滕瑋利，李琪，馬玉良，曹成富，劉健，趙紅，盧明瑜，宋俊賢，王偉民

冠狀動(dòng)脈鈣化病變明顯增加介入治療難度和風(fēng)險(xiǎn)，可導(dǎo)致支架膨脹不全、貼壁不良，術(shù)中穿孔、夾層風(fēng)險(xiǎn)高以及靶血管血運(yùn)重建率高[1-2]。冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)通過(guò)有效修飾鈣化病變有助于提高手術(shù)成功率[3]。但單純依據(jù)冠狀動(dòng)脈造影往往難以精確判斷鈣化的分布及嚴(yán)重程度。腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)光學(xué)相干斷層成像（OCT）和血管內(nèi)超聲（IVUS）可以準(zhǔn)確評(píng)估鈣化病變的性質(zhì)、部位、范圍，對(duì)于是否啟動(dòng)旋磨術(shù)預(yù)處理病變、明確旋磨預(yù)處理效果以及評(píng)價(jià)支架置入即刻效果具有重要的指導(dǎo)意義。因此對(duì)于冠狀動(dòng)脈造影顯示重度鈣化病變者推薦術(shù)中行IVUS或OCT 檢查以評(píng)估病變及指導(dǎo)治療[4]。但I(xiàn)VUS 分辨率低，無(wú)法評(píng)估鈣化病變的厚度，OCT 可以穿透鈣化沒(méi)有偽影，清楚評(píng)估鈣化病變的厚度及分布[5-6]。目前關(guān)于OCT 與IVUS 指導(dǎo)下旋磨術(shù)治療冠狀動(dòng)脈鈣化病變的對(duì)比研究尚少見，因此，本研究旨在比較OCT 與IVUS 指導(dǎo)下旋磨術(shù)治療冠狀動(dòng)脈鈣化病變的近期效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析自2012 年1 月至2019 年12 月北京大學(xué)人民醫(yī)院冠狀動(dòng)脈造影顯示中重度鈣化病變，行OCT 或IVUS 指導(dǎo)下進(jìn)行旋磨術(shù)治療的患者60 例（61 處病變），其中男性39 例，女性21 例，平均年齡（69.56±8.45）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影顯示缺血相關(guān)血管狹窄＞70%，且中重度鈣化病變；術(shù)中行IVUS 或OCT檢查；行旋磨術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：急性或者亞急性血栓形成病變，冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重夾層或撕裂，橋血管病變，嚴(yán)重心力衰竭，影像學(xué)資料缺失者。

分組及旋磨術(shù)指證：根據(jù)術(shù)中使用OCT 或IVUS 指導(dǎo)，分為OCT 指導(dǎo)組23 例患者（24 處病變）和IVUS 指導(dǎo)組37 例患者（37 處病變）。旋磨術(shù)指證為OCT 或IVUS 檢查提示截面圖像鈣化病變弧度大于 180°以上或成像導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)病變，冠狀動(dòng)脈造影顯示為中重度鈣化病變。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 研究方法

所有病變標(biāo)準(zhǔn)體位造影，確定缺血相關(guān)血管，是否行OCT 或IVUS 檢查由術(shù)者決定。OCT 及IVUS圖像均由兩名有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師分別進(jìn)行離線測(cè)量。

IVUS 檢查：使用iLab 血管內(nèi)超聲顯像儀（Boston Scientific，美國(guó)），血管內(nèi)超聲導(dǎo)管為40 MHz、2.5 F Atlantis SR Pro（Boston Scientific，美國(guó)）。在進(jìn)行血管內(nèi)超聲檢查前，冠狀動(dòng)脈內(nèi)滴注硝酸甘油200 μg以預(yù)防血管痙攣。沿指引導(dǎo)絲將超聲導(dǎo)管送入要檢查的冠狀動(dòng)脈病變的遠(yuǎn)端，采用自動(dòng)回撤裝置，緩慢從遠(yuǎn)端以0.5 mm/s 的速度自動(dòng)回撤超聲導(dǎo)管至導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)，實(shí)時(shí)記錄IVUS 圖像。所有影像資料刻錄在DVD 光盤以供脫機(jī)時(shí)分析。

OCT 檢查：使用FD-OCT 系統(tǒng)（C7-XR Imaging System，美國(guó)），將 C7 Dragonfly 成像導(dǎo)管用造影劑填充管腔，與 OCT 成像系統(tǒng)連接后進(jìn)行校準(zhǔn)。沿指引導(dǎo)絲將成像導(dǎo)管送至病變遠(yuǎn)端10～15 mm 處，檢查時(shí)用注射器快速注射造影劑沖洗血管腔，成像導(dǎo)絲以20 mm/s 速度回撤獲取動(dòng)態(tài)影像。OCT 圖像通過(guò)成像軟件對(duì)靶血管置入支架前后的連續(xù)橫斷面影像以 1 mm 間隔（每 15 幀）進(jìn)行定量分析。

