郭春萍　楊麗麗　王曉飛

【摘要】ICU患者的病情復(fù)雜，機(jī)體存在強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)胃腸道功能產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中產(chǎn)生喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，影響患者能量的獲得，從而導(dǎo)致患者死亡率升高。規(guī)范化的護(hù)理干預(yù)能夠預(yù)防危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。本文通過(guò)對(duì)影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行探討，以期降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間不耐受的發(fā)生比例，提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的治療和營(yíng)養(yǎng)支持效果。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理干預(yù)；ICU患者；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；耐受性

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體新陳代謝所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的一種方法。本文中所說(shuō)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)特指通過(guò)喂養(yǎng)管途徑提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。喂養(yǎng)不耐受試尚無(wú)明確的概念，我國(guó)通常用12h高胃管抽吸量（GAV）>1200ml、嘔吐、腹脹和腹痛、腹瀉等作為評(píng)價(jià)喂養(yǎng)不耐受的標(biāo)準(zhǔn)。

ICU患者損傷、疾病、并發(fā)癥、藥物、年齡等引起胃腸功能障礙的因素，如胃腸道動(dòng)力不足、胃殘余量過(guò)多、返流、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注不當(dāng)、某些胃腸道刺激性藥物的使用等，可導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生會(huì)致使嘔吐導(dǎo)致的誤吸肺炎、腹瀉導(dǎo)致的肛周皮膚破潰和感染并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，患者的舒適度下降，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。護(hù)理操作中置留方式的選擇，營(yíng)養(yǎng)液的配方成分、濃度、溫度、滴注速度和患者體位等都會(huì)成為患者營(yíng)養(yǎng)不耐受的隱患。有研究表明，ICU病人喂養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)不耐受率高達(dá)60%。為了提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全性和有效性，實(shí)施相關(guān)的護(hù)理干預(yù)來(lái)完成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療顯得尤為重要。

1 給藥護(hù)理

在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，常常合并使用藥物，未考慮到藥物是否影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全實(shí)施。由于臨床需要，將所需藥物研碎后統(tǒng)一加到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中，通過(guò)鼻飼給藥。這一措施不僅會(huì)經(jīng)常導(dǎo)致鼻飼管的堵塞，還可能會(huì)產(chǎn)生不同藥物之間、藥物與營(yíng)養(yǎng)液之間的反應(yīng)，影響藥效的發(fā)揮。多次使用一只注射器進(jìn)行抽吸胃殘留及給予口服藥物，不及時(shí)清洗，容易滋生細(xì)菌，從而引起腹瀉。因此在鼻飼藥物時(shí)要詳細(xì)了解藥物的劑型、理化性質(zhì)，對(duì)于口服用特殊劑型藥物要區(qū)分給藥。根據(jù)藥物的性質(zhì)決定鼻飼的時(shí)機(jī)，盡量避免藥物和營(yíng)養(yǎng)液同時(shí)喂養(yǎng)，在鼻飼藥物后沖洗管道，避免鼻飼管堵塞和細(xì)菌滋生。

2 體位護(hù)理

ICU危重患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，床頭抬高（head of bed，HOB）≥30度。對(duì)于無(wú)禁忌癥的患者，在輸注過(guò)程中保持頭部抬高能防止返流。但目前ICU護(hù)士對(duì)于這一要求的落實(shí)情況不佳，影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全實(shí)施和喂養(yǎng)耐受性。

3 胃內(nèi)殘留抽吸護(hù)理

胃殘留量是監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的重要指標(biāo)。ICU病房實(shí)施抽取胃殘留以檢測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是普遍采取的措施，中國(guó)危重營(yíng)養(yǎng)指南推薦胃殘余量超過(guò)200ml即停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。胃殘余量過(guò)多易引起嘔吐、返流。因此在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有嘔吐、誤吸等風(fēng)險(xiǎn)的高位患者，每4-6h抽吸一次胃殘余量，結(jié)合胃殘余量按操作規(guī)范調(diào)整輸注速度。同時(shí)緊密觀察患者，采取抬高床頭、適時(shí)吸痰、遵醫(yī)囑使用促胃動(dòng)力藥等措施防止吸入性肺炎的發(fā)生。

4 管道護(hù)理

危重患者常會(huì)發(fā)生非計(jì)劃拔管，主要原因包括胃管固定不牢，惡心、嘔吐，劇烈頻繁咳嗽，體位變更等，護(hù)理人員要結(jié)合臨床實(shí)踐，對(duì)煩躁患者予以保護(hù)性約束，防止非計(jì)劃拔管的發(fā)生。

在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，更換某些營(yíng)養(yǎng)液是可能會(huì)導(dǎo)致渾濁、沉淀的發(fā)生。僅靠單純的溫開(kāi)水沖洗不能有效清除沉積在管壁的營(yíng)養(yǎng)液。因此護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中，要正確識(shí)別有液體限制的患者，詳細(xì)了解營(yíng)養(yǎng)制劑的配方，防止發(fā)生營(yíng)養(yǎng)液的相互反應(yīng)。使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專用管道應(yīng)24h進(jìn)行更換。

5 特殊人群護(hù)理

根據(jù)ICU老年患者的特點(diǎn)，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持途徑、方式、制定有個(gè)性化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案，選擇適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，多選用平衡飲食，富含蛋白質(zhì)、碳水化合物和少量脂肪，易于消化吸收的營(yíng)養(yǎng)劑。在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，優(yōu)先采用連續(xù)喂養(yǎng)滴注，通過(guò)喂養(yǎng)泵調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液輸注速度，提高營(yíng)養(yǎng)素吸收，減少胃腸不良反應(yīng)發(fā)生。對(duì)于吸收能力較弱的老年患者，應(yīng)給予胃腸道4-6h休息時(shí)間。

6 加強(qiáng)ICU護(hù)理人員培訓(xùn)

ICU護(hù)士對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的知識(shí)不陌生，但是由于對(duì)預(yù)防喂養(yǎng)不耐受護(hù)理措施的認(rèn)識(shí)和貫徹執(zhí)行不到位，理論知識(shí)亟待更新，導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。因此應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)踐制定完善的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施流程，強(qiáng)化護(hù)士的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)ICU護(hù)士EN相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和EN實(shí)施流程的推廣，降低ICU患者EN期間不耐受的發(fā)生比例。

7 結(jié)論

ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生受患者本身疾病因素和護(hù)理因素等諸多因素的影響，本文對(duì)ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間護(hù)理干預(yù)對(duì)耐受性的影響進(jìn)行了探討。ICU護(hù)士可通過(guò)給藥護(hù)理、體位護(hù)理、胃內(nèi)殘留抽吸護(hù)理和管道護(hù)理等多種護(hù)理干預(yù)措施的規(guī)范執(zhí)行降低ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間不耐受的發(fā)生率，促進(jìn)患者疾病的康復(fù)。