孫建華，趙明曦，李若祎，候錦，陶秋艷，李尊柱，羅紅波，李奇

氧氣治療(下稱氧療)作為一項常見的臨床治療手段，在重癥患者救治中具有重要的作用，如糾正低氧血癥、改善氧氣輸送等[1-2]。在ICU，患者幾乎都會被給予氧療，以維持呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的功能，保證組織器官氧供。然而，在常規(guī)氧療過程中，有15%～50%重癥患者因過度氧療進而導致高氧血癥[3]。高氧血癥可引發(fā)氧化應激反應和炎癥反應，造成全身多器官功能損傷，如急性肺損傷，肺間質纖維化，肺不張以及心臟、腦血管及全身外周血管收縮，使心排血量減少，導致各器官缺血缺氧[4]。Girardis等[5]研究指出，保守氧療組(SpO2目標0.94～0.98)較常規(guī)氧療組(SpO2目標0.97～1.00)病死率下降8.6%。氧氣是一種“藥物”，不僅應注意其使用劑量，而且應注意其不良反應。氧療導致患者高氧血癥近年來成為醫(yī)務人員關注的課題之一。2017年，英國胸科協(xié)會制定的氧氣應用指南[6]建議，非高碳酸血癥患者氧療的目標使SpO2維持0.94～0.98。中國急診氧氣治療專家共識[7]指出，有二氧化碳潴留風險的患者，SpO2推薦目標為0.88～0.93，對于無二氧化碳潴留風險的患者SpO2推薦目標為0.94～0.98。護士作為氧療實施者，應動態(tài)監(jiān)測患者氧療后的效果。為進一步規(guī)范ICU患者氧療臨床實踐，本研究調查ICU氧療患者SpO2現(xiàn)狀，比較不同SpO2患者氧療實踐狀況，以規(guī)范氧療實踐，促進指南實施，減少高氧血癥的發(fā)生。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣的方法，選取2018年12月至2019年5月入住北京協(xié)和醫(yī)院ICU接受氧療的患者。納入標準：①年齡≥18歲；②接受氧療，包括應用鼻導管、面罩、T管、儲氧面罩、高流量等裝置氧療，無創(chuàng)通氣、機械通氣；③采用Philips監(jiān)護儀測量手指端SpO2；④遵醫(yī)囑需要抽取動脈血氣；⑤患者本人或家屬知情同意，自愿參加。排除標準：①雙上肢動脈血管病變；②指尖發(fā)紺、外周組織灌注差[8]。剔除資料收集不完整者。本研究共納入1 007例患者。男703例，女304例；年齡18～98(61.16±18.82)歲。疾病類型：心血管系統(tǒng)疾病282例，呼吸系統(tǒng)疾病363例，神經系統(tǒng)疾病65例，腹盆腔疾病136例，骨科疾病68例，其他93例。外科手術后患者695例，內科患者312例。APACHEⅡ評分4～52(19.71±9.57)分。人工氣道789例，機械通氣452例。

1.2方法

1.2.1調查方法 建立研究小組，主要由ICU質控護士2人、ICU護理組長4人、護理研究生2人組成。小組成員均在研究開始前接受1周培訓，以提高調查的一致性。采用自行設計的電子資料收集表，包括患者一般資料、氧療狀況、生命體征及血氣參數(shù)?；颊咭话阗Y料主要包括年齡、性別、APACHE Ⅱ 評分、主要疾病診斷、有無人工氣道等，通過問卷星收集。氧療狀況主要包括給氧方式、氧濃度、氧流量，呼吸機模式、吸入氧濃度、潮氣量、呼吸頻率、呼氣末正壓通氣(Positive End Expiratory Pressure,PEEP)等。生命體征主要包括心率、血壓、呼吸頻率、SpO2(按照指南[6]設定SpO2目標值范圍，將其分為>0.98、0.94～0.98、<0.94三組)。血氣參數(shù)主要為PaO2、PaCO2。小組成員在患者入室氧療4～6 h后記錄當時血氣分析結果、氧療方式、生命體征等數(shù)據(jù)，并提交一份電子資料收集表后臺將收到通知并進行審核。若電子資料收集表缺失信息≥20%將不納入數(shù)據(jù)分析。

1.2.2結局指標 ①高氧血癥發(fā)生率。高氧血癥是給予患者遠超過機體生理需要的氧療，包括長時間吸入高濃度氧，致使PaO2明顯提高的臨床狀態(tài)[7]。一般認為PaO2高于120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為高氧血癥的診斷標準。②氧合指數(shù)(Oxygenation Index, OI)。OI是呼吸治療的監(jiān)測指標之一，是使器官組織可以得到足夠的氧，以便進行氧合作用的一個重要指數(shù)。一般以400 mmHg為界。

