管浩，崔錦鋼，胡奉環(huán)，袁建松，喬樹賓

冠狀動脈慢性完全閉塞（CTO）病變約占冠狀動脈病變30%～50%[1-3]，其經皮冠狀動脈介入治療（PCI）可減少心肌缺血發(fā)作，提高左心室收縮功能及長期生存率[4-6]，但手術難度及風險均高。左心室射血分數(shù)（LVEF）減低是PCI 獨立危險因素[7]。LVEF ≤35%合并CTO 病變患者PCI 策略及并發(fā)癥處理是臨床棘手的難題。因此本研究選取LVEF ≤35%且行CTOPCI 患者，進行單中心回顧性研究，比較在院期間不同PCI 策略患者臨床事件，分享相關經驗。

1 資料與方法

研究對象：回顧中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院冠心病中心自2010 年1 月至2017 年12 月接受PCI 患者。入選標準：術前經胸超聲心動圖檢查LVEF ≤35%，冠狀動脈造影證實合并至少一處CTO 病變并行CTO-PCI 治療患者。共納入39 例符合研究條件患者。

研究分組：按照CTO 病變行PCI 結果分三組：成功組、失敗組、多處CTO 病變部分開通組（定義為選擇性成功開通一處CTO 病變，簡稱部分開通組）。

研究方法：回顧患者的臨床資料，包括基線資料、冠狀動脈造影結果、CTO-PCI 操作相關并發(fā)癥、主動脈球內囊反搏（IABP）應用等。主要研究終點為主要不良心腦血管事件（MACCE） 及PCI 操作相關并發(fā)癥。MACCE 定義為全因死亡、心肌梗死、急診血運重建、急性心力衰竭、支架內血栓和腦卒中。操作相關并發(fā)癥包括：慢血流/無復流、冠狀動脈夾層、冠狀動脈穿孔、心包填塞、邊支受累。

統(tǒng)計學分析方法：統(tǒng)計學處理使用 SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量變量采用均數(shù)±標準差（），多組間比較用方差分析；計數(shù)變量采用n和率（%）表示，組間比較采用Fisher 精確檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 入選患者臨床基線資料（表1）

39 例患者中，男性33 例（84.6%），平均年齡（58.8±13.6）歲，術前NYHA 心功能分級Ⅲ 以上12例（30.7%）。入選患者多合并一項以上冠心病危險因素，均有心絞痛發(fā)作史，21 例（53.9%）患者既往接受血運重建。39 例患者按照CTO 病變是否行PCI分為成功組26 例，失敗組6 例，部分開通組7 例，其臨床基線資料見表1。

表1 三組患者臨床基線資料［例(%)］

2.2 三組患者冠狀動脈病變結果（表2）

39 例患者中，4 例（10.3%）為單支病變，21 例（53.8%）為三支病變，10 例（25.6%）為雙支病變，4例（10.3%）為左主干病變。共計52 處CTO 病變，其中2 處（3.8%）支架內再狹窄閉塞病變，余50 處為原發(fā)病變（denovo 病變）。27 例（69.2%）患者為1 支CTO 病變，11 例（28.2%）患者2 支CTO 病變，1 例（2.6%）患者3 支CTO 病變。成功組23 例患者1 支CTO 病變（88.5%），2 支CTO 病變共2 例（7.7%），3 支CTO 病變共1 例（3.8%）；部分開通組全部合并2 支CTO 病變共7 例（100%）；失敗組1 支CTO 病變共4 例（66.6%），2 支CTO 病變共2 例（33.3%）。

表2 三組患者冠狀動脈病變結果［例(%)］

2.3 39 例患者冠狀動脈造影結果（表3）

CTO 靶病變分布位置：52 處CTO 病變術前計劃開通43 處，其中左前降支（LAD）+右冠狀動脈（RCA）病變33 處（76.7%）、左回旋支（LCX）病變10處（23.3%）；近中段病變（含口部）34 處（79.1%），遠段病變9 處（20.9%）。最終病變成功開通37 處，成功率86.0%，失敗6 處。為方便總結病變特點以體現(xiàn)術者策略，將三組病變及計劃曠置病變集中描述解剖特點。

病變開通情況（表3）：病變成功開通共37 處，其中成功組30 處，部分開通組7 處；CTO 病變血管分布在LAD 19 處 （51.4%），RCA 11 處 （29.7%），LCX 7 處（18.9%）；節(jié)段分布以近段13 處（35.1%）、中段（含開口）20 處（54.1%）為主，共33 處 （89.2%）。計劃曠置病變9 處（失敗組2 處+部分開通組7 處）：主要分布在LCX 7 處 （77.8%）、中遠段6 處 （66.7%）。失敗病變共6 處，其中分布在LCX 3 處 （50.0%）、中遠段5 處 （83.3%）。

