周先申 費勤勇（通訊作者）

（武警安徽省總隊醫(yī)院神經(jīng)外科 安徽 合肥 230041）

1.病例報道

患者 女，52 歲，因反復(fù)左側(cè)腰部、左下肢漸進性疼痛4月入院。神經(jīng)系統(tǒng)查體：自主體位，跛行，L2-3 棘突和椎旁壓痛、叩擊痛陽性，雙下肢、會陰部、肛周感覺檢查正常。四肢肌力肌張力正常，雙下肢腱反射正常引出，病理征未引出。二便正常。腰椎MRI 平掃+增強掃描提示：L2-3 椎管內(nèi)硬膜下占位，約1.6cm×1.7cm×1.0cm，增強見明顯強化（圖1）。入院診斷：腰椎管內(nèi)占位 神經(jīng)鞘瘤？手術(shù)采用后正中切口，左側(cè)L2-3 半椎板入路逐層分離顯露硬脊膜，探查椎管內(nèi)硬膜外脂肪消失，局部硬脊膜張力較高，沿張力較高處縱向剪開硬脊膜約3cm，即可見紅褐色腫瘤，腦脊液流動受阻。硬脊膜懸吊固定后，輕微推動腫瘤，有黃變腦脊液流出。仔細探查，見腫瘤質(zhì)地脆軟，大小約1.6cm×1.7cm×1.0cm，自一根粗大馬尾發(fā)出，腫瘤包膜增厚與神經(jīng)外膜移行延續(xù)，神經(jīng)穿行其中，血供較豐富，與其余馬尾神經(jīng)無粘連。用顯微剪刀將腫瘤從神經(jīng)上完整銳性分離，分離面局部電凝?？p合硬脊膜，逐層縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后患者疼痛癥狀完全消失，雙下肢肌力、感覺無異常，二便正常。術(shù)后病理示：神經(jīng)內(nèi)分泌癌（圖2）。免疫組化：CK(+)EMA(-)Vim(+)GFAP(-)Ki-67(+，約10%)PR(-)S-100(+)NSE(+)CK7(-)CK20(-)Villin(-)TIF-1(-)CD10(-)CgA(+)Syn(+)RCC(-)CD56(+)。因患者病理類型罕見，建議患者行全身PET-CT 掃描，結(jié)果提示：L2-3 椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后改變，局部未見代謝增強灶，全身未發(fā)現(xiàn)其他系統(tǒng)可疑病灶。囑患者嚴密隨訪。

2.討論

神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）是起源于彌散神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的一組異質(zhì)性腫瘤群，好發(fā)部位為消化道及支氣管，其他部位如胰腺、乳腺、咽喉、鼻腔、縱膈、肝臟、甲狀腺、胸腺等[1]。NEC 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中罕見，多為其他部位轉(zhuǎn)移而來，常為腦轉(zhuǎn)移，椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移少見。一般將椎管內(nèi)NEC 分為轉(zhuǎn)移性和原發(fā)性兩類。轉(zhuǎn)移性椎管內(nèi)NEC 常見于硬膜外，不超過5%轉(zhuǎn)移性NEC 發(fā)生于硬膜下[9]。雖然原發(fā)性椎管內(nèi)NEC 更為罕見，但結(jié)合本例術(shù)中腫瘤與神經(jīng)密切發(fā)生關(guān)系及術(shù)后全身PET-CT 檢查結(jié)果未發(fā)現(xiàn)其他系統(tǒng)可疑病灶，我們認為本例為椎管內(nèi)原發(fā)性NEC。

椎管內(nèi)NEC 臨床癥狀主要分為椎管內(nèi)腫瘤的癥狀體征和類癌綜合征[8]。由于腫瘤可位于髓內(nèi)、髓外硬膜下、硬膜外產(chǎn)生相應(yīng)的脊髓、神經(jīng)壓迫癥狀，其癥狀體征與椎管內(nèi)腫瘤無特異性。NEC 由于其內(nèi)分泌特性，可分泌肽類或胺類激素、神經(jīng)介質(zhì)或神經(jīng)肽，導(dǎo)致內(nèi)分泌功能亢進，表現(xiàn)為類癌綜合征。常見表現(xiàn)有：面色潮紅、惡心嘔吐、腹瀉、哮喘、血壓波動等。椎管內(nèi)原發(fā)性NEC 伴類癌綜合征發(fā)生率很低，診斷困難。

椎管內(nèi)NEC 的影像學(xué)檢查首選MRI，但其影像學(xué)表現(xiàn)無特異性。其診斷依賴于術(shù)后病理診斷。病理證實后，還需完善檢查來排除有無其他系統(tǒng)有無原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶。主要檢查有消化道造影、腸鏡、胃鏡，胸腹部CT、腦MRI 等。但這些檢查對NEC 靈敏度、特異度都較低。因NEC 表達生長抑素受體，所以生長抑素受體介導(dǎo)放射性核素顯像（SRS）對診斷NEC 具有重要意義。PET-CT 對低分化、生長快的腫瘤敏感性高，因NEC 相對“惰性”，PET-CT 存在漏診可能。應(yīng)用正電子發(fā)射核素標記生長抑素類似物，形成新型顯像劑，該顯像劑能結(jié)合NEC 表達的生長抑素受體，其攜帶的核素發(fā)射正電子，從而能行PET-CT檢查。這是將SRS 和PET-CT 的優(yōu)點相結(jié)合的方法，被認為是未來NET 核素顯像的新篇章[10]。

椎管內(nèi)NEC 的病理表現(xiàn)主要為：腫瘤細胞彌漫分布，或排列成大小不等的實性團、巢。隨著腫瘤惡性程度升高，細胞異型性明顯，細胞核不典型性明顯，除了增殖活性高而外，區(qū)域性壞死更明顯。免疫組化染色：CK、NSE、Syn、CgA 多為陽性，GFAP、S-100 多為陰性，Ki-67 指數(shù)根據(jù)腫瘤分級不同而不同。電鏡檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞胞漿內(nèi)致密的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒[11-12]。本例病理結(jié)果符合上述病理表現(xiàn)。

手術(shù)切除是椎管內(nèi)NEC 的首要治療方法。摘除腫瘤既可以緩解或根治腫瘤壓迫癥狀，術(shù)后病理診斷又可以為后續(xù)治療提供指導(dǎo)。因椎管內(nèi)NEC 罕見，目前無文獻系統(tǒng)闡述治療方法。參照常見NEC 治療方式，包括內(nèi)分泌治療（生長抑素類似物）、生長抑素受體介導(dǎo)放射性核素治療（PRRT）、化療、放療和靶向治療等，也可用于術(shù)后輔助治療[13-15]。目前亦無文獻報道椎管內(nèi)NEC 的預(yù)后。

椎管內(nèi)NEC 因其罕見性，對神經(jīng)外科醫(yī)師提出了較高的要求，對其發(fā)病機制、診斷、尤其是治療與仍有待進一步探討。