王迎賓 劉 靜 馬云富 張?jiān)弃Q 劉金瑜 楊繼學(xué) 馮孟昭

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052

腦積水為嬰幼兒常見一種先天性疾病，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示每千名活產(chǎn)兒中的發(fā)病率為0.82[1]。根據(jù)新的腦脊液流體動力學(xué)概念將腦積水分為急性腦積水和慢性腦積水。急性腦積水是由腦室內(nèi)腦脊液阻塞引起；慢性腦積水分為交通性腦積水和梗阻性腦積水[2]。腦積水的常見病因有：顱內(nèi)腫瘤引起腦脊液循環(huán)通路堵塞或產(chǎn)生過多導(dǎo)致腦積水、炎癥、先天性發(fā)育等，其中細(xì)菌性腦膜炎后并發(fā)腦積水占所有類型腦積水的11.7%[3-4]，細(xì)菌性腦膜炎并發(fā)腦積水是一種威脅生命的疾病，腦積水可能發(fā)生在抗生素治療數(shù)天或數(shù)周，梗阻性腦積水是細(xì)菌性腦膜炎并發(fā)腦積水的常見類型[5-6]。細(xì)菌性腦膜炎并發(fā)腦積水具有發(fā)病率高，治療難度大，病程長，預(yù)后差等特點(diǎn)，目前有關(guān)細(xì)菌性腦膜炎并發(fā)腦積水手術(shù)治療報(bào)道較少，本研究總結(jié)57例嬰幼兒細(xì)菌性腦膜炎并發(fā)腦積水的手術(shù)治療體會，分析影響術(shù)后療效的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1．1一般資料回顧性分析鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院2012-07—2018-07確診為細(xì)菌性腦膜炎(圖1)并發(fā)腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)(前期行外引流術(shù))的57例患兒的臨床資料。男37例，女20例；年齡1～36個(gè)月，平均11.61個(gè)月，中位年齡12個(gè)月；早產(chǎn)患兒26例，足月患兒31例；腦積水：輕度11例，中度22例，重度腦積水24例；腦積水的嚴(yán)重程度依據(jù)腦室徑/雙頂徑(V/BP)比值進(jìn)行分類，26%～40%為輕度腦積水，41%～60%為中度腦積水(圖2)，61%～90%為重度腦積水，90%以上為極重度腦積水(圖3)。

圖1 A：腦膿腫；B：重度腦積水；C：極重度腦積水Figure 1 A：Brain abscess；B：Severe hydrocephalus；C：Extremely severe hydrocephalus

1．2手術(shù)方法枕角穿刺，選取合適體位，常規(guī)消毒鋪巾，枕結(jié)節(jié)上約6 cm(以具體頭圍大小而定)，中線旁側(cè)2.5 cm縱行切口，選取適當(dāng)?shù)拈L度，磨鉆鉆孔，電灼硬腦膜及腦表面，十字切開硬腦膜，在無血管區(qū)平行矢狀縫方向垂直向眉弓中點(diǎn)穿刺。進(jìn)針適當(dāng)深度，引流出腦脊液，經(jīng)過腦脊液常規(guī)、生化及培養(yǎng)檢查，證實(shí)細(xì)胞數(shù)及蛋白結(jié)果異常，培養(yǎng)出或未培養(yǎng)出細(xì)菌，植入腦室分流管適當(dāng)長度，接儲液囊、分流泵，固定于適當(dāng)位置，腦室腹腔分流管自皮下遂經(jīng)耳后、鎖骨中線至上腹部，上腹部切口約3 cm，自皮膚切口，引出腦室腹腔分流管腹腔端接引流裝置，仔細(xì)止血，逐層縫合切口。外引流術(shù)后(本組病例外引流12～30 d)，腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果完全正常后，行腦室-腹腔分流術(shù)。術(shù)后長期隨訪1～2 a，術(shù)后療效評估依據(jù)其生長發(fā)育情況及影像學(xué)表現(xiàn)。

1．3療效標(biāo)準(zhǔn)治療無效：患兒臨床癥狀較術(shù)前未見明顯變化，表現(xiàn)為智力較同齡兒明顯低下，生長發(fā)育落后，頭顱CT測量腦室徑/雙頂徑(V/BP)比值>25%；治療有效：患兒臨床癥狀減輕，生長發(fā)育較同齡兒無明顯落后，腦室徑/雙頂徑<25%。

2 結(jié)果

57例患兒中27例治療無效，30例治療有效(圖4～6)。行腦室-腹腔外引流，放置時(shí)間最短12 d，最長30 d，平均20 d。對可能影響細(xì)菌性腦膜炎并發(fā)腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)(前期行外引流術(shù))患兒的危險(xiǎn)因素行單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、分流管有無堵塞、腦積水嚴(yán)重程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。采用Logistic回歸分析對年齡、分流管有無堵塞、腦積水嚴(yán)重程度進(jìn)行回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、分流管有無堵塞及是否早產(chǎn)為影響患兒預(yù)后的危險(xiǎn)因素。見表2。

