郭晨浩，韓建立，馬鵬，郗光霞，呂志敢，管杰，趙浩亮

山西醫(yī)科大學附屬白求恩醫(yī)院，太原030000

2型糖尿病(T2DM)已成為日益嚴重的公共衛(wèi)生問題之一。糖尿病及其相關并發(fā)癥在嚴重危害人們身心健康的同時加重了經(jīng)濟負擔。而且，肥胖癥發(fā)生率逐年上升，與T2DM發(fā)病率呈平行上升趨勢，加大了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險[1]。針對BMI明顯超標的T2DM患者，腹腔鏡胃袖狀切除術(LSG)因其操作簡單、保留正常消化道結構、術后并發(fā)癥少、減重效果好、短期內(nèi)胰島β細胞功能改善效果好等特點[2]，已成為國內(nèi)最常用的減重術式之一[3]。LSG治療機制主要與調節(jié)胃腸道激素水平、改善腸道微生態(tài)及腸-腦軸對營養(yǎng)和代謝的調控作用有關[4]。目前關于LSG治療T2DM的長期臨床隨訪資料較少，對該術式的長期療效觀察不足。因此，本研究對收治的34例T2DM合并肥胖癥患者的臨床資料進行分析，評估LSG術后5年內(nèi)患者體質量、血糖的控制效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年4月～2019年6月在本院行LSG的T2DM合并肥胖癥患者34例，男17例、女17例，年齡17～61歲，T2DM病程3～19年，術前BMI 29.2～60.9 kg/m2，空腹血糖(FPG) 7.14～10.9(9.5±2.6)mmol/L，空腹胰島素(FINS) 14.3～68.1(29.1±11.8)μIU/mL，糖化血紅蛋白(HbA1c) 5.1%～10.7%(7.4%±1.4%)。在行LSG之前，僅服用降糖藥18例(52.9%)，其中10例(29.4%)僅服用1種藥物、8例(23.5%)服用2種藥物；6例(17.6%)僅接受胰島素治療；4例(11.8%)接受胰島素聯(lián)合1種降糖藥治療；2例(5.9%)接受胰島素聯(lián)合2種降糖藥治療；4例(11.8%)未接受任何藥物治療。納入標準[5]：具有一定胰島素分泌功能的T2DM患者；BMI>27.5 kg/m2，血糖難以控制，存在多種代謝綜合征；年齡16～65歲。排除標準：妊娠期糖尿病等特殊類型糖尿病患者，各種原因不能手術者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，患者對本研究知情同意。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，雙手外展，臍緣處切開皮膚，10 mm Trocar穿刺入腹，作為觀察孔，置入腹腔鏡。臍上10 cm左、右鎖骨中線處切開皮膚置入5 mm、12 mm Trocar，作為操作孔。鏡下觀察后，沿胃大彎側緊貼胃壁離斷胃網(wǎng)膜組織，充分顯露胃底與胃后壁。經(jīng)口置入36 Fr支撐胃管后，在距幽門4～6 cm處使用直線切割閉合器向上切割至賁門His角左側1.5 cm，完整切除胃底與大彎側胃壁，形成袖狀胃，容積100 mL左右。使用倒刺可吸收縫線連續(xù)漿肌層縫合包埋切緣，取出標本，檢查無活動性出血及胃漏，關腹結束手術。

1.3 觀察指標 記錄患者術前、術后1個月、術后3個月、術后6個月、術后12個月、術后3年、術后5年時體質量相關指標[體質量、BMI、超重體質量減少百分比(EWL%)]和血糖相關指標[FPG、HbA1c、FINS、胰島敏感性指數(shù)(ISI)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)]。

1.4 療效評價 LSG術后5年，參考《2型糖尿病代謝手術術后管理中國專家共識》進行療效評價[6]。糖尿病部分緩解：術后僅通過改變生活方式即可控制血糖；HbA1c<6.5%；FPG 5.6～6.9 mmol/L，且餐后2 h血糖7.8～11.0 mmol/L，保持1年以上。糖尿病完全緩解：術后無需服用降糖藥，僅通過改變生活方式干預即可控制血糖；HbA1c<6.0%；FPG<5.6 mmol/L，且餐后2 h血糖<7.8 mmol/L，保持1年以上。糖尿病長期緩解：達到完全緩解且保持5年以上。糖尿病病情改善：HbA1c和FPG顯著降低，盡管未達到部分緩解標準但藥物需求減少(停止胰島素治療或口服降糖藥或減少到一半劑量)。失效：血糖一度控制，后又恢復至術前水平。