旋磨術(shù)：采用美國(guó)Boston Scientific 公司Rotablator TM 旋磨介入治療儀（型號(hào) H802220200381）進(jìn)行旋磨治療，旋磨頭采用 Rota Link TM （直徑分別為 1.25 mm、1.50 mm 和 1.75 mm），旋磨具體操作要點(diǎn)包括：（1）旋磨頭選擇：參照 OCT 或IVUS 檢查結(jié)果，按照血管內(nèi)徑 ×（0.5～0.6）mm 選擇合適的磨頭進(jìn)行旋磨治療。如果 OCT 或IVUS 成像導(dǎo)管不能通過(guò)鈣化病變，則參照造影結(jié)果，按照上述方法選擇旋磨頭；（2）旋磨頭轉(zhuǎn)速為 140 000～160 000 r/min；（3）每次旋磨時(shí)間為10～15 s，間隔時(shí)間為 30 s～2 min；（4）旋磨頭通過(guò)病變后，再次于病變局部打磨3～4 次；（5）術(shù)中經(jīng)旋磨系統(tǒng)常規(guī)冠狀動(dòng)脈內(nèi)加壓持續(xù)滴注含肝素、硝酸甘油的生理鹽水。冠狀動(dòng)脈旋磨后，再次進(jìn)行腔內(nèi)影像學(xué)檢查。部分病變旋磨后成像導(dǎo)管仍無(wú)法通過(guò)病變，可先采用球囊預(yù)擴(kuò)張，再行腔內(nèi)影像學(xué)檢查。如果效果滿意，先行球囊充分預(yù)擴(kuò)張，再置入藥物洗脫支架，最后進(jìn)行充分后擴(kuò)張。如果效果不滿意，可以再次旋磨或選用更大的磨頭（直徑較前增加 0.25 mm）旋磨。DES 置入充分后擴(kuò)張后再次進(jìn)行腔內(nèi)影像學(xué)檢查以評(píng)價(jià)支架置入即刻效果。

1.3 觀察指標(biāo)及相關(guān)定義

收集兩組患者的變量包括臨床基線資料、病變及手術(shù)特點(diǎn)、住院期間主要不良心血管事件及腔內(nèi)影像學(xué)結(jié)果。中度鈣化病變定義為冠狀動(dòng)脈造影時(shí)在心臟跳動(dòng)時(shí)較容易看到較清楚的陰影，但心臟不動(dòng)時(shí)看不到陰影的存在；重度鈣化病變定義為在冠狀動(dòng)脈造影時(shí)心臟跳動(dòng)和不動(dòng)時(shí)均可清楚看到的陰影。參考段定義為同一血管病變近端及遠(yuǎn)端10 mm范圍內(nèi)，管腔面積最大、狹窄程度＜20%且無(wú)主要分支的部位。平均參考管腔面積定義為近端和遠(yuǎn)端參考面積的平均值。支架膨脹率定義為支架最小橫截面積除以平均參考管腔面積。手術(shù)成功定義為支架完全覆蓋病變，殘余狹窄≤ 20%，前向血流達(dá)TIMI 3 級(jí)。住院期間主要不良心血管事件包括死亡、緊急冠狀動(dòng)脈旁路移植、靶血管再次血運(yùn)重建。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料中位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用 M-W-U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或 Fisher 確切概率法檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OCT 指導(dǎo)組與IVUS 指導(dǎo)組患者臨床基線特征比較（表1）

OCT 指導(dǎo)組與IVUS 指導(dǎo)組患者的年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、心腎功能、既往病史（既往心肌梗死、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）、臨床診斷比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 OCT 指導(dǎo)組與IVUS 指導(dǎo)組患者臨床基線特征比較[例（%）]

2.2 OCT 指導(dǎo)組與IVUS 指導(dǎo)組患者病變及手術(shù)特點(diǎn)比較（表2）

OCT 指導(dǎo)組與IVUS 指導(dǎo)組患者的靶血管、旋磨頭使用情況、預(yù)擴(kuò)張球囊直徑、預(yù)擴(kuò)張球囊最大壓力、支架置入個(gè)數(shù)、平均支架直徑、總支架長(zhǎng)度、后擴(kuò)球囊直徑、后擴(kuò)球囊最大張壓力、手術(shù)時(shí)間、X 射線量等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