圖2 A：膿腫清除術(shù)后改變；B：術(shù)后3個(gè)月；C：術(shù)后6個(gè)月Figure 2 A：Changes after removal of abscess；B：3 months after operation；C：6 months after surgery

表1 影響預(yù)后危險(xiǎn)因素的單因素方差分析Table 1 Single factor analysis of variance of risk factorsaffecting prognosis

表2 細(xì)菌性腦膜炎并發(fā)腦積水腦室腹腔分流術(shù)后危險(xiǎn)因素分析Table 2 Analysis of risk factors after ventriculoperitoneal shuntfor bacterial meningitis complicated with hydrocephalus

3 討論

細(xì)菌性腦炎并發(fā)腦積水的發(fā)病機(jī)制可能與機(jī)體被金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌等一些病原體感染后中性粒細(xì)胞穿透腦實(shí)質(zhì)或腦血管的靜脈側(cè)破壞血腦屏障有關(guān)[7-8]。大腦中的中性粒細(xì)胞浸潤主要見于腦脊液附近的空間，如胼胝體、腦室周圍和腦膜導(dǎo)致腦水腫及顱內(nèi)壓改變[8]。DANDY等[9]通過鞘內(nèi)注射彩色追蹤劑并測量其在尿液中的排泄量，證明腦脊液在蛛網(wǎng)膜下腔毛細(xì)血管擴(kuò)散的過程中被吸收。細(xì)菌性腦膜炎的腦積水多由于蛛網(wǎng)膜下腔的腦膜炎性滲出物阻礙了腦脊液的流出和吸收，通常以腦底滲出物積聚為特征，反映了基底池腦脊液循環(huán)衰竭和蛛網(wǎng)膜顆粒吸收失敗[10-11]。腦室系統(tǒng)內(nèi)外腦脊液流動受阻，分別引起梗阻性腦積水和交通性腦積水。當(dāng)腦水腫進(jìn)一步加重，流經(jīng)大腦導(dǎo)水管的血流受損會導(dǎo)致三腦室積水，當(dāng)梗阻位于第四腦室頂部中央孔和側(cè)孔水平時(shí)就會引發(fā)四腦室積水，成為梗阻性腦積水；當(dāng)蛛網(wǎng)膜下腔和基地池的炎性分泌物損害蛛網(wǎng)膜絨毛，導(dǎo)致腦脊液吸收受損而引起整個(gè)腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔的擴(kuò)大，這種類型成為交通性腦積水。顱內(nèi)壓取決于顱內(nèi)腦脊液的產(chǎn)生與吸收，當(dāng)兩者之間的平衡被打破則會引起顱內(nèi)壓的改變，進(jìn)而引發(fā)一系列臨床癥狀，因此早期診斷腦積水是急待解決的問題[2，12-15]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CE-MRC可以更好地評估腦積水、腦脊液分流、腦脊液滲漏和腦脊液聚集，根據(jù)釓噴酸普安在腦室內(nèi)滯留時(shí)間長短及清除率可以更好地診斷腦積水以及評估術(shù)后療效[16-17]。

細(xì)菌性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)在一種或多種腦脊液培養(yǎng)物中分離出細(xì)菌病原體；(2)經(jīng)典臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、意識障礙和腦膜刺激癥狀；(3)典型腦脊液檢查結(jié)果[18-20]。細(xì)菌性腦膜炎后腦積水根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)、腦脊液生化檢查及影像學(xué)表現(xiàn)即可明確診斷，流行病學(xué)調(diào)查顯示發(fā)展中國家由細(xì)菌性腦膜炎后腦積水引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害占所有患兒的60%[21-23]，因此及時(shí)準(zhǔn)確的診斷與對癥處理至關(guān)重要。炎癥后腦積水的治療需要考慮兩個(gè)方面，包括治療腦積水和針對病因的治療[24]。若炎癥未消退，根據(jù)影像學(xué)檢查確診腦積水后，選擇合適的處理措施，降低腦室壓力，減少炎癥在中樞神經(jīng)系統(tǒng)擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，幫助治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，若據(jù)多次腦脊液培養(yǎng)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示炎癥消退，影像學(xué)檢查提示顱內(nèi)仍存在腦積水，則考慮行腦室-腹腔分流術(shù)(用于交通性腦積水)或神經(jīng)內(nèi)鏡下造瘺術(shù)(用于梗阻性腦積水)，解決腦脊液潴留[3，25-27]。

