郭路齊 鮑鯤 張正善 謝山洪

【摘要】 目的 探討應(yīng)用雙側(cè)游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)肢體大面積復(fù)雜創(chuàng)面的手術(shù)方法及療效。方法 6例四肢大面積復(fù)雜創(chuàng)傷患者， 采用雙側(cè)游離股前外側(cè)皮瓣串聯(lián)或并聯(lián)修復(fù)創(chuàng)面， 大腿供區(qū)均直接閉合。觀察治療效果。結(jié)果 本組6例患者皮瓣全部成活， 其中1例術(shù)后5 d出現(xiàn)遠(yuǎn)端皮瓣焦灼樣改變， 待皮瓣血運(yùn)穩(wěn)定后清除表皮， 行植皮手術(shù)。平均隨訪3個(gè)月～2年， 皮瓣外觀、質(zhì)地及功能恢復(fù)滿意。結(jié)論 雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣可適用于肢體較大面積不規(guī)則形狀及組織缺損的創(chuàng)面， 通過串聯(lián)或并聯(lián)， 化寬度為長度， 修復(fù)設(shè)計(jì)靈活， 同時(shí)供區(qū)可一期閉合， 不需植皮， 是一種修復(fù)肢體大面積復(fù)雜創(chuàng)面可靠的手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】 股前外側(cè)皮瓣;大面積復(fù)雜創(chuàng)面; 軟組織損傷; 顯微外科手術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.30.007

Application of the combination method of bilateral anterolateral thigh flaps in the repair of large-area complex wounds of the limbs? ?GUO Lu-qi， BAO Kun， ZHANG Zheng-shan， et al. Department of Hand and Foot Surgery， Chaoyang Emergency Rescue Center， Beijing 100122， China

【Abstract】 Objective? ?To discuss the surgical method and efficacy of bilateral anterolateral thigh flaps in the repair of large-area complex wounds of the limbs. Methods? ?There were 6 patients with large-area complex trauma to the limbs， all treated with were treated with bilateral free anterolateral thigh flaps in series or in parallel， and the thigh donor area was directly closed. The treatment effect was observed. Results? ?The skin flaps of the

6 patients in this group were all alive， and one of them showed scorching-like changes in the distal skin flap

5 d after the operation. After the blood supply of the flap was stable， the skin was removed and the skin graft was performed. The average follow-up was 3 months to 2 years， and the appearance， texture and function of the flaps recovered satisfactorily. Conclusion? ?The bilateral anterolateral thigh flaps can be applied to the large area of the limbs with irregular shapes and tissue defects. Through series or parallel， the width can be changed into length， and the repair design is flexible. At the same time， the donor area can be closed in one stage without skin grafting. It is a reliable surgical method for repairing large-area complex wounds of limbs.

【Key words】 Anterolateral thigh flaps; Large-area complex wounds; Soft tissue injury; Microsurgery

近年來， 隨著社會(huì)的快速發(fā)展， 機(jī)械傷及交通事故呈高發(fā)趨勢， 常造成四肢嚴(yán)重的開放性損傷， 往往合并局部軟組織缺損， 伴有血管、神經(jīng)、肌腱、骨等深部組織的外露或缺損。如何有效的修復(fù)創(chuàng)面， 減少截肢， 并為二期功能重建提供有利條件， 降低致殘率和截肢率仍是臨床處理的難題[1]。自徐達(dá)傳等[2]于1984年首先報(bào)道股前外側(cè)皮瓣解剖以來， 該皮瓣被廣泛應(yīng)用于臨床， 被譽(yù)為“萬能皮瓣（universal skin flap）”。該皮瓣具有血管蒂較恒定、切取方便、部位隱蔽、對(duì)供區(qū)外形及功能影響小等優(yōu)點(diǎn)。本科采用雙側(cè)游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)四肢大面積復(fù)雜創(chuàng)傷6例， 取得了滿意的效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2018年4月～2020年1月本院收治的6例四肢大面積復(fù)雜創(chuàng)傷患者作為研究對(duì)象， 其中男4例， 女2例;年齡8～61歲， 平均年齡34歲;致傷原因：機(jī)器傷2例， 車禍傷3例， 重物砸傷1例;受傷處均為高能量損傷;上肢4例， 下肢2例;其中

