陳偉杰，王建偉

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院，江蘇 無錫 214000）

0 引言

跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥是臨床上常見的術(shù)后并發(fā)癥難題之一，其癥狀主要為術(shù)后切口愈合不良、感染甚至皮瓣壞死等等。而中醫(yī)治療瘡瘍久不收口之癥古已有之，本文旨在基于瘡瘍久不收口之癥與術(shù)后切口愈合不良的相似性以及“脾腎相關(guān)”這一中醫(yī)經(jīng)典基礎(chǔ)理論，探討中醫(yī)在臨床上對防治跟骨骨折術(shù)后切口愈合不良這一常見并發(fā)癥的相關(guān)研究進(jìn)展。

1 跟骨骨折術(shù)后愈合不良的相關(guān)原因

1.1 西醫(yī)方面的認(rèn)識

跟骨骨折是臨床上較為常見的足跗骨骨折損傷之一，約占全身骨折的2%左右，此中約有75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，損傷常因高處墜落傷導(dǎo)致的垂直暴力，多為高能量損傷，常常伴有較為嚴(yán)重的軟組織挫傷，以青壯年人群最為多見。臨床上多認(rèn)為，Sanders分型中Ⅱ～Ⅵ型跟骨骨折手術(shù)治療效果優(yōu)于保守。其術(shù)式多于跟骨外側(cè)取L 形切口行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)[1-2]。跟骨周圍軟組織少，骨折又常合并周圍軟組織挫傷，手術(shù)又引起軟組織損傷加重，進(jìn)而導(dǎo)致皮瓣壞死或繼發(fā)性感染，最終引發(fā)切口愈合不良，其發(fā)生幾率約為2.0%～28.2%。跟骨位于人體血供系統(tǒng)的最末端，血管走形較平且無血管網(wǎng)的形成。另外，跟骨外側(cè)皮膚血運分別由從上向下走向的腓動脈穿支、跗外側(cè)動脈和從下往上走向的足底外側(cè)動脈供給，手術(shù)切口正好破壞了局部皮膚血供，導(dǎo)致局部皮膚缺血，增加了壞死的可能[3]。同時手術(shù)時機的選擇準(zhǔn)確與否及術(shù)后皮下血腫的形成與否亦是導(dǎo)致切口延遲愈合或不愈合的局部因素之一[4]。全身因素主要為諸如維生素、鐵、鋅及蛋白質(zhì)等微量元素的代謝異?；蛉鄙賹?dǎo)致的營養(yǎng)不良；大量運用糖皮質(zhì)激素；免疫功能低下等[5]。因此，西醫(yī)臨床上常認(rèn)為跟骨骨折術(shù)后的局部血供不足、皮下血腫的形成、鋼板的填入又增加了皮膚張力以及營養(yǎng)的缺失等因素是導(dǎo)致切口愈合不良的主要原因。其次，全身性血管疾病、糖尿病及主動或被動的吸煙等因素也能影響切口愈合。

1.2 中醫(yī)方面的認(rèn)識

祖國醫(yī)學(xué)沒有明確的術(shù)后切口愈合不良的病案記錄，但依據(jù)其創(chuàng)口經(jīng)久不愈的特質(zhì)，林峰等醫(yī)者認(rèn)為，可不妨與瘡瘍的久不收口之癥彼此印證[6]。瘡瘍證屬中醫(yī)外科范疇，其起源甚早，《周禮·天官篇》記載周朝時已設(shè)立有疾醫(yī)、瘍醫(yī)、食醫(yī)和獸醫(yī)四科，而瘡瘍即屬于瘍醫(yī)所治療的范疇[7]。清代名醫(yī)陳士鐸[8]在其編撰的外科專著《洞天奧旨》中系統(tǒng)闡述了瘡瘍的證治經(jīng)驗，為后代醫(yī)家所重視，其對虛癥瘡瘍施以補氣、補血、消散之法，這對跟骨骨折術(shù)后切口不愈合的治療有很好的借鑒意義。跟骨骨折的中醫(yī)臨床辨證為氣滯血瘀，因骨折后跟骨局部的脈絡(luò)受損，血溢于脈外而形成淤血，并引起人體氣機阻滯不暢，而不通則痛，在外表則現(xiàn)為腫，故應(yīng)以活血化瘀為主[9]。清末中西醫(yī)匯通經(jīng)方家唐容川在《血證論》中提到：“直入下焦?！鲅ヂ?，不外二便”，故應(yīng)導(dǎo)引瘀血從便溺出，以消腫止痛[10]。而且創(chuàng)傷病人大多有氣血虧虛、脾胃虛弱表現(xiàn)，清醫(yī)家胡廷光[11]《傷科匯纂》云：“脾氣得補，則肉傷者自愈……瘡口易合”。由上可見氣血虧虛、脾胃虛弱、氣滯血瘀乃是跟骨骨折術(shù)后切口愈合不良的病因病機，治療上當(dāng)以“活血化瘀、補氣健脾益腎”為主，以取得活血化瘀通絡(luò)、行氣消腫止痛、促進(jìn)術(shù)后切口愈合之效。