表3 39 例患者52 處CTO 病變的冠狀動脈造影結果［處（%）］

2.4 三組患者CTO 靶病變PCI 結果（表4）

39 例患者共置入支架93 枚，每例患者置入1～5 枚，平均（2.6±1.6）枚。成功開通的37 處CTO置入支架63 枚，每處CTO 病變置入1～4 枚，平均（1.7±1.0）枚。38 例患者采取正向技術，1 例患者采取逆向技術。9 例（23.1%）患者置入IABP，其中成功組7 例術前主動IABP 置入、失敗組2 例術中被動IABP 置入。

2.5 三組患者臨床不良事件發(fā)生情況（表5）

MACCE：39 例患者院內發(fā)生MACCE 共18 例（46.2%）。三組間比較，失敗組明顯高于成功組、部分開通組（100% vs.38.5% vs.28.6%，P=0.035）；發(fā)生心肌梗死12 例（30.8%），三組間比較，失敗組也明顯高于成功組、部分開通組（66.7% vs.23.1%vs.28.7%，P=0.042）；死亡、急診血運重建、急性心力衰竭、支架內血栓、腦卒中三組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。

操作相關并發(fā)癥：共發(fā)生8 例（20.5%）。部分開通組低于成功組、失敗組（0% vs.23.1% vs.33.3%，P=0.028）。死亡患者成功組1 例，因術后1 小時突然出現(xiàn)胸悶伴大汗、端坐位呼吸，并迅速出現(xiàn)意識喪失，心電圖為靶血管相關導聯(lián)ST 段抬高，考慮急性支架內血栓形成誘發(fā)急性左心衰竭，最終復蘇失敗。并發(fā)冠狀動脈夾層部分開通組明顯低于成功組、失敗組（0% vs.15.4% vs.33.3%，P=0.028）。

表4 三組患者CTO 靶病變PCI 結果

表5 三組患者MACCE 及操作相關并發(fā)癥［例（%）］

3 討論

3.1 研究意義

冠心病患者LVEF 減低與嚴重心肌缺血密切相關，治療核心在于血運重建。有別于LVEF 正?；颊?，該人群冠狀動脈病變復雜、合并癥多[8-9]，心肌缺血與心功能減低互為因果，導致病情不穩(wěn)定甚至危及生命。研究比較LVEF＜40%與LVEF ≥40%患者CTO-PCI 臨床療效，盡管LVEF 減低增加手術風險，但開通CTO 病變獲益更多[10]。一項含72例LVEF＜35%患者CTO-PCI 研究顯示，短期及平均隨訪17.6 個月臨床療效滿意[8]。CTO-PCI 相較于外科冠脈旁路移植術更易被患者接受[11]。既往LVEF ≤35% CTO-PCI 研究較少且主要關注能否改善遠期預后，而圍手術期相關細節(jié)，如手術策略、并發(fā)癥處理多無提及。因此，作者總結、回顧我科39 例LVEF ≤35%接受CTO-PCI 臨床資料，分享相關單中心經驗。

3.2 手術策略及與短期療效

3.2.1 CTO 病變選擇性血運重建策略

手術策略決定心功能減低患者CTO-PCI 即刻臨床療效，成功開通病變可減少心絞痛發(fā)作，并改善左心室室壁運動及LVEF[12]。本研究中對CTO 病變選擇性進行血運重建治療，即優(yōu)先開通潛在獲益大的CTO 病變[13]，3～7 日后擇期行非CTO-PCI。若CTO 病變經臨床評估開通獲益小、難度高、風險高，則計劃曠置。對于CTO 病變是否進行血運重建，我們的經驗如下：

首先：CTO 病變的冠狀動脈分布決定其開通價值。冠狀動脈呈右優(yōu)勢型分布情況下，冠狀動脈血供范圍LAD＞ RCA＞ LCX[14]，有研究表明開通LAD-CTO 及RCA-CTO 病變患者5 年心原性死亡事件明顯減低，而LCX-CTO 病變無改善[15]；此外，CTO 近中段病變意義大于遠段病變。若病變位于冠狀動脈遠段，血管直徑≤2 mm，則認為沒有開通價值。因此，參照冠狀動脈支配及心肌功能，本研究的經驗是：CTO 病變冠狀動脈分布開通獲益LAD＞RCA＞LCX。在計劃開通43 處病變中LAD+RCA 病變33 例（76.7%）、近中段病變（含口部）34 例（79.1%）；LCX 病變相對血供范圍小，在均為雙CTO 病變的部分開通組，開通非LCX 病變而曠置LCX 病變充分體現(xiàn)這一原則。

