李琳,李純，陳靜

俯臥位通氣(Prone Position Ventilation，PPV)可以通過(guò)改善通氣/血流比、改善肺內(nèi)均一性、加強(qiáng)引流、改善血流動(dòng)力學(xué)等來(lái)降低重度急性呼吸窘迫綜合征(Acute Respiratory Disease Syndrome，ARDS)患者病死率[1]。病理狀態(tài)下?tīng)I(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足可加重病情并導(dǎo)致臨床死亡[2]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteral Nutrition，EN)可以低價(jià)提供能量，同時(shí)可以作為疾病治療的重要手段，調(diào)控免疫功能，抑制炎癥反應(yīng)，改善氧合，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，從而改善急性肺損傷[3]。因此，2018年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)指南推薦所有重癥患者入ICU 24～48 h啟動(dòng)EN支持，包括在俯臥位通氣期間[4]。但是由于俯臥位通氣患者體位受限，腹部受壓，以及大劑量使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，更易發(fā)生胃食管反流、誤吸和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[5-6]，且俯臥位通氣患者無(wú)明確的EN指導(dǎo)方案，目前臨床上對(duì)此類患者實(shí)施EN非常謹(jǐn)慎，在長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位通氣時(shí)通常無(wú)法達(dá)到EN目標(biāo)喂養(yǎng)量，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)增加。因此,如何及早發(fā)現(xiàn)和積極防治早期EN不耐受，提高俯臥位通氣患者喂養(yǎng)成功率，是臨床亟待解決的問(wèn)題。本研究引用危重癥患者EN耐受性評(píng)估表[7-8]，指導(dǎo)俯臥位通氣患者EN支持，以減少此類患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，增加俯臥位通氣患者早期EN支持的成功率，從而縮短患者的住院時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取南京市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科行俯臥位通氣治療的ARDS患者33例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2012年ARDS柏林標(biāo)準(zhǔn)[9]定義的中重度ARDS，并行肺保護(hù)性通氣策略，潮氣量6～8 mL/kg，機(jī)械通氣維持吸氣平臺(tái)壓<30 cmH2O；②符合俯臥位通氣適應(yīng)證(單純呼吸機(jī)輔助治療效果不佳的頑固性低氧血癥患者)；③喂養(yǎng)途徑為經(jīng)胃管；④研究期間機(jī)械通氣時(shí)間>72 h；⑤患者或其家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在活動(dòng)性上消化道出血、腸梗阻、腸缺血、嚴(yán)重腹瀉等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，血管活性藥[去甲腎上腺素>0.2 μg/(kg·min)]無(wú)法糾正[4]。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究時(shí)間(72 h)內(nèi)患者出現(xiàn)EN禁忌證或者臨床死亡；每次俯臥位通氣時(shí)間<4 h。將2014年12月至2016年12月收治的13例俯臥位通氣患者設(shè)為對(duì)照組，將2017年1月至2019年12月收治的20例俯臥位通氣患者設(shè)為觀察組。研究過(guò)程中，對(duì)照組脫落1例(家屬因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題放棄治療)，觀察組脫落2例(入組后48 h死亡1例，家屬因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題放棄治療1例)。兩組性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、俯臥位通氣期間躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RASS)及患者納入研究72 h內(nèi)俯臥位通氣總時(shí)長(zhǎng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合《赫爾辛基宣言》要求。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1俯臥位干預(yù)方法 患者吸入氧濃度(FiO2)≥60%，呼氣末正壓(PEEP)≥5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，無(wú)俯臥位通氣禁忌證，協(xié)助采取俯臥位機(jī)械通氣。由4～5名醫(yī)護(hù)人員分工合作，1名高年資護(hù)士或主管醫(yī)生作為總指揮站于患者頭側(cè)，負(fù)責(zé)保護(hù)人工氣道及頭部管道不移位，翻身后及時(shí)檢查胃管固定情況及刻度；患者左右側(cè)各站2名醫(yī)護(hù)人員，安置好各種管道后先將患者盡量靠一邊側(cè)臥，再轉(zhuǎn)至俯臥位，在胸部、髂部、膝部墊入枕頭，使腹部不受壓。俯臥位時(shí)床頭抬高10°，床單位整體傾斜20～30°,患者頭部偏向一側(cè)，兩側(cè)手臂交替放于床頭或身體兩側(cè)。俯臥位保持時(shí)間至少達(dá)8 h,一般病情趨于穩(wěn)定后于18：00行俯臥位干預(yù)，至第2天8：00翻轉(zhuǎn)至仰臥位。俯臥位通氣期間每小時(shí)翻轉(zhuǎn)患者頭部1次，每2小時(shí)采用軟枕輪流墊高身體左、右側(cè)，以預(yù)防壓力性損傷。

