張國(guó)新 李純

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 南京 210006

出血是心臟瓣膜手術(shù)后常見并發(fā)癥，在心臟瓣膜術(shù)后并發(fā)短時(shí)間大量出血時(shí)，血制品輸注是一項(xiàng)必不可少的醫(yī)療救治措施［1］。但由于申請(qǐng)庫(kù)血過程耗時(shí)較長(zhǎng)且可能血源緊張，以致影響失血患者的緊急救治。自體血回輸技術(shù)是將患者術(shù)中出血進(jìn)行回收、過濾、分離、清洗、凈化后再回輸給患者，可以在短時(shí)間內(nèi)及時(shí)補(bǔ)充患者血容量，同時(shí)減少異體血液輸注，是目前臨床上科學(xué)用血和安全用血最佳方式，被廣泛應(yīng)用于各種失血較多的外科手術(shù)當(dāng)中［2-3］。但關(guān)于術(shù)后患者特別是短時(shí)間內(nèi)并發(fā)大量失血的患者床邊應(yīng)用自體血回輸技術(shù)案例鮮有報(bào)道。我科自2015-01—2018-12間對(duì)69例體外循環(huán)瓣膜置換手術(shù)在術(shù)后并發(fā)大量失血的患者應(yīng)用自體血回收裝置行自體輸血，現(xiàn)將該技術(shù)的臨床應(yīng)用及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2015-01—2018-12間收治的69例體外循環(huán)瓣膜置換手術(shù)在術(shù)后應(yīng)用自體血回收裝置行自體輸血的患者，男40例，女29例；年齡（58.4±14.7）歲。術(shù)前EF值（57.9±8.9）%。二尖瓣置換46例（二尖瓣置換同期進(jìn)行三尖瓣成形6例），主動(dòng)脈瓣置換17例（5例進(jìn)行二次主動(dòng)脈瓣置換），三尖瓣置換2例，同期進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換聯(lián)合二尖瓣置換4例。

1.2 自體血回輸物品準(zhǔn)備及操作方法

1.2.1 預(yù)混抗凝劑（肝素鈉25 000 U加入生理鹽水500 mL中），床邊備好自體-3000P型血液回收機(jī)（北京京精醫(yī)療設(shè)備有限公司），接通電源、常規(guī)檢查后，在嚴(yán)格無菌條件下按要求依次連接過濾儲(chǔ)血器、回收罐、泵管管路、收集袋、廢液袋等備用?；颊咝g(shù)后留置心包、縱隔或胸腔引流管接無菌胸腔閉式引流瓶（水封瓶?jī)?nèi)放置無菌生理鹽水）。4 h內(nèi)胸引瓶?jī)?nèi)引流血液面超過容積的2/3，即在無菌條件下更換胸腔閉式引流瓶備用。將抗凝劑、沖洗用生理鹽水1 000 mL、收集袋分別懸掛于設(shè)備掛鉤上。

1.2.2 回收自體血 執(zhí)行抗凝劑預(yù)沖，過濾儲(chǔ)血器對(duì)應(yīng)管路接負(fù)壓，打開負(fù)壓，滴入50～100 mL，后減慢滴速至15～20滴/min。在無菌條件下將硬質(zhì)吸引頭連接于進(jìn)血導(dǎo)管，維持負(fù)壓吸引胸腔閉式引流瓶?jī)?nèi)引流血。待全部引流血液吸引完畢后，按手動(dòng)操作流程依次執(zhí)行“手動(dòng)—進(jìn)血—清洗—排空”等步驟完成自體血洗滌，回收至收集袋內(nèi)的自體血可應(yīng)用專用輸血器直接回輸給患者。收集、洗滌、回輸?shù)热^程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