2 “脾腎相關(guān)”理論的中醫(yī)理論內(nèi)涵

“脾腎相關(guān)”理論是中醫(yī)基礎(chǔ)理論中一重要理論，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》：“脾之合肉也……腎之合骨也,其榮在發(fā)也,其主脾也?！标庩栁逍袑W(xué)說是中國古代哲學(xué)的樸素唯物主義思想，在該理論的指導(dǎo)下，中醫(yī)臟腑理論得到了發(fā)展和完善。漢代醫(yī)家張仲景的《傷寒雜病論》在少陰病、太陰病及虛勞等論述中，從脾腎失調(diào)立論，找到并提出了其相應(yīng)的治法及方藥，為后世醫(yī)家開啟了脾腎同治的先河[12-13]。“脾腎相關(guān)”理論[14]于上個世紀(jì)60年代由鄧鐵濤教授提出，他摒除了中醫(yī)陰陽五行學(xué)說的循環(huán)和機械模式，并從理論指導(dǎo)臨床、臨床歸納理論的角度，探討疾病與五臟之間的聯(lián)系，對五行學(xué)說和臟腑理論結(jié)合與演繹[14]。鄧鐵濤[15]教授認(rèn)為,“脾腎相關(guān)”理論包含以下方面：中醫(yī)藏象學(xué)說基本內(nèi)容；中醫(yī)虛證病機理論主要內(nèi)容；中醫(yī)治法學(xué)說主要內(nèi)容。該理論作為五臟相關(guān)理論重要成分，從生理上闡明了脾腎之間互生互助的關(guān)系，歸納總結(jié)起來主要為先天后天之間的密切關(guān)系；其次，作為中醫(yī)病機理論，從其致病特點來看，脾腎之為病多為虛證，且易相互傳變，且腎病傳脾、脾病及腎或脾腎同病皆以虛證為主；作為中醫(yī)治法學(xué)說的主要內(nèi)容之一，臨床上在各種疑難雜癥的辨證施治中，均有大量的臨床應(yīng)用，根據(jù)癥候主次不同，在臨床上多從腎論治不忘健脾，或從脾論治不忘補腎，或脾腎同治。“脾腎相關(guān)”學(xué)說作為五臟學(xué)說子系統(tǒng)，是對中醫(yī)五臟學(xué)說的充實，在該理論指導(dǎo)下，鄧鐵濤教授及其后學(xué)者對內(nèi)科雜病及肌肉疾病的中醫(yī)診療及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究、藥理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等等方面的研究，推動了該理論的成熟和完善[15]。

3 “脾腎相關(guān)”理論防治跟骨骨折術(shù)后切口愈合不良的中醫(yī)理論內(nèi)涵

在臨床上創(chuàng)傷患者往往伴有精神萎靡、納食差、容易疲勞等脾虛的表現(xiàn)，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為＂脾主肌肉和四肢＂，所以傷口愈合不良與脾之功能的榮枯密切相關(guān)。脾氣充，運化水谷精微營養(yǎng)肌肉，肌肉豐滿。反之，脾氣虛弱，則肌肉組織不得濡養(yǎng)，往往就會出現(xiàn)傷口延遲愈合或經(jīng)久不愈。如明代醫(yī)家汪機在《外科理例》[16]中云：“肌肉，脾之所主也……乃氣血盛衰使然”。因此脾的運化功能正常,四肢肌肉就充實,血液才能循脈內(nèi)而行,而臟腑也就得以滋養(yǎng)。可見脾胃虛弱、氣血虧虛乃是傷口愈合不良原因之一。精與血之間互為轉(zhuǎn)化，腎精充足，可將其轉(zhuǎn)化為肝血以充足血液。如《張氏醫(yī)通》[17]所說：“精不泄，歸精于肝而化清血?！倍渥愕难┦莻谡Ｓ系谋匾獥l件之一，故而腎精的充實與否亦能影響傷口的愈合?！秲?nèi)經(jīng)·刺法論篇第七十三》[18]曰：“黃帝問岐伯,五疫易相染……岐伯曰：‘……正氣存內(nèi),邪不可干……即不邪干?！眲?chuàng)傷病人往往伴有正氣虧損，手術(shù)切口更是破壞了人體正常的防御機制，因此容易感受外邪，引起傷口感染及延遲愈合的幾率增加，而現(xiàn)今臨床上抗生素的濫用導(dǎo)致細(xì)菌、真菌的耐藥性增強，很多時候西醫(yī)會束手無策。因此補益正氣也是防治跟骨骨折術(shù)后切口愈合不良的重要一環(huán)，如能減少傷口感染的幾率，會顯著的提高手術(shù)的臨床療效及圍手術(shù)期的管理質(zhì)量。故中醫(yī)對跟骨骨折術(shù)后切口愈合不良的防治應(yīng)基于“脾腎相關(guān)”學(xué)說，采用補氣健脾益腎之法，補益氣血、活血祛瘀、調(diào)和脾腎以促進(jìn)傷口恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