1.2.2EN方法 患者入ICU 48 h內(nèi)，主管醫(yī)生應(yīng)用重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表(NUTRIC)[10]進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，制訂標(biāo)準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)治療方案：危重患者EN能量目標(biāo)為84 kJ/(kg·d)，第1天目標(biāo)量從目標(biāo)熱量的25%開(kāi)始，每天增加25%，在72 h內(nèi)盡可能達(dá)到70%目標(biāo)熱量攝入量，72 h后攝入量可增加至目標(biāo)量的80%～100%。醫(yī)生予床邊留置10號(hào)鼻胃管[紐迪希亞(無(wú)錫)有限公司生產(chǎn)]，并拍攝胸部X線片確定胃管位置。兩組均采用24 h持續(xù)輸注法[11]經(jīng)鼻飼泵輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。開(kāi)始24～48 h使用短肽類營(yíng)養(yǎng)制劑，能夠耐受后改為整蛋白制劑。俯臥位通氣時(shí)首次EN速度兩組均為20 mL/h，入院1周內(nèi)達(dá)不到目標(biāo)喂養(yǎng)量，則開(kāi)通幽門后喂養(yǎng)或加用靜脈營(yíng)養(yǎng)，兩組均嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予EN治療。對(duì)照組按中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)推薦的常規(guī)方式[12]實(shí)施EN，即根據(jù)胃殘余量調(diào)節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度：每4小時(shí)回抽1次胃內(nèi)容物，如果殘余量≤100 mL增加輸注速度20 mL/h，最大不超過(guò)100 mL/h；如果殘余量<200 mL，維持原速度或減速，遵醫(yī)囑增加胃動(dòng)力藥；若胃殘留量≥200 mL暫時(shí)停止?fàn)I養(yǎng)液輸注，每4小時(shí)評(píng)估1次直至胃殘余量<200 mL，再開(kāi)始EN。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用EN耐受評(píng)估表[7]指導(dǎo)早期EN實(shí)施，根據(jù)EN耐受性評(píng)分調(diào)節(jié)EN速度：每4小時(shí)進(jìn)行EN耐受性評(píng)分，評(píng)估內(nèi)容包括腹痛腹脹、惡心嘔吐、腹瀉，將3項(xiàng)評(píng)分相加獲得總分?？偡?～2分，繼續(xù)EN，增加或維持原速度，對(duì)癥治療；3～4分，繼續(xù)EN，減慢速度，2 h后重新評(píng)估；≥5分，暫停EN，并做相應(yīng)處理，包括停止EN、使用促動(dòng)力藥物、更換EN輸注途徑。調(diào)整后每4小時(shí)重新評(píng)估，如穩(wěn)定輸注，無(wú)需再調(diào)整者，每日評(píng)估1次即可。每天EN結(jié)束速度為第2天起始速度，加量通常以起始劑量為梯度遞增；如起始速度為20 mL/h，則每次增加20 mL/h。減量通常以起始劑量為梯度遞減；如起始速度為10 mL/h，則每次減量10 mL。兩組患者更換體位前1 h停止鼻飼，防止體位改變過(guò)程中發(fā)生營(yíng)養(yǎng)液反流誤吸。俯臥位前后測(cè)量人工氣道氣囊壓力，維持氣囊壓力2.94 kPa。俯臥位過(guò)程中密切觀察患者口鼻腔分泌物情況，并及時(shí)清理按需吸痰。

