余璐璐，劉麗萍

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400010

超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢(FNA)是目前術(shù)前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)最高效、準(zhǔn)確的方法，然而，有1.8%～23.6%的結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)結(jié)果為無法診斷即Bethesda Ⅰ類，2%～18%的結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)結(jié)果為意義不明確的非典型病變即Bethesda Ⅲ類[1，2]。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，這部分結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險較高，為10%～40%[3，4]。根據(jù)最新版本的甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報告系統(tǒng)[5]和美國甲狀腺學(xué)會甲狀腺結(jié)節(jié)診療指南[6]，建議Bethesda Ⅰ、Ⅲ類結(jié)節(jié)應(yīng)在3個月后進(jìn)行再次穿刺檢查，但也有研究對這一時間間隔提出質(zhì)疑[7]。在實際臨床工作中，由于二維超聲提示高度惡性風(fēng)險、患者情緒焦慮迫切希望得到明確診斷、其他臨床資料提示高度惡性風(fēng)險等原因，多數(shù)病例并未在3個月后進(jìn)行再次穿刺。本研究搜集了進(jìn)行重復(fù)細(xì)針穿刺且初次穿刺結(jié)果為Bethesda Ⅰ、Ⅲ類的82個甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床、超聲檢查及病理檢查資料，探討穿刺時間間隔對甲狀腺結(jié)節(jié)診斷效率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年10月～2020年6月于我院超聲科行甲狀腺結(jié)節(jié)重復(fù)穿刺且第一次穿刺后細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果為Bethesda Ⅰ類或Ⅲ類的患者79例，共82個結(jié)節(jié)。79例患者中，男10例、女69例，年齡13～72(43.27±11.55)歲。根據(jù)兩次穿刺時間間隔長短分為A組37例(<3個月)、B組22例(3～6個月)、C組23例(>6個月)。A組男8例、女29例，年齡(41.11±10.25)歲，結(jié)節(jié)大小(8.99±3.77)mm，結(jié)節(jié)位于左葉14例、右葉23例，TI-RADS分類良性結(jié)節(jié)(2、3、4a類)4例、惡性結(jié)節(jié)(4b、4c、5類)33例[8～10]，初次穿刺時Bethesda Ⅰ類12例、Ⅲ類25例。B組男2例、女20例，年齡(45.45±11.19)歲，結(jié)節(jié)大小(9.89±7.00)mm，結(jié)節(jié)位于左葉11例、右葉9例、峽部2例，TI-RADS分類良性結(jié)節(jié)6例、惡性結(jié)節(jié)16例，初次穿刺時Bethesda Ⅰ類6例、Ⅲ類22例。C組男1例、女22例，年齡(44.65±13.62)歲，結(jié)節(jié)大小(9.23±4.87)mm，結(jié)節(jié)位于左葉14例、右葉9例，TI-RADS分類良性結(jié)節(jié)10例、惡性結(jié)節(jié)13例，初次穿刺時Bethesda Ⅰ類5例、Ⅲ類18例。三組患者年齡、性別、結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)位置差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A組惡性結(jié)節(jié)占比高于C組(P<0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 使用ALOKA ProsoundF75彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5線陣探頭，頻率5～12 MHz；使用23 G活檢針(GMT，意大利)?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，常規(guī)消毒、鋪巾，超聲探頭進(jìn)行無菌處理，2%利多卡因0.5～1.0 mL局部浸潤麻醉后進(jìn)針，在超聲實時引導(dǎo)下穿刺針進(jìn)入甲狀腺結(jié)節(jié)，保證針尖位于病灶邊緣，拔出穿刺針芯，在結(jié)節(jié)內(nèi)來回穿刺促使細(xì)胞組織進(jìn)入細(xì)針，隨后用10 mL注射器將針頭內(nèi)標(biāo)本打出，在玻片上涂片，95%乙醇浸泡固定染色，1個結(jié)節(jié)常規(guī)取材2次。穿刺完畢后在針眼處貼敷料，囑患者按壓穿刺點20～30 min，留觀30 min。參照Besthesda分類系統(tǒng)[4]，將細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果分為6類：Ⅰ類為標(biāo)本無法診斷或取材不滿意；Ⅱ類為良性病變，Ⅲ類為意義不明確的細(xì)胞非典型病變或意義不明確的濾泡性病變，Ⅳ類為濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤，Ⅴ類為可疑惡性腫瘤，Ⅵ類為惡性腫瘤。將Besthesda Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ類定義為取材滿意；Besthesda Ⅱ、Ⅴ、Ⅵ類定義為有細(xì)胞學(xué)明確診斷結(jié)果；Besthesda Ⅴ、Ⅵ類定義為細(xì)胞學(xué)惡性。