2 結果

2.11 007例患者氧療效果及高氧血癥發(fā)生率比較 1 007例氧療患者，PaO2(114.00±36.77)mmHg，PaCO2(39.66±5.44)mmHg。發(fā)生高氧血癥376例(37.34%)，APACHE Ⅱ評分為(18.15±9.06)分，顯著低于未發(fā)生高氧血癥患者[(20.64±9.74)分]，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.107,P<0.01)。不同疾病類型、既往史患者高氧血癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),差異有統(tǒng)計學意義的項目見表1。

表1 不同資料患者高氧血癥發(fā)生率比較

2.2不同給氧方式患者SpO2和結局指標比較 見表2。

表2 不同給氧方式患者SpO2和結局指標比較

3 討論

3.1重癥患者高氧血癥的發(fā)生率處于較高水平 本研究發(fā)現(xiàn)，氧療患者高氧血癥發(fā)生率為37.34%，57.50%重癥患者SpO2>0.98。以往研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)氧療過程中，有15%～50%的ICU患者處于高氧血癥狀態(tài)[3]。很多患者長時間暴露在高吸入氧濃度和高氧血癥下，經常會出現(xiàn)脈氧飽和度1.00的現(xiàn)象。分析可能的原因：①對高氧血癥的危害認識不足。高氧血癥可使患者肺部毛細血管被破壞，導致肺水腫、肺淤血和出血，嚴重影響肺功能，進而使其他臟器器官缺氧而發(fā)生損害。McNulty等[9]研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者在接受面罩吸入純氧15 min后冠脈阻力增加了40%，冠狀動脈血流下降了30%。高氧血癥可增加系統(tǒng)血管阻力、增加心室充盈壓及肺毛細血管楔壓以降低心輸出量及每搏輸出量、減少冠脈血流，影響心力衰竭患者的心臟舒張功能[10]。②醫(yī)務人員缺乏糾正高氧血癥的意愿和行動。研究指出，88%的高氧血癥事件發(fā)生時，醫(yī)護人員并沒有對吸氧濃度進行調整[11]。因此，我們需加強對高氧血癥的關注，探索并實施規(guī)范化氧療，避免過度氧療給患者帶來的不良后果；迫切需要建立氧療指南或臨床路徑，指導臨床開展目標氧療。

3.2不同給氧方式對氧療效果的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，不同給氧方式SpO2狀況及結局指標存在顯著差異(P<0.05,P<0.01)；面罩或T管吸氧患者SpO2>0.98的發(fā)生率最高，為62.59%(174/278)。面罩或T管吸氧是由機械通氣向拔除氣管插管過渡階段中的主要給氧方式，ICU醫(yī)務人員通常為患者提供高濃度、高流量的氧療，導致PaO2、SpO2較高[12-13]。一項對心肺復蘇后患者的研究結果顯示，PaO2每增加100 mmHg，患者死亡風險增加24%，異常增高的PaO2與住院患者病死率密切相關[14]。Girardis等[5]調查發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)氧療組(SpO20.97～1.00)相比，保守氧療組(SpO20.94～0.98)ICU住院日縮短，病死率降低，休克、膿毒癥、器官功能障礙發(fā)生率降低。Chu等[15]對25項隨機對照試驗進行了Meta分析，結果表明接受常規(guī)氧療的患者更有可能死亡，且SpO2升高最多的試驗的病死率升高幅度最大。SpO2與動脈血氧飽和度(SaO2)具有較好的相關性，臨床實踐中推薦通過監(jiān)測SpO2來動態(tài)反映SaO2的變化[7，16]。Mackle等[17]通過設置監(jiān)護儀SpO2監(jiān)測報警范圍(0.90～0.97)，實施保守型氧療，減少了高吸入氧濃度的暴露時間。因此，我們需要認識到過度氧療給患者帶來的不良影響，改變傳統(tǒng)氧療觀念，提高臨床醫(yī)護人員對過度用氧的認知與實踐水平，降低SpO2目標值范圍，促進患者早期康復。

4 小結

ICU醫(yī)護人員在氧療方式選擇、氧療參數(shù)調節(jié)、氧療效果監(jiān)測等方面發(fā)揮著重要的作用。本研究中，氧療患者高氧血癥發(fā)生率處于較高水平；不同氧療方式之間，高氧血癥發(fā)生狀況存在差異。在臨床實踐中，可參考指南對患者的SpO2建立明確的目標值范圍，科學氧療，以確保患者最大程度受益。本研究屬于單中心研究，無法代表不同地區(qū)、不同醫(yī)院的特征，不能夠反映總體水平；再者，本研究未對醫(yī)務人員知識、信念、行為進行調查，未對過度氧療的影響因素進行分析與探討。建議進一步開展ICU醫(yī)護人員對過度氧療的知識、信念、行為水平的調查，以明確國內ICU醫(yī)護人員的認知水平，為進一步制定培訓計劃作準備。