4 “脾腎相關(guān)”理論防治跟骨骨折術(shù)后切口愈合不良的現(xiàn)代研究

嚴(yán)豪杰等[19]以為傳統(tǒng)中醫(yī)中藥在治療慢性難治性瘡面及潰瘍中可以較好的控制感染，并在祛除腐肉基礎(chǔ)上起化腐生肌，改善患病部位局部的血液循環(huán)，調(diào)節(jié)人體生長因子，以促進(jìn)瘡口早期愈合。臨床中常用的補益脾腎、活血祛瘀中藥：黨參、黃芪、桃仁、當(dāng)歸、赤芍、牛膝等[20]。黃芪具有補脾益氣升陽的作用，并有托毒排膿之效，故有“瘡家之圣藥”之譽，因此常在臨床上被應(yīng)用于醫(yī)治氣血虧虛、瘡瘍內(nèi)陷、膿成不潰或潰久不收的慢性難治性瘡口。有動物實驗表明[21]，黃芪可以通過提高血液中的血管內(nèi)皮因子含量及促進(jìn)創(chuàng)面的成纖維細(xì)胞增殖、遷移，從而達(dá)到促進(jìn)傷口愈合的功用。楊凱麟等[22]通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法，發(fā)現(xiàn)了已知靶點所分成的四個模塊與血瘀證的四個特性相對應(yīng)，發(fā)現(xiàn)潛在作用靶點及其信號通路的富集所獲得的128 個信號通路涉及血瘀證的多種病理生理過程，證明了桃仁-紅花藥對干預(yù)血瘀證的分子機制。這不僅為桃仁-紅花藥對的活血化瘀作用提供了理論依據(jù)及為未來的相關(guān)研究提供了基礎(chǔ),同時對桃仁-紅花藥對等傳統(tǒng)藥對作用機制研究提供新的思路。劉耀輝等[20]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用桃核承氣湯加減對加速腫脹消退，縮短創(chuàng)傷發(fā)生后至手術(shù)前的觀察穩(wěn)定時間效果確切，亦可顯著的降低患者術(shù)后切口發(fā)生局部皮瓣壞死的概率，這說明中醫(yī)藥在促進(jìn)跟骨骨折后傷肢腫脹消退、改善局部血液循環(huán)具有良好的有效性和安全性，但在臨床上仍然有一部分皮瓣的壞死是難以避免的。黃尊賢等[21]發(fā)現(xiàn)跟骨骨折術(shù)后口服補中益氣湯能促進(jìn)切口愈合，值得推廣。桃紅四物湯通過活血祛瘀的作用去除患肢的局部淤血，以促進(jìn)血管再通、微血管形成來改善局部組織的缺氧環(huán)境及血供，為促進(jìn)骨折及切口愈合提供良好的環(huán)境[23]。孫洪林等[24]發(fā)現(xiàn)將桃紅四物湯運用現(xiàn)代科技手段制成納米微粒劑應(yīng)用于跟骨骨折手術(shù)后的患者能夠有效緩解患者術(shù)后患肢疼痛程度、促進(jìn)切口愈合，是值得廣泛應(yīng)用的一種新式中西醫(yī)結(jié)合療法。綜上所述，基于“脾腎相關(guān)”理論促進(jìn)跟骨骨折術(shù)后切口愈合的療效確切，臨床療效較為顯著，證明了“脾腎相關(guān)”學(xué)說的臨床指導(dǎo)意義，同時也說明了補腎健脾益氣的中藥在防治跟骨骨折術(shù)后切口愈合不良方面是具有其可行性、科學(xué)性和應(yīng)用前景的。

5 討論

中醫(yī)認(rèn)為人是一個有機整體，每一方面發(fā)生變化，必然會引起其他方面隨之改變，正所謂牽一發(fā)而動全身。而創(chuàng)傷性骨折不僅對病人造成了生理上的創(chuàng)傷，心理上也同樣有巨大影響。生理上的氣血虧虛及心理上的影響導(dǎo)致病人精神不振、納差、易疲勞等均對病人的脾腎功能造成了較大影響，進(jìn)而影響術(shù)后的恢復(fù)。基于“脾腎相關(guān)”理論防治跟骨骨折術(shù)后切口愈合不良正是從中醫(yī)的整體觀念出發(fā)，調(diào)節(jié)全身氣血，調(diào)和臟腑，從而促進(jìn)康復(fù)。跟骨骨折術(shù)后切口愈合不良作為臨床上較多見的骨折術(shù)后不良并發(fā)癥，其防治是提高病人生存質(zhì)量的重要一環(huán)，“脾腎相關(guān)”理論為防治本病提供了新思路、新方法，但對相關(guān)中藥方劑的臨床應(yīng)用及觀察仍較少見，但相信隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對中藥藥理學(xué)及作用機制的不斷深入研究及探討，傳統(tǒng)中醫(yī)中藥在骨科疾病的應(yīng)用范圍必將會更加靈活與廣泛。