2例全手脫套傷， 1例足脫套傷， 1例小腿大面積損傷， 1例前臂及肘關(guān)節(jié)毀損傷， 1例前臂及手部毀損傷。見表1。

1. 2 手術(shù)方法 入院后完成清創(chuàng)、血管、神經(jīng)、肌腱探查， 骨折內(nèi)固定。術(shù)前以彩色超聲多普勒探查雙側(cè)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的穿支及血管蒂， 按組織缺損大小， 設(shè)計(jì)各組織瓣?；颊呷⊙雠P位， 全身麻醉下受區(qū)組和供區(qū)組同時(shí)手術(shù)。

1. 2. 1 受區(qū)準(zhǔn)備 取仰臥位、上氣囊止血帶， 清創(chuàng)組先行徹底清創(chuàng)， 將感染、壞死、失活組織徹底清除， 游離周邊皮緣及皮下組織， 使其恢復(fù)皮膚和正常組織移動(dòng)范圍。以雙氧水、生理鹽水、碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗傷口3遍， 向近端延長切口， 找出待吻合的動(dòng)脈、伴行靜脈、皮下靜脈， 以及皮神經(jīng)。根據(jù)創(chuàng)面缺損的范圍， 用樣布剪出缺損大小。提捏股前外側(cè)區(qū)域， 判斷切取皮瓣的寬度， 根據(jù)可以關(guān)閉供區(qū)皮瓣的寬度， 將樣布裁剪呈兩塊相對(duì)規(guī)整的形狀， 并將樣布分別標(biāo)記1號(hào)、2號(hào)， 以及遠(yuǎn)、近端。松止血帶， 徹底止血后， 碘伏鹽水紗布包扎創(chuàng)面。

1. 2. 2 供區(qū)準(zhǔn)備 以髂前上棘和髕骨外上緣連線作為皮瓣的軸線， 以術(shù)前彩色超聲多普勒定位的穿支點(diǎn)， 根據(jù)1號(hào)樣布的形狀、大小設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣略大于樣布， 并用記號(hào)筆標(biāo)識(shí)。沿設(shè)計(jì)線切開皮瓣的內(nèi)側(cè)緣皮膚、皮下組織、闊筋膜到股直肌。從深筋膜向外掀起皮瓣， 找到穿支入深筋膜點(diǎn)， 并找出股直肌與股外側(cè)肌間隔。牽開股直肌與股外側(cè)肌， 顯露旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的血管蒂。應(yīng)用會(huì)師法切取皮瓣， 沿穿支逆行追蹤至原血管， 如為肌皮穿支類型需切開部分股外側(cè)肌肉， 分離穿支時(shí)周圍需保留少量筋膜或肌肉， 避免牽拉。完全游離皮瓣， 確認(rèn)血運(yùn)良好， 根據(jù)創(chuàng)面適當(dāng)修剪周圍多余脂肪、深筋膜。徹底止血后， 將血管斷蒂。切斷旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的近、遠(yuǎn)端血管蒂。于受區(qū)創(chuàng)面簡單固定、吻合血管。同法切取2號(hào)皮瓣， 確認(rèn)血運(yùn)良好后， 給予止血、生理鹽水紗布覆蓋， 待1號(hào)皮瓣通血后將2號(hào)皮瓣斷蒂， 以縮短皮瓣的缺血時(shí)間。

1. 2. 3 受區(qū)重建 雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣覆蓋創(chuàng)面， 調(diào)整血管走行、方向及張力， 按以下兩種方式吻合血管：①串聯(lián)法：即1號(hào)皮瓣的血管與受區(qū)的血管吻合， 遠(yuǎn)端橋接2號(hào)皮瓣;②并聯(lián)法：皮瓣血管分別與受區(qū)血管吻合。本組患者中行串聯(lián)法4例， 并聯(lián)法2例。

在負(fù)重區(qū)及功能區(qū)保留股外側(cè)皮神經(jīng)， 當(dāng)受區(qū)創(chuàng)面位于負(fù)重區(qū)或功能區(qū)時(shí)， 切取皮瓣同時(shí)攜帶股外側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)的皮神經(jīng)吻合。確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良好后放置引流片或負(fù)壓引流管， 閉合創(chuàng)面。