1.2.3評(píng)價(jià)方法

1.2.3.1EN相關(guān)指標(biāo) 從俯臥位通氣開(kāi)始當(dāng)日9：00至第4天9：00(共72 h)EN情況，比較兩組患者每日喂養(yǎng)量、達(dá)70%目標(biāo)熱量時(shí)間、72 h內(nèi)70%目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)率以及EN胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率。其中胃腸道并發(fā)癥包括：①高胃殘留量，每4小時(shí)回抽胃管，殘留量≥500 mL；②胃內(nèi)容物反流，發(fā)現(xiàn)口鼻腔有胃內(nèi)容物溢出；③誤吸，出現(xiàn)氣促明顯，肺部啰音增多，血氧飽和度突然下降，心率加快，從患者氣道吸出胃內(nèi)容物。

1.2.3.2預(yù)后指標(biāo) 兩組俯臥位通氣開(kāi)始前、俯臥位通氣 72 h后前白蛋白(營(yíng)養(yǎng)指標(biāo))、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1兩組EN每日喂養(yǎng)量比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組EN每日喂養(yǎng)量比較

2.2兩組EN開(kāi)始時(shí)間、達(dá)70%目標(biāo)量時(shí)間、72 h內(nèi)70%目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)率以及胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組EN開(kāi)始時(shí)間、達(dá)70%目標(biāo)量時(shí)間、72 h內(nèi)70%目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)率以及胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3兩組俯臥位通氣開(kāi)始前及俯臥位通氣 72 h后前白蛋白、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組俯臥位通氣開(kāi)始前及俯臥位通氣 72 h后前白蛋白、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間比較

3 討論

3.1EN支持對(duì)俯臥位通氣患者有重要意義 研究表明，危重癥患者營(yíng)養(yǎng)缺乏的累積量與患者的感染率、住ICU時(shí)間以及病死率呈正相關(guān)[13-15]。2018年ESPEN指南指出，EN支持是降低疾病嚴(yán)重程度、減少并發(fā)癥、縮短ICU住院時(shí)間和改善患者預(yù)后的積極治療策略之一[4]。俯臥位通氣患者處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體分解代謝亢進(jìn)，需要呼吸肌的做功增加，能量需求較普通機(jī)械通氣患者增加30%～50%，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)70%[16]。因此EN支持對(duì)俯臥位通氣患者非常重要。Reignier等[17]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，俯臥位通氣機(jī)械通氣患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)容易發(fā)生嘔吐和胃潴留。Sarkar等[18]指出，實(shí)施俯臥位通氣時(shí)可出現(xiàn)一些并發(fā)癥，包括胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致誤吸等。還有研究表明，82%的俯臥位通氣患者不能耐受EN，與仰臥位患者相比，每日喂養(yǎng)量較低[19]。因此，積極探索俯臥位通氣患者的EN支持方式方法具有重要意義。

3.2EN耐受性評(píng)估表適用于俯臥位通氣患者的EN指導(dǎo) EN耐受性評(píng)估表是李維勤等[7]根據(jù)相關(guān)指南設(shè)計(jì)，基于臨床實(shí)踐總結(jié)而制定的。有研究將其應(yīng)用在胃癌患者的EN支持中，指出應(yīng)用EN耐受性評(píng)估表提高了EN耐受性，順利實(shí)施胃癌患者的EN[20]。EN耐受性評(píng)估表從重癥患者易出現(xiàn)的胃腸道功能紊亂方面進(jìn)行量化評(píng)估，用文字表述出明確的惡心嘔吐、腹瀉、腹痛腹脹的級(jí)別，對(duì)于不同級(jí)別的喂養(yǎng)不耐受癥狀，賦予相應(yīng)的分值，從而可以根據(jù)EN期間對(duì)患者綜合的評(píng)分結(jié)果實(shí)施個(gè)體化護(hù)理措施，及時(shí)調(diào)整EN方案。相對(duì)于僅憑醫(yī)生或護(hù)士主觀判斷EN耐受性，應(yīng)用評(píng)估表既避免出現(xiàn)因過(guò)于謹(jǐn)慎調(diào)節(jié)減少或中斷EN用量，導(dǎo)致喂養(yǎng)不足，又可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的情況，從而減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)與傳統(tǒng)評(píng)估方法相比，此評(píng)估方法中增加對(duì)腹內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)，更符合俯臥位通氣機(jī)械通氣患者因需要深鎮(zhèn)靜治療無(wú)法進(jìn)行語(yǔ)言溝通的特性，使評(píng)估結(jié)果更加客觀。