1.3 護(hù)理

1.3.1 一般護(hù)理 保持ICU病室室溫22℃～25℃，濕度50%～60%，并進(jìn)行紫外線循環(huán)風(fēng)消毒，凈化室內(nèi)空氣。經(jīng)瓣膜手術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU即應(yīng)用MP60多功能心電監(jiān)護(hù)儀（Philips公司）進(jìn)行連續(xù)ECG、HR、ABP、CVP、SpO2、RR及膀胱溫監(jiān)測(cè)，個(gè)體化設(shè)置監(jiān)護(hù)血壓報(bào)警范圍。密切關(guān)注患者的生命體征及患者的尿量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者是否存在容量不足，盡量減少血壓波動(dòng)造成的術(shù)后出血。體外循環(huán)手術(shù)患者術(shù)中需應(yīng)用肝素進(jìn)行全身抗凝，術(shù)后及時(shí)進(jìn)行ACT監(jiān)測(cè)，并根據(jù)結(jié)果應(yīng)用魚精蛋白中和殘余肝素。留取血常規(guī)、凝血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查。胸腔閉式引流瓶?jī)?nèi)灌注無菌生理鹽水，并密切觀察引流情況，特別是血凝塊較多的引流狀態(tài)，加強(qiáng)擠捏引流管，保持引流通暢，準(zhǔn)確記錄引流液性狀、引流量。術(shù)中低溫體外循環(huán)復(fù)溫不充分會(huì)致使初入室的患者體溫低于正常范圍，因此在我們接診患者后，結(jié)合患者膀胱溫度數(shù)據(jù)，及時(shí)加蓋被服聯(lián)合應(yīng)用復(fù)溫機(jī)為患者保暖復(fù)溫，以減少低溫對(duì)凝血功能的影響。

1.3.2 回收自體血的護(hù)理 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，接到進(jìn)行自體血回輸?shù)尼t(yī)囑確認(rèn)無誤后，立即完成回收自體血的相關(guān)物品準(zhǔn)備。針對(duì)術(shù)后引流液可能存在凝血塊的特點(diǎn)，選擇濾網(wǎng)直徑不大于40μm的儲(chǔ)血灌。為了節(jié)省準(zhǔn)備時(shí)間，以迅速將自體血回輸至患者體內(nèi)，我科早在2015年就優(yōu)化了物品準(zhǔn)備流程，制作了標(biāo)準(zhǔn)化的自體血回輸物品準(zhǔn)備箱，內(nèi)含一整套的回收自體血所需一次性耗材及沖洗用生理鹽水等，便于我們快速完成物品準(zhǔn)備、及時(shí)開始洗血操作。在嚴(yán)格無菌條件下，按照操作規(guī)程完成各管路的安裝，保證各部件連接緊密。經(jīng)胸腔閉式引流瓶?jī)?nèi)引血過程中，合理設(shè)置吸引器的負(fù)壓，一般以120～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為宜。經(jīng)過反復(fù)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，每位進(jìn)行自體血回收操作的護(hù)士都能將整個(gè)回收自體血的過程限制在20 min內(nèi)完成。區(qū)別于術(shù)中自體血回收操作，床邊回收胸腔閉式引流瓶?jī)?nèi)生理鹽水稀釋的引流血，抗凝劑用量可少于常規(guī)的術(shù)野內(nèi)引流血。此外，每次離體4 h以上的引流血，將不再進(jìn)行回收洗滌，以減少感染及其他不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.3.3 自體血回輸?shù)淖o(hù)理 術(shù)后需進(jìn)行自體血回輸?shù)幕颊?，多存在?yán)重出血的問題，盡快將回收的自體血回輸給患者，是及時(shí)補(bǔ)充血容量、搶救失血性休克、維持循環(huán)穩(wěn)定的關(guān)鍵。但接受心臟手術(shù)的患者，通常會(huì)伴有心功能不同程度的下降，因此在輸注自體血過程中結(jié)合心功能狀態(tài)，遵醫(yī)囑設(shè)定個(gè)體化的輸注速度，并使用帶濾網(wǎng)的專用輸血器進(jìn)行自體血輸注。自體血在回輸過程中密切關(guān)注患者的各項(xiàng)生命體征及出凝血情況，警惕發(fā)生回收綜合征［4］。