1. 3 術(shù)后處理 患肢石膏制動(dòng)， 患者絕對(duì)臥床1周， 常規(guī)抗感染、抗凝血、抗痙攣、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。密切觀察皮瓣血運(yùn)， 術(shù)后1周內(nèi)每2小時(shí)觀察1次血運(yùn)。發(fā)現(xiàn)皮瓣血管危象及時(shí)處理。

1. 4 隨訪 作者通過門診、電話及微信對(duì)6例患者進(jìn)行術(shù)后1、3、6個(gè)月的定期隨訪。

2 結(jié)果

本組6例患者皮瓣全部成活， 其中1例術(shù)后5 d出現(xiàn)2號(hào)皮瓣表皮焦灼樣改變， 待皮瓣血運(yùn)穩(wěn)定后清除表皮， 行植皮手術(shù)。平均隨訪3個(gè)月～2年， 皮瓣外觀、質(zhì)地及功能恢復(fù)滿意。

3 討論

四肢的不規(guī)則復(fù)雜創(chuàng)面多由高能量損傷導(dǎo)致， 往往合并骨、血管、神經(jīng)、肌腱損傷或缺損， 以及外露。這種復(fù)雜創(chuàng)面若不能盡早修復(fù)， 常繼發(fā)感染、組織壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥， 最終導(dǎo)致功能殘疾或截肢。在臨床處理中非常棘手。在行修復(fù)重建前， 術(shù)前綜合評(píng)估極其重要， 包括肢體損傷嚴(yán)重程度、患者的一般情況及經(jīng)濟(jì)條件、患者及家屬有無保肢意愿， 以及權(quán)衡保肢后肢體的外觀、功能與截肢后佩戴假肢的利弊[3， 4]。

3. 1 股外側(cè)游離皮瓣的解剖基礎(chǔ) 股前外側(cè)皮瓣的血供80%～90%來源于旋股外側(cè)動(dòng)脈降支， 在股直肌與股外側(cè)肌之間行向下方， 其體表投影為：由髂前上棘與髕骨外上緣連線（髂髕線）中點(diǎn)與腹股韌帶中點(diǎn)做一連線， 該連線的下2/3段即為降支的體表投影。降支大約在髂髕線中點(diǎn)稍上方， 于股直肌、股外側(cè)肌之間分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。降支在肌間隙中可作為皮瓣血管蒂的長度為8～12 cm， 在發(fā)出第一個(gè)股外側(cè)肌皮動(dòng)脈穿支上方約10 cm處， 是血管截?cái)嗪臀墙拥某Ｓ貌课唬?此處降支的外徑平均為2.1 mm（1.1～2.8 mm）。旋股外側(cè)動(dòng)脈降支多有2條伴行靜脈， 外徑分別為2.3 mm和

1.8 mm。

股外側(cè)皮神經(jīng)是該皮瓣的感覺神經(jīng)。在髂髕線中點(diǎn)， 即第一肌皮動(dòng)脈穿支淺出點(diǎn)附近， 可見縱行的股外側(cè)皮神經(jīng)。以髂髕線上1/3段作為定位標(biāo)志， 可找出此神經(jīng)近端。

3. 2 雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣拼接組合的優(yōu)缺點(diǎn) 股前外側(cè)皮瓣可以根據(jù)組織缺損制成薄型皮瓣[5]， 或帶肌肉的皮瓣填充死腔[6-8]。如果創(chuàng)面為負(fù)重區(qū)或重要的功能區(qū)， 切取皮瓣時(shí)可攜帶股外側(cè)皮神經(jīng)， 重建感覺[9]。

雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣拼接， 除上述外， 還具有如下優(yōu)點(diǎn)：①有利于受區(qū)：對(duì)大面積組織缺損的單側(cè)肢體采用雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣拼接組合， 可增加皮瓣非長軸方向的面積， 更加靈活地調(diào)整組織瓣位置， 以適應(yīng)不同形狀或類型的缺損， 重塑肢體的外形。②根據(jù)創(chuàng)面血管情況， 如有主干動(dòng)脈缺損， 兩個(gè)皮瓣之間的血管可以通過串聯(lián)或并聯(lián)的方式， 重建受區(qū)主干血管。③結(jié)合美學(xué)理念， 利用雙側(cè)皮瓣， 提高受區(qū)修復(fù)效果的同時(shí)， 對(duì)供區(qū)損傷小， 降低切取單側(cè)皮瓣的寬度， 供區(qū)可一期縫合， 不需植皮， 避免切取單側(cè)皮瓣過大， 導(dǎo)致供區(qū)外形凹陷、肌疝、皮膚緊張、寬大瘢痕等異常外觀的發(fā)生， 符合美學(xué)理念。

雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣的缺點(diǎn)：①本術(shù)式需要切取兩個(gè)組織瓣， 兩套血管， 手術(shù)時(shí)間較長， 風(fēng)險(xiǎn)較高。②血管吻合口、血管危象的發(fā)生率可能增加。③對(duì)術(shù)者手術(shù)水平及團(tuán)隊(duì)合作要求高。術(shù)前要充分準(zhǔn)備、縝密設(shè)計(jì)， 術(shù)中精細(xì)操作、步步為營， 術(shù)后需密切觀察、出現(xiàn)問題及時(shí)處理， 否則， 功虧一簣。

3. 3 注意事項(xiàng) ①術(shù)前仔細(xì)評(píng)估患者的一般情況， 有無凝血系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病。因患者肢體損傷較重， 失血多， 術(shù)前常規(guī)備血。②術(shù)前要注意股前外側(cè)動(dòng)脈分支血管的變異[10]， 利用超聲判斷血管走向及穿支數(shù)量。③高質(zhì)量血管吻合是手術(shù)成功的關(guān)鍵， 術(shù)前需要充分評(píng)估供、受區(qū)血管的長度、直徑及血管的組合方式， 避免血管的牽拉、迂曲、受壓。④術(shù)前盡早行提捏試驗(yàn)， 既可以判斷皮瓣切取的寬度， 又可使皮瓣周圍皮膚松弛， 擴(kuò)大皮瓣切取范圍。⑤術(shù)中設(shè)計(jì)雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣， 遵循“供區(qū)損傷小， 盡可能恢復(fù)功能”的原則[11]。需借助樣布， 并標(biāo)記1號(hào)、2號(hào)皮瓣， 以及皮瓣的遠(yuǎn)、近端， 血管蒂的方向。⑥術(shù)中游離皮瓣血管蒂時(shí)， 分離血管要注意微創(chuàng)操作， 避免損傷肌皮動(dòng)脈穿支， 盡量減少對(duì)血管的刺激， 防止發(fā)生血管痙攣。⑦受區(qū)需徹底清創(chuàng)， 使創(chuàng)緣皮膚組織恢復(fù)正常移動(dòng)范圍， 血管吻合口及血管蒂放置于相對(duì)健康組織區(qū)域。⑧要重視每一支血管的吻合。用于橋接的血管口徑需盡量接近， 有完整的回流系統(tǒng)， 以及足夠調(diào)節(jié)余地。血管吻合時(shí)需調(diào)整血管蒂方向， 避免扭曲致血流無法通過。⑨術(shù)中需補(bǔ)液維持血容量， 保持尿液呈清亮， 預(yù)防血管痙攣。⑩術(shù)后嚴(yán)密觀察皮瓣的微循環(huán)變化， 發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)果斷處理。

隨著顯微外科的不斷發(fā)展進(jìn)步， 游離皮瓣移植越來越廣泛應(yīng)用于四肢大面積軟組織缺損的修復(fù)[12]， 行保肢治療和功能創(chuàng)面修復(fù)重建， 可以最大限度挽救肢體的功能[13]。在技術(shù)和患者病情允許的情況下， 將雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣以串聯(lián)或并聯(lián)的方式進(jìn)行拼接組合， 對(duì)單肢體大面積、不規(guī)則形狀及組織缺損創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)， 符合皮瓣移植最大得失比的理念（得：受區(qū)功能與外形恢復(fù)， 失：供區(qū)外形損害）[14]。采用該方法， 供區(qū)可一期閉合， 不需植皮， 是一種可靠的手術(shù)方法。

4 附病例報(bào)告

病例1， 男， 49歲， 因右上肢重物砸傷5 h入院（見圖1）。入院后急診行右上肢清創(chuàng)， 斷指再植， 行負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）。經(jīng)2次擴(kuò)創(chuàng)行VSD后見右前臂近端橈側(cè)缺損約10 cm×18 cm， 右前臂尺背側(cè)及肘關(guān)節(jié)創(chuàng)面約9 cm×17 cm（圖2A， 2B）。術(shù)中用樣布設(shè)計(jì)皮瓣（圖3）。

