楊燕

（四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，四川 德陽(yáng) 618000）

0 引言

俯臥位通氣是急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的有效治療方法[1]。ICU患者多病情危重，部分患者因急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征導(dǎo)致氧合障礙，需行俯臥位通氣治療。原理：①將患者置于俯臥式體位，促進(jìn)背測(cè)肺泡復(fù)張，提高肺泡通氣功能，改善通氣血流比值；②改善膈肌的運(yùn)動(dòng)方式和位置，促進(jìn)氣道內(nèi)分泌物的引流；③減少心臟和膈肌對(duì)下垂肺區(qū)的壓迫，從而增加通氣量，改善病人的氧合狀態(tài)[2]。但是，壓力性損傷作為在俯臥位通氣治療中的并發(fā)癥之一，對(duì)于ICU患者的疾病恢復(fù)影響是巨大的。一旦發(fā)生壓力性損傷，不僅容易繼發(fā)感染，增加住院時(shí)間、住院費(fèi)用，增加患者的痛苦外，還會(huì)影響原發(fā)病的治療，甚至中斷俯臥位治療。Sud[3]等的Meta分析顯示，俯臥位通氣可增加患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn),其發(fā)生壓力性損傷的的概率是未實(shí)施俯臥位通氣患者的1.36倍。既往研究顯示,集束化護(hù)理措施可有效降低ICU患者壓力性損傷發(fā)生率[4,5]。本文通過(guò)文獻(xiàn)檢索，參考近期國(guó)內(nèi)外俯臥位通氣患者護(hù)理的研究，總結(jié)造成俯臥位通氣患者壓力性損傷的原因，制定俯臥位通氣患者壓力性損傷預(yù)防的集束化護(hù)理流程，為護(hù)理人員預(yù)防俯臥位通氣患者壓力性損傷的發(fā)生提供參考。

1 俯臥位通氣的適應(yīng)癥

①俯臥位通氣適合氧合障礙的病人；②急性肺損傷（ALI）和ARDS的病人；③肺水腫，合理使用呼氣末正壓（PEEP），仍需要較高的吸入氧濃度的患者，可考慮使用俯臥位通氣。

2 俯臥位通氣的禁忌癥

①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；②顱內(nèi)壓增高；③急性出血；④脊柱損傷；⑤近期有骨科、腹部手術(shù)；⑥妊娠[2]。但是，在Tracy等[6]報(bào)道了兩例特殊病人成功實(shí)施俯臥位通氣。在病人有脊柱損傷的情況下只要保持牽引狀態(tài),仍可以將病人的體位翻轉(zhuǎn)成俯臥位;有顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓升高時(shí),可以在持續(xù)的顱壓監(jiān)測(cè)狀態(tài)下,翻轉(zhuǎn)病人的體位。該報(bào)道說(shuō)明了俯臥位的禁忌癥是相對(duì)的，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況實(shí)施。

3 ICU俯臥位通氣患者發(fā)生壓力性損傷的原因分析

3.1 一般因素

發(fā)生壓力性損傷的一般原因中吸煙和年齡是最主要的，隨著年齡的增長(zhǎng)，皮膚對(duì)外界刺激變得反應(yīng)遲鈍，防御能力、愈合能力、再生能力減弱，而使俯臥位通氣患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加了[7]。

3.2 患者自身疾病因素

ICU患者病情危重，且患者生命體征不平穩(wěn)，疾病的發(fā)展和各種應(yīng)激反應(yīng)造成：①機(jī)體自身營(yíng)養(yǎng)的消耗，如白蛋白下降，血漿的膠體滲透壓也會(huì)隨之發(fā)生一定的下降,進(jìn)一步還會(huì)引起血液當(dāng)中水分過(guò)多而造成血管當(dāng)中進(jìn)入一丁點(diǎn)組織液而發(fā)生水腫現(xiàn)象，清白蛋白水平下降還會(huì)引起免疫力和組織修復(fù)能力有所下降。②高血糖，引發(fā)微血管的改變和免疫力的下降。③血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，組織灌注量不足，造成皮膚組織缺氧。④營(yíng)養(yǎng)不良，患者腸道功能下降，吸收的營(yíng)養(yǎng)減少。郭阿茜[8]認(rèn)為誘發(fā)俯臥位通氣患者壓瘡發(fā)生的因素包括：高血糖、低血紅蛋白水平、低血壓和營(yíng)養(yǎng)不良等。

3.3 疾病治療因素

在整個(gè)疾病治療過(guò)程中，患者需要用到對(duì)癥治療的相應(yīng)藥物。①抗生素的使用，造成個(gè)別患者腸道功能紊亂，造成腹瀉，增加患者皮膚潮濕性增加，發(fā)生失禁性皮炎，增加了壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。②鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用，實(shí)施俯臥位通氣過(guò)程中，為保證治療的順利進(jìn)行，減少患者的不適與人機(jī)對(duì)抗，減少患者躁動(dòng)導(dǎo)致的皮膚損傷,需要全程實(shí)施鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛[9]。③血管活性藥物的使用，會(huì)升高壓力性損傷的發(fā)生率[10]。④激素治療，長(zhǎng)期使用激素會(huì)并發(fā)糖尿病，電解質(zhì)紊亂，皮膚菲薄，浮腫[11]，成為壓力性損傷的高危因素。⑤俯臥位治療時(shí)間，成人ARDS患者的機(jī)械通氣指南要求每天俯臥位通氣時(shí)間應(yīng)至少達(dá)到12 h，可降低ARDS患者的死亡率。但是隨著俯臥位通氣的持續(xù)時(shí)間增加，增大了壓力性損傷的預(yù)防難度，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升[12]。⑥管道固定，因病情需要，患者除置有氣管插管外，還有胃管、尿管、腹腔引流管等，俯臥位通氣時(shí)管道的固定放置易造成壓力性損傷。