結(jié)合腦脊液培養(yǎng)結(jié)果采用由腦室-腹腔外引流術(shù)，可于疾病早期給予腦組織充分的生長空間，提高腦組織順應(yīng)性，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥(神經(jīng)系統(tǒng)損傷)發(fā)生。引流可減輕炎癥反應(yīng)，有利于感染的控制，減輕對身體的傷害，縮短發(fā)熱時(shí)間，能有效改善患兒的精神狀態(tài)，引流同時(shí)繼續(xù)根據(jù)腦脊液及血常規(guī)培養(yǎng)結(jié)果選取合適的抗生素。本研究患兒多為細(xì)菌性腦膜炎后并發(fā)腦積水，肺炎鏈球菌、葡萄球菌等(革蘭陽性球菌)是較常見的菌群，多采用萬古霉素10 mg/kg，ivgtt，q6h或利奈唑胺10 mg/kg，ivgtt，q8h，外引流同時(shí)聯(lián)合靜脈使用抗生素，如效果差，同時(shí)通過分流管儲液囊鞘內(nèi)注射萬古霉素5 mg/次，隔日1次。至少2次腦脊液培養(yǎng)結(jié)果正常，腦脊液細(xì)胞數(shù)及蛋白正常后，改為腦室腹腔分流術(shù)。經(jīng)過1～2 a隨訪，30例腦積水患兒的腦室較術(shù)前明顯縮小，臨床癥狀改善明顯。對于細(xì)菌性腦膜炎并發(fā)腦積水的嬰幼兒，采用先期腦室腹腔外引流，二期腦室腹腔分流術(shù)，同時(shí)結(jié)合抗感染的治療方案效果明顯，首先外引流可以持續(xù)引流，而且引流充分，部分腦積水患兒每日引流量超過100 mL，較Ommaya囊植入術(shù)的優(yōu)勢明顯，給腦組織的恢復(fù)創(chuàng)造條件，較Ommaya囊植入術(shù)的優(yōu)勢是避免多次穿刺，減少了因穿刺引起的再次感染風(fēng)險(xiǎn)。通過與放置儲液囊患兒相比，腦組織恢復(fù)概率較大，患兒相對恢復(fù)較好，同時(shí)外引流為低月齡患兒腹腔分流術(shù)爭取一定的時(shí)間。相對于大月齡患兒，低月齡患兒、早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量兒，腹腔分流術(shù)的成功率較低，主要原因是腹腔不吸收，通過一段時(shí)間的外引流，患兒體質(zhì)量相應(yīng)增加，耐受力逐漸增強(qiáng)，成功率逐漸提高。本研究中27例患兒治療無效，可能與年齡太小(是否早產(chǎn))、分流管有無堵塞、腦積水嚴(yán)重程度有關(guān)，其中發(fā)病年齡無法改變，分流管有無堵塞也不能改變，一旦發(fā)現(xiàn)堵塞應(yīng)及時(shí)處理，能干預(yù)的就是腦積水的嚴(yán)重程度，如果早干預(yù)、早治療，一般預(yù)后較好[28]。細(xì)菌性腦膜炎后腦積水患兒的預(yù)后欠佳，多數(shù)患兒有一定程度的生長發(fā)育遲緩[29]。本組患兒預(yù)后的影響因素包括：(1)年齡，患兒年齡越小，行分流術(shù)后需要調(diào)整分流管的概率越大。(2)腦積水嚴(yán)重程度：本研究發(fā)現(xiàn)重度腦積水患兒的預(yù)后較差，因此重度腦積水患兒術(shù)后應(yīng)給予給多的關(guān)注，制定個(gè)性化的治療方案。(3)分流管有無堵塞，是否需要二次手術(shù)也是影響患兒預(yù)后的一個(gè)重要因素。

本研究發(fā)現(xiàn)分流管堵塞、年齡及腦積水嚴(yán)重程度是影響細(xì)菌性腦膜炎并發(fā)腦積水患兒腦室-腹腔分流術(shù)后療效的危險(xiǎn)因素，其中分流管堵塞是腦室-腹腔分流術(shù)最常見且難以避免的臨床并發(fā)癥，其屬于分流功能障礙的一種類型，臨床發(fā)現(xiàn)腦室-腹腔分流術(shù)患兒術(shù)后存在腦室-腹腔分流管堵塞時(shí)應(yīng)及時(shí)拔除或更換分流裝置，避免因分流故障造成嚴(yán)重的后果[30-32]。年齡越小預(yù)后較差，主要原因是出現(xiàn)其他并發(fā)癥的概率高，從而影響療效。腦積水越嚴(yán)重，效果越差，并發(fā)癥越高，所以一旦發(fā)現(xiàn)腦積水，需盡早治療。