1.3.4 促凝止血的護(hù)理 瓣膜術(shù)后合并大量失血的患者自體血回收的量往往不及引流出血的量；同時(shí)由于抗凝劑的使用及凝血因子、血小板等成分的流失，可能進(jìn)一步加劇凝血功能障礙。因此，在輸注自體血的同時(shí)，按醫(yī)囑有計(jì)劃地補(bǔ)充和輸注凝血因子、異體的血小板、新鮮血漿甚至是異體的紅細(xì)胞［5］。根據(jù)患者病情，合理安排各種成分血制品的輸注順序及速度，必要時(shí)開放多條靜脈通路，以達(dá)到快速補(bǔ)充血容量的同時(shí)盡快促凝止血，恢復(fù)患者循環(huán)穩(wěn)定的目的。

1.3.5 其他護(hù)理 嚴(yán)密觀察病情，關(guān)注患者引流量變化趨勢(shì)，及早識(shí)別心包壓塞及失血性休克等臨床征象，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，并迅速做好床邊剖胸或急診再次手術(shù)的準(zhǔn)備工作。輸注自體血后觀察患者有無溶血、發(fā)熱、過敏等不良反應(yīng)，及時(shí)觀察記錄患者的生命體征并反饋給醫(yī)生。自體血回收機(jī)機(jī)器用畢，應(yīng)嚴(yán)格按照操作使用說明進(jìn)行機(jī)器清潔和保養(yǎng)，以延長(zhǎng)使用壽命。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察與記錄患者術(shù)后4 h、24 h的出血量（包括心包、縱隔、胸腔引流量）、自體血總回輸量，自體輸血前后的生命體征、血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）激活凝血時(shí)間（ACT）及凝血酶原時(shí)間（PT）等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及自體輸血后并發(fā)癥如發(fā)熱、過敏、溶血反應(yīng)等發(fā)生的例數(shù)，進(jìn)行再次止血手術(shù)的例數(shù)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)資料中計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、率表示，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（（±s）描述，不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)和四分位數(shù)（IQR）表示；自體輸血前后參數(shù)作配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組69例患者中，4 h、24 h出血引流量，自體血回收量及異體輸血量統(tǒng)計(jì)見表1～2。再次進(jìn)行止血手術(shù)27例，二次止血術(shù)后均未再進(jìn)行自體血回輸。24 h體溫超過38.0℃共6例（血培養(yǎng)均未檢出病原菌），無過敏及溶血病例出現(xiàn)。輸血前后能夠維持生命體征相對(duì)穩(wěn)定，見表3。在聯(lián)合應(yīng)用止血促凝治療后其凝血相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果逐漸改善，見表4。經(jīng)過積極的救治與護(hù)理，本組患者均順利轉(zhuǎn)出至外科病房并痊愈出院。