1.3 觀察項目 記錄各組取材情況、重復(fù)穿刺后細(xì)胞學(xué)診斷情況、手術(shù)及術(shù)后病理結(jié)果、隨訪情況。

2 結(jié)果

2.1 各組穿刺取材質(zhì)量和確診情況 第一次US-FNA細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果為Bethesda Ⅰ、Ⅲ類的甲狀腺結(jié)節(jié)重復(fù)穿刺后總體取材滿意率為95.1%(78/82)，A、B、C組穿刺取材滿意率分別為91.9%(34/37)、100%(22/22)、95.7%(22/23)，各組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。三組重復(fù)穿刺后細(xì)胞學(xué)診斷情況見表1。所有結(jié)節(jié)總體診斷明確率為58.5%(48/82)，A、B、C組診斷明確率分別為62.2%(23/37)、54.5%(12/22)、56.5%(13/23)，各組差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？傮w細(xì)胞學(xué)診斷惡性率為34.15%(28/82)，A、B、C組細(xì)胞學(xué)診斷惡性率分別為48.64%(18/37)、31.81%(7/22)、13.04%(3/23)，A組結(jié)節(jié)重復(fù)穿刺后細(xì)胞學(xué)診斷惡性率最高，高于C組(P<0.05)。

表1 重復(fù)穿刺后各組Bethesda分類情況(例)

2.2 手術(shù)及隨訪情況 重復(fù)穿刺后細(xì)胞病理診斷為惡性的結(jié)節(jié)有28例，其中有27例進(jìn)行了手術(shù)切除，其中術(shù)后26例診斷為惡性結(jié)節(jié)，術(shù)后病理顯示均為甲狀腺乳頭狀癌；1例為良性結(jié)節(jié)，術(shù)后病理顯示為亞急性肉芽腫性炎。此外還有未定義為惡性的5例結(jié)節(jié)也進(jìn)行了手術(shù)切除，其中4例重復(fù)穿刺后細(xì)胞病理診斷為BethesdaⅢ類，術(shù)后病理顯示均為甲狀腺乳頭狀癌；1例重復(fù)穿刺后細(xì)胞病理診斷為BethesdaⅡ類，術(shù)后病理為橋本甲狀腺炎。25例患者進(jìn)行了規(guī)律隨訪，隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)大小、形態(tài)及區(qū)域淋巴結(jié)變化；25例失去隨訪信息。

3 討論

超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)FNA作為術(shù)前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的可靠手段，已得到臨床廣泛認(rèn)可，但在臨床工作中最常見的問題是對Bethesda Ⅰ、Ⅲ類的甲狀腺結(jié)節(jié)的處理。根據(jù)美國甲狀腺學(xué)會頒布的甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診治指南及最新版甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報告系統(tǒng)的處理意見，建議初次穿刺結(jié)果為Bethesda Ⅰ、Ⅲ類的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)在3個月后進(jìn)行再次FNA。對于2次FNA之間的時間間隔尚有爭議，有文獻(xiàn)報道，間隔3個月是為了避免細(xì)胞修復(fù)過程中出現(xiàn)異形增生對細(xì)胞學(xué)診斷的影響，降低細(xì)胞學(xué)診斷的假陽性率[11，12]。Yang等[13]對96例既往行FNA的甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)病理標(biāo)本進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在穿刺后10～40 d細(xì)胞變化最顯著，其中反應(yīng)性增生的內(nèi)皮細(xì)胞和濾泡細(xì)胞多表現(xiàn)為細(xì)胞核增大及較明顯的核異型性，這一改變與甲狀腺乳頭狀癌的細(xì)胞特征相重疊，建議重復(fù)穿刺的時間間隔應(yīng)適當(dāng)延長。但也有學(xué)者提出質(zhì)疑，認(rèn)為間隔時間對第二次FNA的細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果沒有影響。