3.3采用EN耐受性評(píng)估表可促進(jìn)EN早日達(dá)標(biāo) 2018年ESPEN指南[4]提出重癥患者在入ICU 24～48 h開(kāi)始早期EN，并在隨后的72 h達(dá)到目標(biāo)量。但是由于俯臥位通氣患者體位的特殊性以及大劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用，臨床上并未要求在短期達(dá)到全量EN喂養(yǎng)。ESPEN指南還指出在急性病早期應(yīng)使用低熱量營(yíng)養(yǎng)(不超過(guò)目標(biāo)熱量的70%)[4]，72 h后熱量可增加至目標(biāo)熱量的 80%～100%，對(duì)于入住 ICU 1周仍無(wú)法耐受全量EN的患者，應(yīng)啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)的個(gè)體化評(píng)估。表3結(jié)果顯示，兩組在實(shí)施俯臥位通氣時(shí)間無(wú)差異的情況下，每組喂養(yǎng)量均在逐日增加，其中第1天兩組EN喂養(yǎng)量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但從第2天開(kāi)始觀察組每日喂養(yǎng)量顯著大于對(duì)照組(均P<0.01)，且觀察組達(dá)到70%目標(biāo)喂養(yǎng)量的時(shí)間也顯著短于對(duì)照組(P<0.01)，另外觀察組在72 h內(nèi)70%目標(biāo)熱量的達(dá)標(biāo)率也顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。由此可見(jiàn)，使用EN耐受性評(píng)估表指導(dǎo)EN喂養(yǎng)能更早達(dá)到俯臥位通氣患者的目標(biāo)熱量，其主要原因是觀察組可以通過(guò)系統(tǒng)客觀的評(píng)估，科學(xué)地增加EN喂養(yǎng)量，而對(duì)照組單一評(píng)估胃殘余量，忽略了俯臥位通氣患者大劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)胃排空能力的影響[21]。朱麗等[20]對(duì)胃癌術(shù)后患者的研究結(jié)果顯示，相比傳統(tǒng)方法喂養(yǎng)，EN耐受性評(píng)估表應(yīng)用組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。但本研究中觀察組與對(duì)照組胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院日和俯臥位通氣前后的前白蛋白指標(biāo)比較也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析原因，可能與樣本量較少有關(guān)，有待今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

3.4俯臥位通氣患者EN支持注意事項(xiàng) 實(shí)施俯臥位機(jī)械通氣時(shí)患者常需深度鎮(zhèn)靜，對(duì)于EN的耐受性和是否會(huì)增加胃腸道并發(fā)癥目前仍存在爭(zhēng)議。所以護(hù)理人員在對(duì)俯臥位通氣患者行EN支持時(shí)，要嚴(yán)密觀察此類患者的癥狀和體征，及早發(fā)現(xiàn)和積極防治EN不耐受。另外臨床在俯臥位通氣實(shí)施前應(yīng)停止鼻飼1 h，并回抽檢查胃殘留量，防止翻身及俯臥位通氣過(guò)程中發(fā)生反流誤吸。俯臥位通氣開(kāi)始前后均需測(cè)量人工氣道氣囊壓力，維持氣囊壓力在2.94 kPa。在俯臥位通氣體位擺放時(shí)注意避免壓迫患者腹部，且保持床頭抬高，以降低腹內(nèi)壓，避免增加胃排空障礙。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果表明，EN耐受性評(píng)估表在指導(dǎo)俯臥位通氣患者實(shí)施早期EN支持是安全可行的，能夠?qū)崿F(xiàn)更系統(tǒng)、客觀的評(píng)估，確保俯臥位通氣患者早期EN的順利實(shí)施,并達(dá)到營(yíng)養(yǎng)效果。但是本研究樣本量偏少，也未能得到觀察組較對(duì)照組早期達(dá)到目標(biāo)量后的預(yù)后差異，在今后的工作中將進(jìn)行進(jìn)一步的探索和研究。