薄延橋 姜念依 王 錦

南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院，河南 南陽 473000

呼吸窘迫綜合征是由感染、創(chuàng)傷、休克等導致的肺泡毛細血管損傷的小兒危重癥，好發(fā)于早產(chǎn)兒，常表現(xiàn)為早產(chǎn)兒進行性呼吸困難、呼吸衰弱。由于早產(chǎn)兒肺部發(fā)育尚不成熟，肺表面活性物質分泌較少，使呼吸窘迫綜合征患兒病死率居高不下。目前，脫水、腎上腺素、氧氣療法以及機械通氣等是臨床救治早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征主要對癥支持療法，其中機械通氣較為常用，挽救了眾多患兒的生命，但醫(yī)源性腦損傷給患兒帶來的痛苦亟需解決[1-2]。肺表面活性物質是一種由磷脂、膽固醇等組成的復雜脂蛋白，可降低早產(chǎn)兒行機械通氣的概率，但極低出生體質量兒因自身肺部發(fā)育極不成熟，其機械通氣使用率依然較高[3-4]。布地奈德是一種糖皮質激素，可通過抑制磷脂酶A2的催化作用，減少血小板活化因子、白三烯等類脂類炎性因子的合成與釋放，同時抑制可抑制白介素-3、白介素-4、白介素-6、腫瘤壞死因子-α等多種細胞因子表達，進而達到減輕氣道炎性反應效果，因其具有良好的親和性，其霧化吸入后可作用全肺，對小兒毛細支氣管炎、變異性哮喘、慢性阻塞性肺疾病等具有較高的臨床療效[5-6]。研究表明肺表面活性物質聯(lián)合布地奈德可以有效改善低出生體質量呼吸窘迫綜合征患兒心功能以及相關心肺標志物水平，保護患兒心肌功能，同時促進呼吸窘迫綜合征的相關臨床癥狀改善[7]。另有研究表明肺表面活性物質聯(lián)合布地奈德能改善早產(chǎn)極低出生體質量呼吸窘迫綜合征患兒動脈血氣pH值、動脈二氧化碳分壓、氧合指數(shù)、胸肺總順應性、呼吸道阻力等指標，縮短機械通氣時間，降低支氣管肺發(fā)育不良的風險，對患兒遠期預后具有積極意義[8-10]。目前，關于肺表面活性物質、布地奈德等研究多數(shù)集中在呼吸窘迫綜合征患兒血氧指標改善和對肺部發(fā)育的影響，但對于其預防機械通氣發(fā)生腦損傷的報道罕見。因此，本研究以50例極低出生體質量呼吸窘迫綜合征行機械通氣患兒作為研究對象，探討肺表面活性物質聯(lián)合布地奈德預防該疾病患兒發(fā)生腦損傷的效果，為指導臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1．1研究對象選取南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院2018-03—2020-01收治的、符合《實用新生兒學(第4版)》、《兒科學(第8版)》中診斷標準的50例極低出生體質量呼吸窘迫綜合征行機械通氣患兒，隨機分為觀察組(n=25)和對照組(n=25)。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究通過院倫理委員會批準，所有患兒家屬均知情同意。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data of two groups

1．2納入與排除納入標準：符合《實用新生兒學(第4版)》、《兒科學(第8版)》極低出生體質量兒、呼吸窘迫綜合征的診斷標準；符合實施機械通氣指征；產(chǎn)婦既往無特殊病史；胎齡≤34周；單胎；頭位；吸氧體積分數(shù)≥0.6；呼吸窘迫綜合征發(fā)生時間≤60 min；新生兒無先天性心臟病、免疫缺陷等疾病。

排除標準：多胎；臀位；全身嚴重感染者；先天性免疫缺陷??；先天性心臟病、心力衰竭、心功能不全者；肝、腎功能嚴重損害者；用藥后病情加重者；轉院、中途家屬要求退出試驗者；依從性差者。

1．3方法對照組患兒出生1 h內氣管內滴入70 mg/kg肺表面活性物質(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20052128，規(guī)格：70 mg)，觀察組在此基礎上混合滴入0.25 mg/kg布地奈德(上海信誼百路達藥業(yè)有限公司，國藥準字H20010551，規(guī)格：200 μg)。所有患兒治療前均由護理人員將上身抬高30°。根據(jù)患兒具體病情，可適當在用藥后6～12 h再次滴入上述藥物，并依照患兒動態(tài)血氣分析結果調節(jié)呼吸機參數(shù)。

1．4觀察指標(1)血流速度與血管彈性指標：患兒平臥，在安靜狀態(tài)下采用床邊頭顱B超探查治療前、治療第1天、治療第3天、治療第5天和治療1周的搏動指數(shù)、平均血流速度、血流阻力指數(shù)、收縮期峰值流速、舒張末期血流速度的變化情況。(2)腦室周圍-腦室內出血、腦室周圍白質軟化發(fā)生情況：2組撤離呼吸機后進行隨訪，隨訪至患兒糾正年齡40周，隨訪終點指標為發(fā)生腦室周圍-腦室內出血和(或)腦室周圍白質軟化，診斷標準參照中華醫(yī)學會兒科學分會《早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內出血與腦室周圍白質軟化診斷建議》[11]。腦室周圍-腦室內出血按Papile法分為4個等級，Ⅰ級：腦室胚胎生發(fā)層單側或雙側發(fā)生出血；Ⅱ級：腦室內發(fā)生出血；Ⅲ級：腦室內出血的同時伴腦室擴張；Ⅳ級：腦室內出血的同時伴腦實質出血和(或)腦室周圍出血性梗死；其中輕度為Ⅰ級和Ⅱ級，重度為Ⅲ級和Ⅳ級。