3.4 護(hù)理人員因素

俯臥位通氣患者，往往病情危重，生命體征不平穩(wěn)，護(hù)士觀察重點(diǎn)放在了患者病情的觀察和配合醫(yī)生治療上，而忽視了壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)[13]，再者護(hù)理人員缺乏俯臥位壓瘡護(hù)理知識(shí)與技能，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員壓瘡知識(shí)總正確率為64.88%，顯示護(hù)理人員對(duì)壓瘡方面的知識(shí)了解不夠[14]，而在俯臥位通氣的體位擺放和翻身中又需要多名醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)作完成，臨床護(hù)理人員工作繁忙等可能影響體位擺放的質(zhì)量，落實(shí)率，相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的系統(tǒng)性，導(dǎo)致護(hù)理人員對(duì)俯臥位通氣壓瘡預(yù)防知識(shí)的掌握不統(tǒng)一。

4 俯臥位通氣患者壓力性損傷預(yù)防的集束化護(hù)理流程

4.1 治療自身疾病

首先應(yīng)積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，在醫(yī)療方案的基礎(chǔ)上，使用胰島素控制血糖，維持血壓平穩(wěn)，糾正水電解質(zhì)、滲透壓平衡，對(duì)于可以進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[15]，多科合作。對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，盡早采取防護(hù)措施，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。

4.2 評(píng)估

進(jìn)行俯臥位通氣前，應(yīng)評(píng)估患者病情，血流動(dòng)力學(xué)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果，鼻飼情況。

4.3 準(zhǔn)備

①物品準(zhǔn)備：U型枕1個(gè)、軟枕3個(gè)、水袋4個(gè)、泡沫敷料或水膠體敷料、氣墊床、搶救用物。②患者準(zhǔn)備：停鼻飼、吸痰、固定管道、保護(hù)易發(fā)生壓瘡的部位。俯臥位通氣患者壓瘡好發(fā)部位(前額、眼、顴骨、鼻及下頜、雙側(cè)耳廓、雙側(cè)肩峰前側(cè)面、胸部、乳房、雙側(cè)髂前上棘、雙肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髕骨面、會(huì)陰部及足趾)，經(jīng)評(píng)估后，將顴骨、眼、雙側(cè)耳廓、雙側(cè)髂前上棘采用減壓貼來(lái)預(yù)防壓瘡。③醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備：1名醫(yī)生，4名護(hù)士。醫(yī)生位于患者頭位，護(hù)士位于患者左右測(cè)，各2名。

4.4 俯臥位通氣操作流程

俯臥位通氣操作具有一定的難度和危險(xiǎn)性,因此需要制定規(guī)范化的流程來(lái)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)和不良事件的發(fā)生。醫(yī)生位于患者頭位，負(fù)責(zé)保護(hù)患者頭頸部，及在頭頸部的各管道，如氣管插管、呼吸機(jī)管路、頭部的引流管等；護(hù)士位于患者兩側(cè)，負(fù)責(zé)軀干和肢體及各管道的安全，先將患者電極片取下，連接血氧飽和度檢測(cè)儀，以便操作中觀察患者心率及血氧飽和度。由醫(yī)生發(fā)出指令，先將患者身體移至一側(cè)，將上下肢放好位置，同時(shí)將患者翻至俯臥位，一軟枕墊予患者胸、肩部，頭部墊U型枕，患者頭偏向一側(cè)，將U型枕開(kāi)口端置于氣管插管下，防止氣管插管移位。在患者背部安置心電極，觀察患者生命體征。雙側(cè)髂前上棘處各放置一個(gè)水袋，將患者會(huì)陰部懸空，放置受壓，兩大腿及小腿下各放置一軟枕，將膝蓋抬離床面，懸空足趾，防受壓。雙上肢下墊水袋，分別放于頭兩側(cè)[2,12]，體位擺放完畢，再次檢查管道是否固定好，受壓部位是否已做好保護(hù)。強(qiáng)調(diào)在進(jìn)行翻身時(shí)，醫(yī)生、護(hù)士要明確各自的工作職責(zé)，以及指令發(fā)出者，相互配合，共同完成。

4.5 俯臥位通氣過(guò)程中的護(hù)理

①氣道管理：保持氣道通暢，做好氣道的溫化、濕化，吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作，防止感染。②管道護(hù)理：各引流管保持引流通暢，妥善固定，防止脫落。③體位及皮膚護(hù)理：Q2h翻身，觀察受壓處皮膚，做好保護(hù)。④鼻飼護(hù)理：使用營(yíng)養(yǎng)泵勻速泵入營(yíng)養(yǎng)液，每小時(shí)檢查胃殘留量，防止胃儲(chǔ)留及返流。⑤體溫管理：控制室溫在22-24 ℃，根據(jù)患者體溫實(shí)施保暖。⑥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理：qh評(píng)估患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，要求RASS評(píng)分-5-4分，CPOT評(píng)分0分。⑦生命體征：嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救治療。

5 總結(jié)

俯臥位通氣作為一種有效的治療性體位，已經(jīng)在ICU中廣泛運(yùn)用。但是，由于其操作復(fù)雜，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，所以作為臨床護(hù)理工作者要加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高壓瘡風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，合理評(píng)估俯臥位通氣患者的具體情況，在團(tuán)隊(duì)的配合和監(jiān)護(hù)下按流程落實(shí)俯臥位通氣，及相關(guān)護(hù)理，達(dá)到安全、有效預(yù)防壓力性損傷的目的。