2 結果

34例患者均順利實施手術，術后未見嚴重并發(fā)癥。術后1、3、6、12個月及術后3、5年體質量和BMI均低于術前(P均<0.05)；術后3、6、12個月體質量和BMI逐漸下降(P均<0.05)；患者體質量、BMI于術后1年時基本穩(wěn)定，至術后3年時處于平臺期。術后1、3、6、12個月及術后3、5年FPG、HbA1c、FINS、HOMA-IR低于術前，ISI高于術前(P均<0.05)；術后3、6、12個月FPG、HbA1c、FINS、HOMA-IR、ISI逐漸降低，術后3、5年較術后12個月略有升高(P均<0.05)。詳見表1。療效評價：27例(79.4%)完全緩解，4例(11.8%)部分緩解，2例(5.8%)改善，1例(3%)失效。

表1 34例患者手術前后體質量、血糖相關指標變化

3 討論

早期高胰島素血癥導致胰島素抵抗，隨病情進展最終導致β細胞功能障礙，胰島素缺乏;當機體不能有效利用胰島素或胰腺不能產(chǎn)生足夠胰島素就會導致T2DM的發(fā)生。以上兩者均是T2DM發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，且在這一過程中相互促進[7，8]。因此，對于T2DM患者而言，提高機體對胰島素敏感性是治療關鍵。

本研究對T2DM合并肥胖癥患者LSG術后不同階段胰島素相關參數(shù)進行隨訪，結果顯示，ISI較術前逐漸上升、HOMA-IR較術前明顯下降，平均在術后12個月時恢復正常。根據(jù)療效評估標準，LSG術后T2DM緩解率為91.2%，提示患者術后胰島素敏感性升高，胰島細胞功能改善。另外，我們還觀察到，術后1月時手術帶來的收益最明顯，F(xiàn)INS、HbA1c和HOMA-IR顯著降低，其后這一趨勢逐漸放緩，至術后1年時降至最低，在術后3年和術后5年時略微有所上升，但與術前相比差異均具有統(tǒng)計學意義。這表明LSG后患者胰島素抵抗明顯改善，這一效果可能在術后1年時達到最佳，并且能夠長期保持。以上數(shù)據(jù)表明LSG在改善血糖方面的長期療效較好，復發(fā)率低，手術收益隨著時間的推移有所下降，這與相關研究[9]結果一致?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，胃底細胞分泌的胃饑餓素(ghrelin)能夠結合并激活表達于δ細胞的ghrelin受體，刺激其分泌生長抑素而間接發(fā)揮抑制胰島素分泌的作用[10，11]。LSG術后胃底細胞的切除或許對該激素的分泌產(chǎn)生了重要影響。另一種胃腸激素胰高血糖素樣肽1(GLP-1)可與胰島β細胞膜表面的GLP-1受體相結合，隨后細胞內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶被激活，激活環(huán)磷酸腺苷/蛋白激酶A信號轉導通路，刺激胰島β細胞增殖，促進胰島素分泌[12，13]。因此，LSG術后ghrelin分泌減少與血清GLP-1水平的升高有助于維持血糖穩(wěn)態(tài)[14]，與LSG術后胰島細胞功能改善密切相關。

肥胖在糖尿病的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要角色。國內(nèi)一項研究顯示，肥胖是胰島素抵抗與糖尿病之間關聯(lián)的主要因素[7]。肥胖患者普遍存在脂代謝紊亂，由于胰島素抵抗，激素敏感性脂肪酶活性無法被有效抑制，脂肪分解速率明顯加快，TG被大量分解為游離脂肪酸(FAA)，高水平的FAA既能誘導胰島素及其受體抵抗，還可以抑制胰島素分泌[15，16]。另一方面，當FAA含量過高、超過脂肪細胞的儲存與代謝能力時，會易位沉積在肝臟、肌肉等儲脂能力弱的組織中，這同樣是導致胰島素抵抗的重要原因之一[17]。因此，對于T2DM合并肥胖癥的患者來說，減輕體質量、降低體脂、糾正脂肪易位沉積是治療關鍵[18]。

本研究中，合并肥胖癥的T2DM患者在LSG術后體質量與BMI顯著下降，EWL%明顯增加，在術后6個月、12個月時EWL%分別達到58.8%、61.0%，表明LSG在減重方面短期療效顯著。這可能與LSG術后ghrelin分泌減少、血清GLP-1水平升高有關，有助于患者降低食欲，減少進食量[19]?；颊唧w質量在術后1年時進入平臺期，其間患者體質量有小幅度波動，并維持至術后5年。根據(jù)隨訪結果來看，體質量波動的原因可能與患者飲食逐漸恢復正常且日常運動量少有關。總體來說，LSG在減重方面同樣有著較好的長期療效，體質量不易反彈,該術式在減重方面的收益對患者血糖控制起到了至關重要的作用。

綜上所述，對于T2DM合并肥胖癥的患者，選擇LSG治療在減重與血糖控制方面的療效顯著且持久穩(wěn)定，復發(fā)率低，具有較好的應用價值。伴隨著減重代謝專業(yè)的發(fā)展，大樣本量、長時間的臨床隨訪將進一步揭示減重代謝手術在治療T2DM等代謝綜合征方面的長期療效。