表1 引流及紅細(xì)胞輸注量統(tǒng)計(jì)（±s）

表1 引流及紅細(xì)胞輸注量統(tǒng)計(jì)（±s）

表2 其他成分血輸注量統(tǒng)計(jì)（±s）

表2 其他成分血輸注量統(tǒng)計(jì)（±s）

表3 回輸自體血前后生命體征及快速凝血實(shí)驗(yàn)（±s）

表3 回輸自體血前后生命體征及快速凝血實(shí)驗(yàn)（±s）

表4 出凝血指標(biāo)及HCT比較（±s）

表4 出凝血指標(biāo)及HCT比較（±s）

表5 自體血回輸前后血常規(guī)檢查結(jié)果對(duì)比（±s）

表5 自體血回輸前后血常規(guī)檢查結(jié)果對(duì)比（±s）

3 討論

瓣膜置換術(shù)患者經(jīng)歷低溫體外循環(huán)的非生理灌注，離體血液接觸非血管內(nèi)皮、抗凝劑的應(yīng)用、手術(shù)應(yīng)激刺激組織因子的釋放等因素均可導(dǎo)致凝血功能的障礙；而該類手術(shù)本身又具有創(chuàng)傷大、外科止血困難等特點(diǎn)［1］。凝血功能障礙、術(shù)中止血不徹底、術(shù)后血壓控制不理想往往是誘發(fā)和加重術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素。一旦術(shù)后合并大量出血，會(huì)嚴(yán)重影響患者的循環(huán)狀態(tài)，甚至危及生命，即需要緊急大量輸注血制品以維持循環(huán)的穩(wěn)定［6］。既往經(jīng)驗(yàn)是應(yīng)用晶體溶液或人工膠體暫時(shí)進(jìn)行擴(kuò)容補(bǔ)液治療，而同時(shí)完善備血流程，等待申請(qǐng)的庫(kù)血輸注給患者。而輸注庫(kù)血需要經(jīng)過采血驗(yàn)血型、交叉配血實(shí)驗(yàn)、取血等復(fù)雜且耗時(shí)的過程，導(dǎo)致血制品輸注不及時(shí)，一旦庫(kù)血緊張或血型特殊，將嚴(yán)重影響并發(fā)失血性休克患者的緊急救治。

隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步和流程的逐漸優(yōu)化，進(jìn)行自體血回收—過濾—洗滌—回輸已經(jīng)成為一項(xiàng)成熟的技術(shù)，其簡(jiǎn)單易行的操作處理過程，可以高效、快捷將回收的紅細(xì)胞回輸給患者。本組均在醫(yī)囑下達(dá)后20 min內(nèi)完成引流自體血的洗滌，并輸注給患者，及時(shí)補(bǔ)充了血容量，維持生命體征的相對(duì)平穩(wěn)，贏得了搶救時(shí)間。同時(shí)，本組病例中有13例（18.8%）患者進(jìn)行自體血回輸后可以完全不依賴異體輸血，而全組病例中占總輸血量的50.6%的自體血輸注，極大減少了異體血的用量，也減少因異體輸血可能引起的傳染性疾病和不良反應(yīng)的發(fā)生。當(dāng)然基于對(duì)凝血功能的影響以及對(duì)離體血液炎性介質(zhì)可能誘發(fā)炎性反應(yīng)的考慮，術(shù)后引流自體血回輸?shù)姆椒ù嬖谥欢ǖ臓?zhēng)議［7-8］。既往的多項(xiàng)臨床研究表明，自體血在無菌條件下回收后，經(jīng)約5 600轉(zhuǎn)/分高速離心、洗滌后，超過98%的肝素、游離血紅蛋白、炎性因子等成分被清除，并不會(huì)加重出血反應(yīng)［9-12］。但仍需關(guān)注的是手術(shù)相關(guān)的凝血功能異常仍會(huì)對(duì)患者出血構(gòu)成影響，因此臨床上我們?cè)趹?yīng)用自體血回輸?shù)幕A(chǔ)上，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，進(jìn)行血小板及凝血因子的輸注，以達(dá)到糾正出血和補(bǔ)足血容量的目的。本組患者在回輸自體血同時(shí)進(jìn)行積極的促凝止血處理后，患者的生命體征趨于平穩(wěn)，其凝血相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果也呈現(xiàn)明顯改善趨勢(shì)。臨床工作中，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)持續(xù)大量失血往往是再次進(jìn)行手術(shù)止血的獨(dú)立指征。應(yīng)用自體血回輸聯(lián)合促凝止血并不完全能替代外科手術(shù)止血。但此期間護(hù)理人員在嚴(yán)密病情觀察，落實(shí)各項(xiàng)急救護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，熟練掌握自體血液回收機(jī)的使用，在嚴(yán)格無菌條件下按照操作規(guī)程迅速完成術(shù)后引流血的回收與回輸，能夠?yàn)榘昴ぶ脫Q術(shù)后并發(fā)大量失血的患者贏得搶救時(shí)間，更大程度提高搶救患者的成功率。具有實(shí)際的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，值得在臨床上推廣應(yīng)用。