汪靜

（德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000）

0 引言

深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)是肝臟手術病人術后較為常見的一種并發(fā)癥[2]，指血液在深靜脈中不正常的凝結，堵塞血管管腔而引起的一系列癥狀。一旦深靜脈血栓在深靜脈中形成，便可以影響相關器官組織的功能，造成相應組織器官的功能障礙。并且血栓脫落栓塞肺動脈，可直接導致患者猝死，有文獻報道指出腹部手術后病人肺栓塞的發(fā)生率為0.20%，其中為大面積肺栓塞的病人居多[3]。據統(tǒng)計DVT在普通外科手術的病人中發(fā)生率是10%～40%[4]，而通過合理有效的預防措施可以使DVT的相對風險降低50%～60%[5,6]。肝臟作為人體內最大的代謝器官，當其發(fā)生病變時，與凝血和止血相關蛋白的降解和合成必定會受到不同程度的影響，某些凝血因子及纖維蛋白原合成減少，清除功能障礙，導致凝血功能異常，從而引起機體凝血系統(tǒng)失衡，增加患者出血和血栓形成的風險。由于手術刺激可致血漿炎癥因子升高，炎癥因子通過不同的機制影響患者凝血與纖溶系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)。所以肝臟手術患者術后深靜脈血栓的預防與護理尤為重要。

1 深靜脈血栓形成危險因素

辨識深靜脈血栓形成的危險因素并盡早采取預防措施可降低深靜脈血栓的發(fā)病率,進而降低肺動脈栓塞的發(fā)生,降低患者的病死率。除了醫(yī)學界公認的DVT病因即Virchow氏三聯(lián)征外，手術創(chuàng)傷造成的靜脈內皮損傷而引起的內環(huán)境改變在DVT的形成中,也起著重要作用[7]。其中創(chuàng)傷可造患者成血液瘀滯、組織和血管壁的損傷。在普外科手術中隨著手術時間的增加和術后患者制動、臥床時間延長會影響患者的血液流動的狀態(tài),增加血液黏稠度,導致下肢深靜脈血栓發(fā)生。除此之外，年齡≥40歲、手術與制動、惡性腫瘤、妊娠或產后、靜脈血栓史、心腦血管疾病、嚴重的肺部疾病、慢性阻塞性肺疾病、重癥感染也是深靜脈血栓形成的危險因素[8,9]。同時血栓的形成，是多種因素相互作用的結果，任何一種或幾種因素相互作用都有可能導致深靜脈血栓的形成,因此我們在預防血栓形成的護理中，應該規(guī)避這些危險因素,從而提高患者的治療效果以及患者的恢復質量。

2 肝臟手術患者下肢深靜脈血栓的預防與護理

2.1 術前重視高風險病人的評估與干預

醫(yī)護人員對DVT風險評估以及提早采取預防干預措施，對于降低深靜脈血栓的發(fā)生有著重要的意義。在DVT的預防中，目前國內外已有許多項關于DVT高風險病人的評估與預防的臨床指南。其中，中華醫(yī)學會外科學分會制定的《中國普通外科圍手術期血栓預防和管理指南》[10]中推薦對圍手術期病人采用Caprini模型進行VTE風險的評估,同時指南對不同風險分層的病人所采取的預防策略均作了詳細的介紹,具體到藥物的適應證、使用的時機、使用的劑量以及藥物的禁忌證等都作了相應的介紹[11]。Caprini風險評估模型是將引起靜脈血栓的危險因素進行評分，將危險因素分為1、2、3、5個分項，每個危險因素對應的分項評分可以累加。然后再根據評分的情況將病人患深靜脈血栓的風險分為低危、中危、高危和極高危4個等級[12]。

除了《中國普通外科圍手術期血栓預防和管理指南》所采用的評分工具外，還有Wells評分、Kucher評分、Padua預測評分、Autar評分、Geneva評分等。Wells評分、Geneva評分及改良Geneva評分主要用于對PE風險的評估[13]；Kucher評分，是由Kucher等人提出的用于評估住院患者VTE風險的評分表格,其中包含8個風險因素，用于幫助臨床工作中降低VTE的發(fā)生率[14]；Padua預測評分，是由BARBAR等在Kucher評分的基礎上修訂出來的,李金玉等認為該評分表可以較好地評估ICU患者VTE患病的危險程度,而且可以根據評分結果將病人患VTE的風險分為不同的危險等級[15]；Autar評分是由英國德蒙特福德大學的Autar教授1996年研發(fā)并推出的，主要包含7個風險因素[16]，由于 Autar評分同Kucher評分一樣納入的風險因素有限，該評分在預測VTE發(fā)生情況的靈敏度與特異性均低于Caprini評分[17]。

評估量表使用的意義在于，在VTE的預防和護理中，及時發(fā)現(xiàn)患者存在的DVT高危因素，并根據評分與危險等級采取相應干預的措施，從而更有效的預防DVT的發(fā)生。