OCT 指導(dǎo)組與IVUS 指導(dǎo)組手術(shù)即刻成功率均100%，術(shù)中未發(fā)生冠狀動(dòng)脈穿孔、緊急外科旁路移植、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，住院期間無(wú)主要不良心血管事件發(fā)生。OCT 指導(dǎo)組對(duì)比劑用量多于IVUS指導(dǎo)組[（322.9±106.1） ml vs.（270.6±81.2） ml，P＜0.05]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 OCT 指導(dǎo)組與IVUS 指導(dǎo)組患者共61 支血管病變及手術(shù)特點(diǎn)比較[支（%），]

表2 OCT 指導(dǎo)組與IVUS 指導(dǎo)組患者共61 支血管病變及手術(shù)特點(diǎn)比較[支（%），]

注：OCT：光學(xué)相干斷層顯像；IVUS：血管內(nèi)超聲。1 atm=101.325 mmHg。*：以中位數(shù)（P25，P75）表示

2.3 OCT 指導(dǎo)組與IVUS 指導(dǎo)組患者腔內(nèi)影像學(xué)結(jié)果比較（表3、圖1～2）

表3 顯示，OCT 指導(dǎo)組遠(yuǎn)端參考血管最大管腔直徑[（2.7±0.3） mm vs.（2.9±0.4） mm，P＜0.05]及病變處最小管腔直徑[（1.3±0.4）mm vs.（1.5±0.2）mm，P＜0.05]小于IVUS 指導(dǎo)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而兩組患者支架后最小支架橫截面積[（5.6±1.2） mm2vs.（5.7±1.1） mm2]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與IVUS 指導(dǎo)組比較，OCT 指導(dǎo)組可以獲得更高的支架膨脹率[（82±8）% vs.（75±10）%，P=0.002]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。OCT 及IVUS 指導(dǎo)下旋磨術(shù)前后及支架置入術(shù)后效果詳見圖1～2。

表3 OCT 指導(dǎo)組與IVUS 指導(dǎo)組患者共61 支病變血管腔內(nèi)影像學(xué)結(jié)果比較（）

表3 OCT 指導(dǎo)組與IVUS 指導(dǎo)組患者共61 支病變血管腔內(nèi)影像學(xué)結(jié)果比較（）

注：OCT：光學(xué)相干斷層顯像；IVUS：血管內(nèi)超聲；MLD：最小管腔直徑；MaxLD：最大管腔直徑；MLA：最小管腔橫截面積；MSA：最小支架橫截面積

圖1 OCT 指導(dǎo)下旋磨術(shù)前后及支架置入術(shù)后效果

圖2 IVUS 指導(dǎo)下旋磨術(shù)前后及支架置入術(shù)后效果

3 討論

隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者逐年增加[7]，需要處理的復(fù)雜病變也越來(lái)越多，而冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化病變目前仍然是介入治療領(lǐng)域的一大挑戰(zhàn)。冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)是目前用于嚴(yán)重鈣化病變的最有效治療方法，但僅依據(jù)冠狀動(dòng)脈造影不能準(zhǔn)確量化鈣化病變，無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估旋磨術(shù)效果以及支架膨脹、貼壁情況，并且由于嚴(yán)重鈣化病變順應(yīng)性差，支架膨脹不全、貼壁不良和夾層等發(fā)生率較高，可能導(dǎo)致支架內(nèi)血栓、支架再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)增加。腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)IVUS 和OCT 可獲得清晰的血管壁結(jié)構(gòu)及管腔平面圖，對(duì)于鈣化病變的識(shí)別測(cè)量、指導(dǎo)手術(shù)策略、優(yōu)化支架效果具有重要意義。既往研究證實(shí)，與冠狀動(dòng)脈造影指導(dǎo)相比，IVUS 或OCT 指導(dǎo)的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療明顯降低了主要不良心血管病事件和心原性死亡發(fā)生率，可以獲得更好的臨床結(jié)局[8-9]。ILUMIEN III 和OPINION 研究一致顯示，OCT 指導(dǎo)的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療無(wú)論是手術(shù)即刻結(jié)果還是中期臨床預(yù)后均不劣于IVUS 指導(dǎo)的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療[10-11]。目前尚少見關(guān)于OCT 與IVUS 指導(dǎo)旋磨術(shù)后的對(duì)比研究，本研究顯示OCT指導(dǎo)下旋磨術(shù)與IVUS 指導(dǎo)下旋磨術(shù)即刻手術(shù)成功率一致，均達(dá)到100%，術(shù)中無(wú)冠狀動(dòng)脈穿孔、緊急外科冠狀動(dòng)脈旁路移植、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，住院期間無(wú)不良心血管事件發(fā)生，這提示OCT 或IVUS 可以通過(guò)準(zhǔn)確評(píng)估鈣化病變，對(duì)制定旋磨策略、指導(dǎo)旋磨頭的選擇、最大限度的修飾鈣化斑塊以減少手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥和提高手術(shù)成功率具有重要作用。