將樣布分為1號(hào)及2號(hào)（圖4）。根據(jù)樣布分別設(shè)計(jì)對(duì)應(yīng)皮瓣（圖5A， 5B）。皮瓣切取后拼接覆蓋右上肢創(chuàng)面（圖6A， 6B）。供區(qū)直接閉合。術(shù)后右上肢創(chuàng)面皮瓣成活良好（圖7）， 雙側(cè)供區(qū)僅留線性瘢痕（圖8）。

病例2， 男， 61歲， 因左前臂及左手車禍傷11 h入院。入院后急診行清創(chuàng)、斷指再植， 行VSD。經(jīng)2次擴(kuò)創(chuàng)行VSD后見左前臂及左尺骨及掌骨、肌肉、肌腱外露（圖9A， 9B）。設(shè)計(jì)樣布（圖10A， 10B）及對(duì)應(yīng)皮瓣（圖11A， 11B）。切取1號(hào)皮瓣（圖12）， Flow-through橋接2號(hào)皮瓣， 并覆蓋創(chuàng)面（圖13A， 13B）， 直接閉合供區(qū)（圖14）， 術(shù)后皮瓣成活良好（圖15A， 15B）。

參考文獻(xiàn)

[1] 馮光， 宋達(dá)疆， 章一新， 等. 創(chuàng)面修復(fù)臨床研究進(jìn)展. 中國美容整形外科雜志， 2019， 30（11）：687-689， 后插7.

[2] 徐達(dá)傳， 鐘世鎮(zhèn)， 劉牧之， 等. 股前外側(cè)部皮瓣的解剖學(xué)一個(gè)新的游離皮瓣供區(qū).中國臨床解剖學(xué)雜志， 1984（3）：32-34.

[3] 施鴻飛， 熊進(jìn). 肢體毀損傷選擇保肢還是截肢的爭論.國際骨科學(xué)雜志， 2012， 33（4）：261-262.

[4] Bain K， Parizh D， Kopatsis A， et al. Mangled extremity： to salvage or not to salvage？ Bmj Case Reports， 2016（2016）：1-2.

[5] 楊柳， 褚庭綱， 吳蓓茸. 薄型股前外側(cè)穿支皮瓣個(gè)體化修復(fù)四肢創(chuàng)面.中國修復(fù)重建外科雜志， 2018， 32（11）：1491-1493.

[6] 羅恒， 馮云枝. 上頜骨缺損的分類及其修復(fù)方式的選擇.解剖學(xué)研究， 2013， 35（6）：454-457.

[7] 宋達(dá)疆， 李贊， 周曉， 等. 改良帶蒂股前外側(cè)肌皮瓣修復(fù)腹壁腫瘤術(shù)后大面積全層缺損.中國修復(fù)重建外科雜志， 2019， 33（10）：1305-1309.

[8] 宋達(dá)疆， 李贊， 周曉， 等. 帶蒂股前外側(cè)肌皮瓣修復(fù)腹壁腫瘤術(shù)后全層缺損.中國修復(fù)重建外科雜志， 2019， 33（6）：712-716.

[9] 岳玖玲. 帶有感覺神經(jīng)重建的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后缺損的研究.天津醫(yī)科大學(xué)， 2017.

[10] 張春， 吳恙， 陳中， 等. 股前外側(cè)皮瓣血管類型的臨床觀察與研究.中國臨床解剖學(xué)雜志， 2001（3）：197-199.

[11] 龐水發(fā)， 常湘珍， 張方晨， 等. 皮瓣移植臨床應(yīng)用應(yīng)堅(jiān)持原則.中華顯微外科雜志， 2010， 33（1）：1-2.

[12] 高樹林， 宋樹坤. 游離股前外側(cè)皮瓣在四肢軟組織缺損中的應(yīng)用.實(shí)用手外科雜志， 2010， 24（2）：155， 158.

[13] 朱新紅， 黃飛， 陶德剛. 高能量損傷致下肢嚴(yán)重開放性毀損傷保肢治療體會(huì).實(shí)用手外科雜志， 2017， 31（3）：306-309.

[14] 唐舉玉， 魏在榮， 張世民， 等. 穿支皮瓣的臨床應(yīng)用原則專家共識(shí).中國臨床解剖學(xué)雜志， 2016（1）：4-5.

[收稿日期：2020-04-30]