1．5統(tǒng)計學方法采用Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫，導入SPSS 21.0。采用t檢驗分析血流速度與血管彈性指標等計量資料數(shù)據(jù)；采用χ2檢驗分析腦室周圍-腦室內出血等計數(shù)資料數(shù)據(jù)；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．12組治療前后血流速度與血管彈性指標變化情況觀察組治療第5天、治療1周的搏動指數(shù)、平均血流速度、血流阻力指數(shù)收縮期峰值流速、舒張末期血流速度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2．22組隨訪期間腦室周圍-腦室內出血、腦室周圍白質軟化發(fā)生情況2組均于撤離呼吸機后隨訪至糾正年齡40周，其中對照組失訪3例，觀察組失訪1例，成功隨訪46例，隨訪率為92.00%(46/50)。觀察組腦室周圍-腦室內出血Ⅲ級+Ⅳ級、腦室周圍白質軟化的占比均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

近年來，隨著肺表面活性物質的廣泛應用，使極低體質量兒的存活率大大提高，但此類新生兒的肺部發(fā)育極不成熟，易發(fā)生呼吸窘迫綜合征，多數(shù)仍需要行機械通氣維持生命。醫(yī)源性腦損傷是極低體質量呼吸窘迫綜合征患兒行機械通氣后常見的并發(fā)癥。極低體質量呼吸窘迫綜合征患兒腦部血流穩(wěn)定性較差，所需的機械通氣頻率較高、通氣量大，使其腦室胚胎生發(fā)層單側或雙側發(fā)生出血，甚至發(fā)生腦實質出血，遠期可能導致腦室周圍白質軟化、腦性癱瘓等合并癥，嚴重影響患兒生命質量[12-13]。

肺表面活性物質是一種由磷脂、膽固醇組成的復雜脂蛋白，可降低呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒行機械通氣的概率。極低體質量兒出生時有較多的肺內液體，肺循環(huán)壓力較大，且肺表面活性物質缺乏，臨床給予患兒一定量的肺表面活性物質只能暫時降低肺泡表明張力，對其肺功能改善不明顯，導致機械通氣時間延長。研究表明早產(chǎn)兒機械通氣時間延長可增加患兒肺部損傷，使患兒右心負荷增加，心輸出量減少，進而影響腦部血流穩(wěn)定性，增加腦損傷風險[14]。布地奈德是一種糖皮質激素，可抑制毛細支氣管炎、支氣管哮喘等疾病的炎性介質的釋放和腺體分泌，修復受損的肺泡Ⅱ型細胞，增加肺表面活性蛋白的表達，降低氣道高反應，改善患兒通氣功能。YANG等[15]研究發(fā)現(xiàn)，肺表面活性物質混合布地奈德可以減少呼吸窘迫綜合征新生豬氣管C反應蛋白、干擾素-α等炎性因子的分泌，改善肺部功能。肺表面活性物質與布地奈德制成的混合劑可改善呼吸窘迫綜合征極低體質量兒的心功能，增加心排出量，利于患兒腦部血流穩(wěn)定性。

表2 2組治療前后血流速度與血管彈性指標變化情況比較Table 2 Changes of blood flow velocity and vascular elasticityindex in the two groups before and after

表3 2組隨訪期間腦室周圍-腦室內出血、腦室周圍白質軟化發(fā)生情況 [n(%)]Table 3 Periventricular intraventricular hemorrhage andperiventricular leukomalacia in the two groupsduring follow-up [n(%)]

目前臨床采用床邊頭顱B超對腦損傷進行診斷，具有重復性高、準確度高等特點，為早產(chǎn)兒腦損傷早期發(fā)現(xiàn)、診斷與治療提供良好的技術支持[16-19]。本研究發(fā)現(xiàn)2組治療期間平均血流速度、收縮期峰值流速、舒張末期血流速度及血流阻力指數(shù)均逐漸增高，且觀察組增加更多，表明肺表面活性物質混合布地奈德更能改善患兒的腦供血及腦動脈調節(jié)腦血流情況[20-23]。另外，觀察組腦室周圍-腦室內出血Ⅲ級+Ⅳ級和腦室周圍白質軟化占比均低于對照組，表明肺表面活性物質混合布地奈德可以改善患兒預后，減少神經(jīng)系統(tǒng)不良情況，可能是肺表面活性物質可作為布地奈德的載體，布地奈德可均勻分布于肺部，進而抑制肺部炎性因子的合成和釋放，減少炎性反應對肺部的影響，同時布地奈德可促進患兒肺表面活性物質的合成和再循環(huán)[18-19]，減少肺表面活性物質的消耗，降低肺泡張力，改善低氧血癥，降低肺動脈壓力，減少右心室負荷，增加心輸出量，利于腦部血流的穩(wěn)定性，進而減少腦室周圍-腦室內出血及腦室周圍白質軟化的發(fā)生[24-25]。本研究中觀察組血流阻力指數(shù)雖高于對照組，但其余血流速度與血管彈性指標并未受到血流阻力指數(shù)的影響，可能是觀察組肺功能改善程度優(yōu)于對照組，其高碳酸血癥和低氧血癥的糾正速度較快，使患兒大腦中動脈的麻痹時間減少，更快恢復血流調節(jié)能力，腦血流供應速度逐漸恢復正常，進而改善血流速度與血管彈性指標，減少不良神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[26]。本研究中，治療第5天、1周的搏動指數(shù)高于對照組，表明觀察組的血管彈性較佳，可能與觀察組大腦中動脈麻痹時間較短，較快恢復腦血流調節(jié)能力有關。機械通氣極低出生體質量兒出生1 h內氣管內滴入地奈德與肺表面活性物質的混合劑可改善患兒心功能，穩(wěn)定腦部血流，減少腦損傷的發(fā)生。