第二：曠置預計正向開通成功率＜50%的CTO病變。由于心功能限制，選取預計開通成功率高病變，縮短手術耗時，這是與LVEF 正?；颊咛幚碓瓌t最大不同。如術中進展不利或出現(xiàn)并發(fā)癥，適時終止手術。參考J-CTO 評分及Progress 評分，除CTO 病變解剖因素外，如鈣化、迂曲、閉塞段長、閉塞處邊支、側支循環(huán)狀態(tài)等，LCX 病變是導致失敗的重要原因。LCX-CTO 病變在失敗組占CTO 病變的50%、曠置組占77.8%，主要是兼顧開通難度及獲益，沒有刻意追求高開通率。

在成功率方面，Suero 等[6]報道1980 年至1999年CTO 病變開通成功率69.9%，Rathore 等[16]報道2000 年至2008 年單中心成功率87.5%，隨著器械、技術進步及血管內超聲（IVUS）、逆向技術（retrograde technique）應用進一步提高了手術成功率，文獻報道近年CTO 病變成功率80%～90%以上[17-19]。本研究在以正向策略及導絲升級基礎上，權衡風險與預計開通成功率，總體CTO 病變介入成功率86.0%，較近年報道CTO 病變開通率相近但應用技術相對簡單。

第三：主動循環(huán)輔助器械置入。LVEF ≤35%患者心臟儲備功能差，一旦出現(xiàn)不良事件，血流動力學迅速惡化，需盡快予以心臟輔助器械支持。失敗組2 例（33.3%）術中MACCE 發(fā)生者，緊急置入IABP 終止手術轉入心臟監(jiān)護病房；成功組7 例（23.3%）術前主動IABP 置入無急性左心衰竭發(fā)生，1 例（3.8%）術前未置入IABP，術后出現(xiàn)急性左心衰竭。IABP 對于遠期預后改善仍有爭議，盡管如此，術前預防性或術中緊急IABP 置入，對于糾正缺血誘發(fā)急性左心衰竭可能是便捷、有效的器械選擇。

3.2.2 手術策略與短期療效

本研究患者住院期間MACCE18 例（46.2%），高于心功能正常人群。Olivari 等[20]報道主要不良心血管事件（MACE）5.1%，Rathore 等[16]報道單中心研究MACE 發(fā)生率為1.9%。分析MACCE 原因除心肌梗死外均直接或間接與心功能不全相關[21]。死亡患者支架內血栓形成及搶救失敗與心功能不全關系密切[22]。操作相關并發(fā)癥共8 例，主要是冠狀動脈夾層、穿孔及PCI 術后邊支受累，但未造成血流動力學影響。

將本研究的三組主要研究終點結果分析發(fā)現(xiàn)：（1）按計劃成功開通CTO 病變患者MACCE 事件低于開通失敗；（2）部分血運重建操作相關并發(fā)癥更低。部分開通組與成功組MACCE 事件發(fā)生率相近，即無MACCE 生存率相近，取得短期一致療效，但操作相關并發(fā)癥部分開通組低于成功組，其總體療效更優(yōu)。研究結果一方面與CTO 病變開通后靶病變后缺血改善有關，另一方面，開通失敗操作導致冠狀動脈管腔破壞、心力衰竭增加了短期風險。因此，合并多處CTO 病變的部分開通組權衡風險與獲益，CTO 病變選擇性開通策略短期更加安全。對LVEF ≤35%患者，術者沒有追求復雜技術開通全部CTO 病變，在技術應用及開通率上“l(fā)ess is more”的理念短期獲益更多。

3.3 研究缺陷

首先，研究樣本量小，結果外延性差。LVEF ≤35%人群發(fā)病率低，限制樣本量及研究性質。但本研究資料少見，國內無相關文獻報道，其結果對今后具有一定提示意義。第二，LVEF 減低患者CTO-PCI 圍手術期器械輔助治療研究是值得期待，如左心室輔助裝置（Impella）、循環(huán)輔助（IABP）、ECMO 等，會議多有報道，本研究僅使用IABP，器械治療危重患者的遠期預后仍需研究[23]。第三，當代CTO-PCI 廣泛應用逆向策略及正向內膜下重回真腔技術，本研究以正向技術為主，這些技術侵入性更強，可提高開通成功率，短期風險值得關注。

綜上，LVEF ≤35% 合并CTO 病變患者，CTO-PCI 成功短期臨床效果優(yōu)于開通失敗，選擇性CTO-PCI 治療是短期合理治療策略，但對于遠期預后影響仍需大樣本長期隨訪研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突