黃曉莉 秦呈婷 俞菀琦 洪 雯 馬 健*

經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)為治療冠心病(coronary heart disease，CHD)的常用手段，可有效緩解患者的臨床癥狀，但其無法消除引起動脈粥樣硬化的危險因素，PCI術(shù)后仍有發(fā)生心血管不良事件的可能[1]。CHD的PCI術(shù)后必須給予充分的二級預(yù)防，包括優(yōu)化的藥物治療、控制危險因素和改善不良生活方式。然而，我國CHD二級預(yù)防臨床實踐與中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等發(fā)布的《冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識》[2]建議要求仍差距較大。PCI患者出院后的健康管理對鞏固PCI治療效果、改善患者預(yù)后至關(guān)重要。隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，移動式云端健康管理借助互聯(lián)網(wǎng)突破了既往健康管理中存在的時效性限制，展現(xiàn)了良好的及時性、易獲得性和針對性[3]?；诖?，本研究探討移動式云端健康管理在首次PCI術(shù)后患者出院后健康管理中的應(yīng)用效果。

1 移動式云端健康管理

采用JavaScript編程語言和Object-C開發(fā)環(huán)境，使用Visual Studio Code等編程工具編寫移動式云端健康管理應(yīng)用程序(application program，APP)?；颊呦螺d健康管理APP后，選擇主管醫(yī)生加入移動式云端健康管理，后臺技術(shù)人員根據(jù)患者手術(shù)、治療及復(fù)診等信息制定相應(yīng)注意事項和日程安排等推送，患者接收信息后，按推送信息完成服藥及復(fù)診等。

(1)組建健康管理小組：成立以科室護士長為組長，4名專科護士為PCI術(shù)后延續(xù)護理工作主要執(zhí)行者的健康管理小組，科室醫(yī)師協(xié)助護士完成患者出院后健康管理方案的制定。

(2)健康管理準(zhǔn)備：①設(shè)立“云病房”，在病區(qū)醫(yī)生辦公室配置2臺計算機作為健康管理小組工作區(qū)域，1臺用于連接醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，可查閱在院和出院患者資料，另1臺連接外網(wǎng)，可接收患者上傳的各項檢查結(jié)果及心電數(shù)據(jù)等，亦可推送問卷、健康教育資料及回收問卷等，利用醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程心電監(jiān)測系統(tǒng)”，執(zhí)行移動式云端健康管理；②建立電子病歷，患者出院前小組成員通過宣教及宣傳手冊等方式指導(dǎo)患者了解并加入電子病歷管理系統(tǒng)，為患者配備便攜式心電監(jiān)護儀穿戴設(shè)備，指導(dǎo)患者或其照顧者掌握監(jiān)護儀應(yīng)用方法和注意事項；③建立微信群和微信公眾號，群中安排護理人員輪值在線，更新群內(nèi)資料，并及時解答患者疑惑。

(3)患者出院后日常管理：小組成員對患者資料作系統(tǒng)評估，根據(jù)評估信息，由臨床醫(yī)師開具針對性診療建議及康復(fù)處方。①要求遠(yuǎn)程心電監(jiān)測患者每周至少推送1次心電圖，也可根據(jù)患者自身情況通過APP向健康管理小組隨時發(fā)送心電圖及心律和心率數(shù)據(jù)；②經(jīng)移動終端向患者發(fā)送復(fù)診提醒信息；③遇到特殊病情變化，隨時組織在線會診。

(4)定期健康教育：對微信公眾號的宣教資料進行動態(tài)更新和修訂，并結(jié)合日常管理中發(fā)現(xiàn)的問題每周向微信群內(nèi)推送1次健康教育資料。每3個月開展1次現(xiàn)場講座，對PCI術(shù)后生活方式調(diào)整、危險因素控制、遵醫(yī)囑服藥及運動鍛煉方案等內(nèi)容進行詳細(xì)講解，制作講座視頻，于微信群及公眾號內(nèi)推送。講座結(jié)束后安排現(xiàn)場咨詢和答疑時間，邀請患者及家屬代表發(fā)言，就患病后感受、治療經(jīng)過、心路歷程等和其他患者進行交流。

2 移動式云端健康管理應(yīng)用

2.1 臨床資料

選取2017年7月至2018年9月上海市第六人民醫(yī)院收治的150例首次PCI術(shù)后患者，按隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組75例。觀察組中男性47例，女性28例；年齡45～73歲，平均年齡(61.62±10.38)歲；身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)19～26 kg/m2，平均BMI(23.53±3.29)kg/m2；病程1～11年，平均病程(4.94±0.93)年。對照組中男性43例，女性32例；年齡46～74歲，平均年齡(62.28±11.14)歲；BMI為18～26 kg/m2，平均BMI(23.25±2.96)kg/m2；病程1～11年，平均病程(4.95±1.06)年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者均知情同意。