2.2 術中預防

目前國內外對于術后深靜脈血栓預防的報道很多，大多都集中在術后早期的評估以及術后的預防。但由于在手術過程中，患者長時間體位的制動、大量有創(chuàng)操作以及患者自身血流動力學的改變等，均會增加深靜脈的風險。因此對于術中深靜脈血栓的預防，更應引起醫(yī)護人員的重視。目前常用的預防方式有：醫(yī)用彈力襪、間歇充氣裝置、足底泵、抗血栓壓力泵、氣壓治療儀、多功能下肢靜脈血栓防治儀、脈沖式氣壓治療儀等。醫(yī)用彈力襪，可使患者腿部壓力由腳踝逐漸向上遞減，從而達到預防患者下肢靜脈淤血的目的；間歇充氣裝置、足底泵、氣壓治療儀、多功能下肢靜脈血栓防治儀、脈沖式氣壓治療儀均通過對人體靜脈泵活動進行模擬，促使患者肢體靜脈血流加速，以達到預防深靜脈血栓目的。區(qū)別在于對患者腿部加壓的頻率、定向、壓力、時間的不同，但最終目標都為促使患者血流動力學的指標得到改善。苗素琴等人認為，在腹腔鏡手術的術中使用間歇充氣裝置能夠效好的預防患者下肢靜脈血栓的形成，并且其效果高于在術中使用醫(yī)用彈力襪的效果[18]。但因為手術方式的不同，以及肝臟患者凝血功能可能存在的異常情況，該方法是否適用于肝臟手術患者術中深靜脈血栓的預防有待進一步的驗證。除此之外，改善手術的方式，提高手術技術，縮短手術時間，也可在一定程度上減少深靜脈血栓的形成。

2.3 術后預防與護理

2.3.1 基本預防

深靜脈血栓的基本預防，主要目的在于改善患者的血流狀態(tài)，促進下肢的血液循環(huán)，改善患者的機體情況，從而達到預防血栓形成的目的。主要包括以下內容：（1）保持營養(yǎng)平衡和內環(huán)境穩(wěn)定,預防血液濃縮：可多飲水、適當?shù)难a液;給予低脂低鹽、高蛋白、高維生素、易于消化飲食,可必要時靜脈補充營養(yǎng)。（2）改善不良的生活方式:戒煙戒酒,控制血脂和血糖。（3）規(guī)范靜脈穿刺技術：避免下肢靜脈穿刺輸液和在同一部位進行反復穿刺,盡量減少靜脈壁損傷。（4）積極治療心腦血管疾病、嚴重的肺部疾病、慢性阻塞性肺疾病、重癥感染等高危疾病。（5）主動運動:清醒的臥床患者,可進行踝泵運動(向上勾腳尖至最大限度,堅持3秒,再向下繃腳尖,保持3秒,后以踝關節(jié)為中心繞環(huán)活動)。（6）被動運動：術后早期配合氣壓治療等促進肢體血液循環(huán)的治療儀能夠有效降低患者術后深靜脈血栓發(fā)生率。汪靖等認為，醫(yī)用彈力襪與氣壓治療儀聯(lián)合使用可有效改善患者凝血功能指標、血液流速，降低深靜脈血栓發(fā)生率[19]。

2.3.2 藥物預防

藥物預防主要包括口服藥物、靜脈用藥、皮下注射用藥、中醫(yī)中藥等?？诜幬?、靜脈用藥、皮下注射用藥中常用的有普通肝素、低分子肝素、利伐沙班、阿司匹林等抗凝藥物，用于術后改善患者凝血功能，減少栓的發(fā)生。此外，在李超等人的研究中表明,利伐沙班在VTE的預防和治療中,較傳統(tǒng)抗凝治療(依諾肝素或華法林)具有良好的經濟學優(yōu)勢[20]。

中醫(yī)中藥在治療和預防深靜脈血栓中，可在改善患者凝血功能的同時提高部分藥物的預防效果。在杜田文等的報道中，瘀通脈湯有助于提高利伐沙班對老年患者股骨頸骨折全髖關節(jié)置換術后深靜脈血栓的預防效果，而在童佩的研究中，口服血府逐瘀湯加減方能明顯調節(jié)婦女經盆腔手術后,血液的高凝狀態(tài)，是的術后下肢深靜脈血栓形成的風險明顯降低[21-22]。

對于抗凝藥物的使用，雖然可明顯降低術后靜脈血栓栓塞的發(fā)病率，但由于肝臟疾病的患者，可能存在凝血功能的異常情況，對于抗凝藥物、活血化瘀類藥物的應用，需根據患者的凝血功能情況進行適當?shù)倪x擇和調整，權衡利弊進行使用，同時在使用期間還應監(jiān)測患者凝血功能情況。

3 結語

深靜脈血栓是肝臟手術患者常見的并發(fā)癥，一旦深靜脈血栓的形成，將延長患者的住院時間，給患者帶來巨大的痛苦并增加患者經濟負擔。作為醫(yī)務人員應當提高對深靜脈血栓的認識，明確發(fā)病原因與高危因素，在手術前、中、后采取積極預防措施，降低靜脈血栓發(fā)生率。同時在深靜脈血栓的預防中，還可聯(lián)合中醫(yī)、康復、營養(yǎng)等進行多學科聯(lián)合預防，為不同危險程度患者制定個體化的預防護理方案。