本研究結(jié)果顯示，在標(biāo)本滿意度方面，各組差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，提示穿刺時間間隔不影響重復(fù)穿刺的取材滿意度。重復(fù)穿刺后整體標(biāo)本滿意率為95.1%，與Bethesda報告系統(tǒng)中Ⅰ類比率不超過10%相符合。A、B、C組的標(biāo)本滿意率與初次穿刺結(jié)果相比，均有明顯提高。在診斷明確率方面，所有結(jié)節(jié)總體診斷明確率為58.5%，與文獻(xiàn)報道的50%～90%[14～16]一致。各組的診斷明確率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明重復(fù)穿刺間隔時間不影響細(xì)胞學(xué)診斷的診斷明確率。許多學(xué)者也得出了類似結(jié)論。Deniwar等[17]根據(jù)兩次穿刺時間間隔是否大于3個月將患者分為兩個組，結(jié)果顯示兩組結(jié)節(jié)的標(biāo)本滿意率分別為84.4%、90.9%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；Lubitz等[18]的研究也認(rèn)為，重復(fù)穿刺時間間隔對標(biāo)本的滿意率和細(xì)胞病理診斷結(jié)果沒有影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，A、B、C組結(jié)節(jié)重復(fù)穿刺后細(xì)胞學(xué)診斷惡性率分別為48.64%、31.81%、13.04%，A組明顯高于C組，提示在3個月內(nèi)進(jìn)行重復(fù)穿刺的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性度更高。這可能是因為選擇在3個月內(nèi)進(jìn)行再次穿刺的患者多因為超聲檢查提示高度惡性風(fēng)險，加劇患者焦慮情緒，迫切希望得到明確的診斷結(jié)果。三組結(jié)節(jié)在TI-RADS分類上的差異也顯示，A組結(jié)節(jié)TI-RADS分類惡性病例占比明顯高于C組，表明Bethesda Ⅰ、Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性度與超聲分類明顯相關(guān)。黃麗平等[19]的研究也表明，Bethesda Ⅰ、Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率與超聲分類密切相關(guān)。

重復(fù)穿刺后細(xì)胞病理診斷為惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)共28例，其中27例進(jìn)行了手術(shù)切除，術(shù)后有26例確診為甲狀腺乳頭狀癌，肯定了細(xì)胞學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。本研究中誤診1例，重復(fù)FNA細(xì)胞病理診斷為Bethesda Ⅴ類，術(shù)后病理診斷為亞急性甲狀腺炎?；仡櫾摶颊呓Y(jié)節(jié)聲像圖及細(xì)胞學(xué)病理資料，超聲提示結(jié)節(jié)最大直徑為3.8 mm，位于左葉上份，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，縱橫比大于1，以低回聲為主，內(nèi)部回聲欠均質(zhì)，TI-RADS 4b類，本例結(jié)節(jié)的聲像圖特征與典型的亞急性甲狀腺炎對比不具有特征性。亞急性甲狀腺炎在不同時期其細(xì)胞病理表現(xiàn)不一，主要表現(xiàn)為成簇的類上皮細(xì)胞，大量多核巨細(xì)胞，可見濾泡上皮細(xì)胞、Hurthie細(xì)胞及炎癥細(xì)胞，其中類上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞是該病變的突出形態(tài)特征[20]。本例細(xì)胞病理報告提示伴有淋巴細(xì)胞，但缺乏特異性。

綜上所述，重復(fù)穿刺對Bethesda Ⅰ、Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)的明確診斷具有重大價值，但重復(fù)穿刺的時間間隔并不影響結(jié)節(jié)的診斷效率；超聲提示高度惡性風(fēng)險的結(jié)節(jié)應(yīng)盡快進(jìn)行再次穿刺，有利于減輕良性結(jié)節(jié)患者的焦慮，盡快對惡性結(jié)節(jié)患者做出正確的臨床處理。然而，本研究樣本量少，接受手術(shù)的病例較少，缺乏手術(shù)組織病理作比較，無法計算各組重復(fù)穿刺的敏感度、特異度等指標(biāo)；而且，本研究為回顧性研究，部分病例缺乏隨訪資料。今后需要更大樣本量、多中心及更長隨訪時間的研究來驗證上述結(jié)果。