2.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次成功行PCI的CHD患者；②年齡18～75歲者；③患者或其照顧者能熟練應(yīng)用智能手機；④知情同意者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有器質(zhì)性心臟病者；②對二級預(yù)防使用藥物具有嚴(yán)重過敏不良反應(yīng)或不能耐受者；③最佳藥物治療仍無法控制的嚴(yán)重心力衰竭，紐約心臟病學(xué)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；④合并惡性腫瘤或其他臟器嚴(yán)重功能衰竭者；⑤精神、智力及溝通障礙，無法配合完成相關(guān)調(diào)查者；⑥中途失訪者。

2.3 管理方法

對照組實施一般健康管理，院內(nèi)予以病情監(jiān)控、醫(yī)囑傳達、健康宣教、飲食指導(dǎo)和心理安慰等常規(guī)干預(yù)，出院后通過安排定期復(fù)診及電話隨訪等方式進行健康管理。

觀察組實施移動式云端健康管理。

2.4 觀察與評價指標(biāo)

(1)用藥依從性：采用Morisky用藥依從性量表(Morisky medication adherence scale，MMAS)-8，于患者出院6個月時評估患者用藥依從性[4]。量表總分8分，＜6分為依從性差，6～8分為依從性中等，＞8分為依從性良好。

(2)自我管理水平：采用自我護理能力測定量表(exercise of self-care agencyscale，ESCA)于患者出院時及出院6個月后評估患者自我管理水平[5]。量表涵蓋健康知識水平(56分)、自我概念(24分)、自我責(zé)任感(28分)和自我護理技能(32分)4個方面，評分越高表明相應(yīng)情況越好。

(3)健康行為：采用健康促進生活方式量表Ⅱ(health promoting lifestyle profile-Ⅱ，HPLP-Ⅱ)于出院時和出院6個月后評估患者健康行為[6]。量表涵蓋人際關(guān)系(IR)、健康責(zé)任(HR)、壓力管理(SM)、體育運動(PA)、精神成長(SG)及營養(yǎng)(N)6個維度，評分越高表明相應(yīng)情況越好。

(4)生活質(zhì)量：采用西雅圖心絞痛量表(Seattle angina questionnaire，SAQ)于患者出院6個月后評估患者生活質(zhì)量[7]。量表涵蓋軀體活動受限程度(PL)、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(AS)、心絞痛發(fā)作情況(AF)、治療滿意程度(TS)和疾病認(rèn)知程度(DS)5個維度19個條目，各維度及SAQ總分均按比例換算，范圍0～100分。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，用藥依從性等計數(shù)資料以率(%)表示，采用秩和檢驗；自我管理水平、健康行為及生活質(zhì)量等連續(xù)性資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用獨立樣本t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.6 結(jié)果分析

共向150例患者發(fā)放MMAS-8、ESCA、HPLP-Ⅱ和SAQ各150份，回收有效問卷各150份，有效問卷回收率均為100%。

(1)兩組用藥依從性比較：觀察組出院6個月后用藥依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=3.723，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組用藥依從性比較[例(%)]

表2-1 兩組出院時及出院6個月后ESCA評分比較(分，)

表2-1 兩組出院時及出院6個月后ESCA評分比較(分，)

表2-2 兩組出院時及出院6個月后ESCA評分比較(分，)

表2-2 兩組出院時及出院6個月后ESCA評分比較(分，)

表3-1 兩組出院時及出院6個月后HPLP-Ⅱ評分比較(分，)

表3-1 兩組出院時及出院6個月后HPLP-Ⅱ評分比較(分，)

注：表中IR為人際關(guān)系；HR為健康責(zé)任；SM為壓力管理

表3-2 兩組出院時及出院6個月后HPLP-Ⅱ評分比較(分，)

表3-2 兩組出院時及出院6個月后HPLP-Ⅱ評分比較(分，)

注：表中PA為體育運動；SG為精神成長；N為營養(yǎng)

(2)兩組自我管理水平比較：出院時兩組ESCA各維度評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義；出院6個月后，兩組ESCA各維度評分均較出院時升高，且觀察組的健康知識水平、自我概念、自我責(zé)任感和自我護理技能4個方面評分升幅高于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.263，t=4.786，t=4.282，t=4.184；P＜0.05)，見表2。

(3)兩組健康行為比較：出院時兩組HPLP-Ⅱ各維度評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義；出院6個月后，兩組HPLP-Ⅱ各維度評分均較出院時升高，且觀察組的IR、HR、SM、PA、SG和N的6個維度評分升幅高于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.662，t=3.889，t=2.888，t=4.751，t=5.487，t=5.187；P＜0.05)，見表3。

