李蘭 陳瓊珍 黃秋芳 吳燕霞 黃鳳英 農(nóng)婷婷

南寧市第二人民醫(yī)院五象醫(yī)院(1 內(nèi)一科，2 護(hù)理部)，廣西南寧市 530219

腦卒中是一種致殘率高、致死率較高的疾病，偏癱是其常見的并發(fā)癥之一，偏癱會引起患者生活自理能力下降，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量，導(dǎo)致患者發(fā)生不同程度的情緒障礙，如焦慮和抑郁等[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后患者抑郁的發(fā)生率為20%～79%，焦慮的發(fā)生率為62%～79%，焦慮合并抑郁的發(fā)生率為30%～60%[3-4]。為探討腦卒中偏癱患者發(fā)生焦慮抑郁的原因，以便采取針對性措施進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，本研究選取15例腦卒中偏癱后發(fā)生焦慮抑郁的患者進(jìn)行了深入訪談，對患者發(fā)生焦慮、抑郁的原因進(jìn)行了質(zhì)性研究分析，現(xiàn)將本結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象及方法

1.1 研究對象 選取2018年2月至2019年9月廣西南寧市第二人民醫(yī)院五象醫(yī)院收治的腦卒中后偏癱患者15例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合1995年全國第四屆腦血管病會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。(2)肌力1～3級。(3)漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評估結(jié)果表明患者存在焦慮或抑郁(7分≤HAMD評分<17分為輕度抑郁，17≤HAMD評分<24分為中度抑郁，HAMD評分≥24分為重度抑郁；14分≤HAMA評分<21分為輕度焦慮，21分≤HAMA評分<29分為中度焦慮，HAMA評分≥29分為重度焦慮)。(4)意識清楚，有正常的語言溝通能力。(5)患者自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有精神病史、存在嚴(yán)重認(rèn)知或意識障礙；(2)存在自殺傾向的抑郁癥患者；(3)合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能損害。納入研究受訪者的一般資料見表1。

表1 15例受訪者的一般資料

1.2 方法

1.2.1 制定訪談提綱 根據(jù)研究目的和主題，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)制定訪談提綱：(1)您覺得現(xiàn)在生活有什么改變嗎？(2)能否談?wù)勀疾『蟮膬?nèi)心感受？(3)是什么原因讓您覺得心里面很難受？(4)您會找人說說心里的想法嗎？(5)您需要我們?yōu)槟峁┦裁磶椭鷨幔?/p>

1.2.2 病例訪談 邀請專家對研究人員進(jìn)行培訓(xùn)，就質(zhì)性研究方法、訪談提綱、訪談技巧、資料分析方法等進(jìn)行指導(dǎo)。采用半結(jié)構(gòu)式方法對病例進(jìn)行深入訪談、采集資料。訪談前告知患者及家屬研究的目的和方法，在患者生命體征平穩(wěn)后，在醫(yī)生辦公室茶水間對患者進(jìn)行深度訪談，現(xiàn)場錄音、筆錄。每次訪談1名患者，1人負(fù)責(zé)進(jìn)行訪談，1人負(fù)責(zé)記錄，包括記錄患者的表情、動作等，訪談時間約20～40 min，注意保護(hù)患者隱私。

1.2.3 資料分析 在訪談患者結(jié)束后24 h內(nèi)，將錄音、現(xiàn)場記錄內(nèi)容進(jìn)行整理；結(jié)合訪談時患者的表情、動作等，使用Colaizzi的資料分析法[6]對訪談資料進(jìn)行分析：(1)閱讀資料，分析描述研究對象的情況；(2)摘錄出與研究目的有關(guān)的患者陳述內(nèi)容、歸納提煉；(3)對重復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼，形成主題、主題群；(4)匯集主題，描述構(gòu)成某現(xiàn)象的本質(zhì)內(nèi)容；(5)將分析結(jié)果置于患者身上進(jìn)行驗(yàn)證，確定內(nèi)容的真實(shí)性。

2 結(jié) 果

2.1 無法接受肢體殘疾是患者發(fā)生焦慮抑郁的重要原因 由于肢體偏癱，患者由一個正常人變?yōu)橐粋€殘疾人，短時間內(nèi)無法接受，這是患者發(fā)生焦慮抑郁的重要原因。患者1：“我只要一想到我以后走不了路，就覺得很難受，想哭”?；颊?：“我的手現(xiàn)在一點(diǎn)力氣都沒有，吃東西都需要人喂，一點(diǎn)胃口都沒有”?；颊?：“我現(xiàn)在躺在床上就是個廢人，身都翻不了，我只想快點(diǎn)好起來，雙手雙腳能恢復(fù)健康”。患者6：“我現(xiàn)在身體左邊癱瘓了，我還沒有結(jié)婚，以后還怎么找老婆啊！”?；颊?0：“我發(fā)病前能正常工作，什么征兆都沒有，突然這邊手沒有力氣了、動不了，現(xiàn)在還沒有恢復(fù)”?；颊?3：“我感覺腳不是我自己的，走路都要有人在旁邊扶著”。患者肢體殘疾，自理能力不同程度下降，吃飯、如廁、穿衣、洗澡都需他人協(xié)助；部分患者有病恥感，不愿向他人求助，隱藏自己的需要，但又不得不妥協(xié)，感覺很無力。患者3：“我現(xiàn)在很少喝水，就怕上廁所，但是輸液又多，尿也多，每次上廁所都不好意思叫人幫忙”。患者4：“以前我都是每天洗一次澡，生病到現(xiàn)在我已經(jīng)一個星期沒有洗澡了”?；颊?：“我是男的，由我媽照顧，我都不想讓她幫助我上廁所，能憋著就憋著”?；颊?3：“我現(xiàn)在只能在床邊用尿壺解手，但是病房的人太多，心里很不舒服”。

