良Ilizarov外固定器技術(shù)在重度先天性“O”型腿畸形治療中的主要優(yōu)勢在于微創(chuàng)截骨沒有剝離骨膜，骨質(zhì)不會丟失，對局部影響小，利于術(shù)后的早期康復(fù)。大腿采用單側(cè)三維外固定器構(gòu)型，較傳統(tǒng)大腿環(huán)式外固定器更簡化，符合美學(xué)要求，同時提高了病人的舒適度。大腿單側(cè)三維外固定器及小腿Ilizarov外固定器構(gòu)型，以螺紋桿將環(huán)連接，中間置以鉸鏈，奠定了多維調(diào)節(jié)基礎(chǔ)，有利于術(shù)中及術(shù)后操作，彌補了內(nèi)固定無法調(diào)整的不足，可以從冠狀面、矢狀面多維度調(diào)整下肢力線。術(shù)后調(diào)節(jié)的最大優(yōu)勢在于能最大化控制矯形效果［14］，且二期手術(shù)取出較為簡單。術(shù)后緩慢調(diào)整，可根據(jù)骨愈合的原理調(diào)整固定的剛度，利于截骨端的愈合，支持術(shù)后短時間內(nèi)進行地面移動、行走，訓(xùn)練下肢功能，加強膝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉。大腿遠(yuǎn)端穿置鋼針時應(yīng)在膝關(guān)節(jié)屈曲約90°的位置穿針，同時要避免鋼針穿越肌腹，以免術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲活動受限。術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲活動度受到影響，可能跟術(shù)后鋼針刺激引起疼痛有關(guān)，但經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練后膝關(guān)節(jié)屈曲活動度會逐漸增加。

Ilizarov技術(shù)術(shù)前計劃及術(shù)中器械的安裝過程比較復(fù)雜，從事此項工作的專業(yè)醫(yī)生必須經(jīng)過正規(guī)系統(tǒng)的培訓(xùn)和大量臨床實踐，才能正確規(guī)范地應(yīng)用該技術(shù)。本研究病例數(shù)較少，有待后期增加臨床病例數(shù)繼續(xù)研究；隨訪時間較短，術(shù)后重度“O”型腿畸形會不會再復(fù)發(fā)，需要繼續(xù)臨床隨訪及觀察。

綜上所述，采用股骨、脛骨微創(chuàng)截骨聯(lián)合改良Ilizarov外固定技術(shù)治療重度先天性“O”型腿，可準(zhǔn)確矯正畸形，操作簡便、微創(chuàng)、安全、可調(diào)，可以獲得相對理想的臨床療效，是臨床上治療重度先天性“O”型腿畸形的較好選擇。