(4)兩組生活質(zhì)量比較：觀察組出院6個月后SAQ的PL、AS、AF、TS和DS的5個維度評分及總分均高于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.279，t=4.814，t=6.596，t=3.402，t=5.954，t=5.099；P＜0.05)，見表4。

表4 兩組出院6個月后SAQ評分比較(分，)

表4 兩組出院6個月后SAQ評分比較(分，)

注：表中PL為軀體活動受限程度；AS為心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)；AF為心絞痛發(fā)作情況；TS為治療滿意程度；DS為疾病認(rèn)知程度

3 討論

PCI是治療CHD的重要手段，但PCI僅對冠狀動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞病變進行血運重建，冠心病患者出院時諸多危險因素仍存在。雖然目前對CHD的二級預(yù)防相當(dāng)重視，諸如《冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識》等都提出了詳盡的預(yù)防推薦，但臨床實踐中，受人力資源不足及管理系統(tǒng)復(fù)雜等多方面因素影響，具體實施和患者能做到的與專家共識還有較大差距，CHD患者出院后仍有很高的延續(xù)護理需求[2]。

既往護理模式中，患者出院后的健康管理通常由護理人員承擔(dān)，醫(yī)師少有參與，對患者康復(fù)情況掌握不夠充分。移動式云端健康管理是一種新型智能健康管理模式，體現(xiàn)了信息技術(shù)與健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)的深度結(jié)合，該管理體系借助云計算、互聯(lián)網(wǎng)及智能化移動終端等平臺進行健康檢測、健康評估、干預(yù)方案生成、干預(yù)方案實施、效果評估與方案優(yōu)化，將健康管理的各環(huán)節(jié)有機、高效地聯(lián)合起來，進而實現(xiàn)健康信息、干預(yù)信息和反饋信息等各類數(shù)據(jù)的全數(shù)字化無縫連接，實現(xiàn)多學(xué)科緊密合作，整合醫(yī)院優(yōu)勢資源，使健康管理更為全面、系統(tǒng)、專業(yè)和高效[8]。全面系統(tǒng)的管理模式在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)幫助下亦可顯著節(jié)省人力資源，保證人力資源的合理分配與分工，使各成員充分發(fā)揮自我職能，優(yōu)化各環(huán)節(jié)護理工作，從而提升護理質(zhì)量。

PCI術(shù)后為預(yù)防和減少支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)再狹窄以及非靶病變血管進展等情況，患者出院后必須繼續(xù)規(guī)律服藥，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等發(fā)布的《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》[9]推薦氯吡格雷服用＞1年，其余CHD二級藥物在除禁忌情況下需終身服藥。PCI術(shù)后患者服藥多且療程長，但患者對疾病認(rèn)知存在片面性，且出院后缺乏獲取健康知識的途徑，待癥狀好轉(zhuǎn)時易對服藥及病情監(jiān)測產(chǎn)生懈怠，用藥依從性較差[10]。同時，PCI術(shù)后除支架本身材料、支架貼壁不良及抗血小板聚集藥物抵抗等因素外，還有不良生活習(xí)慣、不能按時遵醫(yī)囑服藥以及心理因素等多種因素影響疾病復(fù)發(fā)，這些通過積極管理可以改變的可控因素亦是健康管理的重要內(nèi)容[11]。移動式云端健康管理設(shè)立“云病房”和健康管理小組，可保證PCI患者出院后治療護理的延續(xù)性，并通過建立電子病歷和遠(yuǎn)程心電監(jiān)測加強對患者出院后的病情監(jiān)管，通過移動終端實現(xiàn)對患者出院后的日常管理，并通過動態(tài)更新推送內(nèi)容及健康講座等方式將健康教育貫穿至院外健康管理的始終，使患者在遠(yuǎn)程監(jiān)護下遵醫(yī)囑服藥，保持健康的生活方式[12]。

移動式云端健康管理對患者院外細(xì)致管理使患者及家屬感受到院方對患者疾病的重視，充分意識后續(xù)治療對疾病康復(fù)的重要性，從而激發(fā)患者積極應(yīng)對治療護理措施，對提升患者自我管理能力有重要意義[13]。本研究中，觀察組出院6個月后用藥依從性優(yōu)于對照組，ESCA和HPLP-Ⅱ的各維度評分升幅高于對照組，且觀察組出院6個月后SAQ各維度評分及總分均高于對照組，顯示移動式云端健康管理對提升首次PCI患者出院后用藥依從性和自我管理水平，調(diào)整患者健康行為有一定幫助，對改善患者生活質(zhì)量有重要意義。

4 結(jié)論

移動式云端健康管理有助于提升首次PCI患者出院后用藥依從性和自我管理水平，調(diào)整患者健康行為，改善患者生活質(zhì)量，較常規(guī)健康管理方案更具優(yōu)勢。