何勝?gòu)?qiáng) 王會(huì)叢 謝甲義

河南省伊川縣人民醫(yī)院，伊川縣 471300

急性ST段抬高型心肌梗死是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的一種，通常由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂引起，患者具有典型的心絞痛癥狀，梗死范圍通常大于急性非ST段抬高型心肌梗死者[1-2]。急性ST段抬高型心肌梗死患者的心絞痛發(fā)生率為18%～30%，嚴(yán)重影響患者的生命健康，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)后植入支架治療能取得較好的臨床效果，但植入冠脈支架的時(shí)機(jī)學(xué)界態(tài)度不一[3-4]。為探討經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)后不同時(shí)機(jī)植入支架治療急性ST段抬高型心肌梗死患者的臨床效果，本研究對(duì)97例患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月在我院接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)治療的97例急性ST段抬高型心肌梗死患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[5]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)首次發(fā)病，接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)后植入支架治療；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝、腎等重要器官功能障礙；(2)合并惡性腫瘤；(3)罹患免疫系統(tǒng)疾?。?4)精神障礙。根據(jù)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)后植入支架時(shí)間的不同將患者分為即刻組(經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)開(kāi)通血管后即刻植入支架，51例)和延遲組(經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)開(kāi)通血管、抗血栓治療1周后再植入冠脈支架，46例)。即刻組患者男27例，女24例；年齡34～66歲，平均(43.0±5.3)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)23～25 kg/m2，平均(24.39±0.25)kg/m2。延遲組患者男29例，女17例；年齡33～62歲，平均(42.7±5.5)歲；BMI 23～25 kg/m2，平均(24.38±0.23)kg/m2。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)后心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流分級(jí)≥2級(jí)，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，即刻組患者給予立即植入冠脈支架治療；延遲組患者則先給予抗血栓治療1周后再植入冠脈支架治療。兩組患者植入冠脈支架術(shù)中，均注入肝素(100 U/kg，每間隔1 h補(bǔ)注1 000 U，江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020612)；術(shù)后4 h后靜脈滴注肝素1 000 U。手術(shù) 24 h后，皮下注射肝素500 U/次，2次/d，持續(xù)治療5 d；口服阿司匹林腸溶片(青島黃海制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37023121)，100 mg/次，1次/d，連服10個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 比較兩組患者冠脈植入支架術(shù)后1 h內(nèi)心電圖ST段回落較術(shù)前≥50%的比例、TIMI血流分級(jí)3級(jí)(評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)[6])比例、心肌呈色3級(jí)(正常心肌顯影，心肌完全再灌注)比例。

1.3.2 比較兩組患者使用的支架情況，包括植入支架直徑、支架長(zhǎng)度、支架釋放壓力、支架數(shù)量。

1.3.3 比較兩組患者治療前和出院后10個(gè)月的血壓、心率(HR)，檢測(cè)5次，取平均值。平均動(dòng)脈壓(MAP)=(收縮壓+2×舒張壓)/3。

1.3.4 比較兩組患者出院后10個(gè)月內(nèi)不良心血管事件的發(fā)生情況，包括不穩(wěn)定型心絞痛、心力衰竭、心室顫動(dòng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者植入支架術(shù)后1 h的療效比較 植入支架術(shù)后1 h內(nèi)延遲組患者心電圖ST段回落較術(shù)前≥50%、TIMI血流分級(jí)3級(jí)、心肌呈色3級(jí)患者的比例均顯著高于即刻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者植入支架術(shù)后1 h的療效比較 [n(%)]

2.2 兩組患者支架植入的情況比較 延遲組患者的支架長(zhǎng)度短于即刻組、數(shù)量少于即刻組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者置入的支架直徑、支架釋放壓力比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者支架植入的情況比較 (n，x±s)

2.3 兩組患者治療前和出院后10個(gè)月的血流動(dòng)力學(xué)比較 治療前，兩組患者的MAP、HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院后10個(gè)月，延遲組MAP、HR均高于即刻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前和出院后10個(gè)月的血流動(dòng)力學(xué)比較 (n，x±s)

2.4 兩組患者的不良心血管事件發(fā)生情況比較 出院后10個(gè)月，延遲組患者不良心血管事件的發(fā)生率(2.17%，1/46)顯著低于即刻組(17.65%，9/51)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.701，P=0.030)。

3 討 論

急性ST段抬高型心肌梗死通常因冠脈斑塊損傷誘發(fā)急性閉塞性血栓導(dǎo)致，患者通常出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫或右心衰竭，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[7]。目前，臨床上通常采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)后植入支架對(duì)患者進(jìn)行治療，效果較好，但對(duì)于支架植入的時(shí)機(jī)學(xué)界持有不同看法。張奇等[8]報(bào)道，延遲植入支架易增加血管阻塞范圍；但周強(qiáng)等[9]的Meta分析結(jié)果顯示，延遲植入支架能夠顯著降低患者的心肌損傷程度，提高3級(jí)血管開(kāi)通率(TIMI血流分級(jí))，促進(jìn)心功能恢復(fù)。

本分析結(jié)果顯示，延遲組患者植入支架術(shù)后1 h內(nèi)心電圖ST段回落較術(shù)前≥50%、TIMI血流分級(jí)3級(jí)、心肌呈色3級(jí)患者的比例均高于即刻組，植入支架長(zhǎng)度短于即刻組、數(shù)量少于即刻組；出院后10個(gè)月，延遲組患者的MAP及HR均顯著高于即刻組，不良心血管事件發(fā)生率顯著低于即刻組。結(jié)果提示，延遲植入支架患者獲益更大，治療效果更好。文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道，延遲植入支架能夠有效改善急性ST段抬高型心肌梗死患者的血流動(dòng)力學(xué)水平，進(jìn)一步提高血管復(fù)通能力，降低遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生率。王勇等[12]報(bào)道，急性心肌梗死患者的病情較為危急，冠狀動(dòng)脈內(nèi)的栓子穩(wěn)定性較差，即刻植入支架易導(dǎo)致其發(fā)生脫落，堵塞遠(yuǎn)端血管。

綜上所述，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)開(kāi)通血管后延遲植入支架治療能更有效地改善急性ST段抬高型心肌梗死患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，降低心血管事件的發(fā)生率。