嚴(yán)重鈣化病變影響冠狀動(dòng)脈狹窄的有效擴(kuò)張，基于OCT 的研究顯示當(dāng)鈣化病變的范圍＞180°，最大厚度＞0.5 mm 并且長(zhǎng)度＞5 mm 時(shí)，則存在較高的支架膨脹不良的風(fēng)險(xiǎn)[12]。一般認(rèn)為，當(dāng)IVUS發(fā)現(xiàn)鈣化病變弧度超過(guò)270°時(shí)則需要旋磨治療，但是不到270°的鈣化病變有時(shí)也會(huì)造成支架通過(guò)困難、支架釋放后膨脹不全，可能會(huì)影響遠(yuǎn)期療效。湯喆等[13]研究顯示，旋磨后鈣化環(huán)斷裂和最小殘余管腔面積是影響支架膨脹的主要因素，也有研究顯示，鈣化厚度和鈣化發(fā)生斷裂是支架良好膨脹的主要預(yù)測(cè)因素[14]，當(dāng)鈣化厚度小于670 μm 時(shí)能夠被球囊擴(kuò)張出現(xiàn)鈣化環(huán)斷裂[15]，另一項(xiàng)研究顯示，能夠被球囊擴(kuò)張而出現(xiàn)鈣化環(huán)斷裂的臨界值是450 μm[16]。本研究顯示，OCT 指導(dǎo)下旋磨術(shù)可以獲得更高的支架膨脹率，與Kobayashi 等[17]的研究結(jié)果一致。分析原因是IVUS可以識(shí)別鈣化病變的范圍，但由于鈣化后聲影的存在，IVUS 無(wú)法評(píng)價(jià)鈣化的厚度和面積，而OCT 可以穿透鈣化沒(méi)有偽影，能夠準(zhǔn)確識(shí)別鈣化病變厚度，通過(guò)測(cè)量旋磨術(shù)后鈣化病變厚度，明確鈣化病變的預(yù)處理情況，必要時(shí)可增加磨頭尺寸或再次旋磨，可能有助于獲得支架良好膨脹（如圖1～2）。

既往IVUS 的研究結(jié)果認(rèn)為在非左主干病變中，置入藥物洗脫支架后最小支架管腔面積小于5.5 mm2是遠(yuǎn)期不良心血管事件的預(yù)測(cè)因素[18]。另外基于OCT 的研究顯示預(yù)測(cè)支架置入術(shù)后血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)＞0.9 的最佳臨界值是5.44 mm2[19]。盡管本研究患者都有嚴(yán)重的鈣化病變，但經(jīng)過(guò)OCT 或IVUS 指導(dǎo)下旋磨術(shù)治療、支架置入和后擴(kuò)張后，兩組患者的支架術(shù)后平均最小支架橫截面積分別達(dá)到5.6 mm2和5.7 mm2，這可能有助于患者獲得更好的遠(yuǎn)期效果。

IVUS 是通過(guò)導(dǎo)管技術(shù)將超聲成像探頭置入血管腔內(nèi)利用聲波反射進(jìn)行成像，不受血流的影響，檢查過(guò)程中不需要阻斷血流。OCT 是應(yīng)用近紅外光干涉的成像技術(shù)，無(wú)法穿透血流成像，因此操作過(guò)程中需要通過(guò)指引導(dǎo)管快速注射對(duì)比劑以清除管腔中的紅細(xì)胞，這可能會(huì)增加對(duì)比劑用量。本研究顯示，OCT 指導(dǎo)下旋磨術(shù)比IVUS 指導(dǎo)下旋磨術(shù)需要更多的對(duì)比劑用量，與Kobayashi 等[17]的研究結(jié)果一致，但對(duì)比劑用量的增加并未導(dǎo)致非透析患者腎功能的改變。

本研究仍存在一定的局限性，本研究為單中心回顧性研究，樣本量較少，對(duì)研究結(jié)論的闡述可能存在偏倚，其次本研究未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，遠(yuǎn)期臨床效果尚需進(jìn)一步明確，因此仍需多中心大樣本量的前瞻性實(shí)驗(yàn)以證實(shí)。

總之，OCT 與IVUS 對(duì)指導(dǎo)旋磨術(shù)治療冠狀動(dòng)脈鈣化病變具有重要作用，OCT 與IVUS 指導(dǎo)下有助于更合理的選擇磨頭、明確旋磨預(yù)處理程度、最大限度的修飾鈣化病變、提高手術(shù)成功率。而OCT 比IVUS 指導(dǎo)下的旋磨術(shù)可以獲得更高的支架膨脹率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突