2.2 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重會導(dǎo)致患者發(fā)生焦慮抑郁 高昂的醫(yī)療費(fèi)用會給患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別是作為家庭頂梁柱的中青年患者，因病喪失經(jīng)濟(jì)來源、拖累家庭，極易發(fā)生焦慮抑郁?；颊?：“我孩子還在上初中，治療這個病又要花那么多錢，家里經(jīng)濟(jì)情況不好，我會拖累家里”?；颊?：“我現(xiàn)在吃喝拉撒都要人照顧，孩子不得不放棄工作到醫(yī)院照顧我，家庭經(jīng)濟(jì)入不敷出”?；颊?：“沒有醫(yī)保，我是自費(fèi)的，醫(yī)生說治這個病必須要用這些藥，但是太貴了，我們已跟親戚朋友借了很多錢”?；颊?3：“我們需要還房貸，平時生活就不富裕，我現(xiàn)在因病不能工作賺錢，還要花錢治病，以后的日子怎么過？”。

2.3 對疾病認(rèn)知缺乏易導(dǎo)致患者發(fā)生焦慮抑郁 對疾病擔(dān)憂恐懼、有不正確的認(rèn)知和看法是導(dǎo)致患者容易發(fā)生焦慮抑郁的原因之一?；颊?：“醫(yī)生，你跟我說一下這個病吧，要不然我會胡思亂想的，越想越怕”?；颊?：“護(hù)士，我想知道我現(xiàn)在能吃什么，我現(xiàn)在什么都不敢吃，擔(dān)心吃錯東西，導(dǎo)致病情加重”。患者7：“這個病會復(fù)發(fā)嗎，以后會不會加重，我現(xiàn)在左手沒有力氣，會不會兩只手都沒有力氣？”?；颊?：“我在網(wǎng)上查詢過這個病，網(wǎng)上說這個病很容易復(fù)發(fā)，是真的嗎？”?；颊?1：“醫(yī)生，為什么我的病還沒有好轉(zhuǎn)，是不是好不了了？”。

2.4 心理咨詢服務(wù)欠缺易導(dǎo)致患者發(fā)生焦慮抑郁 治療軀體疾病是住院患者的第一需求，但患者往往不重視自身的心理問題，也沒有合適的渠道獲得心理支持。患者5：“醫(yī)生和護(hù)士們每次來查房的時候，都會問我哪里不舒服，我說的都是身體上的不舒服，心理上的很少說”?；颊?：“醫(yī)院好像沒有提供心理方面的咨詢，我們也不好意思麻煩醫(yī)生和護(hù)士，心想病治好了心里面就舒服了”?；颊?：“有這種(心理)服務(wù)嗎？得病了心里肯定不會開心，這不是很正常的嗎？我肯定會擔(dān)心，跟我說說話(心理咨詢)我的病又好不了，而且還要花錢”。

2.5 患者不適應(yīng)社會角色、工作等的轉(zhuǎn)換易發(fā)生焦慮抑郁 腦卒中肢體癱瘓患者外在形象發(fā)生改變，社會適應(yīng)力下降，社會角色、工作等發(fā)生改變，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒?；颊?：“我半邊身體都癱瘓了，以后肯定不能去工作了，也沒有哪個公司會要我”?；颊?：“我們的工作很多時候都需要應(yīng)酬，個人形象很重要，我現(xiàn)在這個樣子怎么做得了以前的工作”?；颊?：“我很擔(dān)心出院后走路都跛著，我這么年輕，別人會怎樣看待我”。患者9：“我還沒有結(jié)婚，原來有一個女朋友的，但是像我現(xiàn)在這樣，女朋友恐怕遲早會和我分手”。

3 討 論

腦卒中患者發(fā)生焦慮、抑郁的原因較為復(fù)雜，常常是多種原因共同作用的結(jié)果?；颊卟『蟪３＿z留有不同程度的肢體殘疾，生活自理能力降低，生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，極易發(fā)生焦慮、抑郁，對患者進(jìn)行心理護(hù)理，可有效改善患者的負(fù)性情緒，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)[7-10]。在患者生命體征平穩(wěn)后，指導(dǎo)患者進(jìn)行手指抓握、關(guān)節(jié)屈伸、臥位等早期康復(fù)訓(xùn)練，能讓患者逐漸恢復(fù)生活自理能力，提高戰(zhàn)勝疾病的信心。

根據(jù)患者的需要，制定宣傳手冊，采用圖文并茂、簡單易懂的方式對患者進(jìn)行腦卒中相關(guān)知識如發(fā)病機(jī)制、誘因、疾病發(fā)展進(jìn)程、治療康復(fù)訓(xùn)練、預(yù)后、預(yù)防復(fù)發(fā)等知識宣教，能夠讓患者及其家屬正確認(rèn)識疾病，避免受網(wǎng)絡(luò)上不良信息影響，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)；耐心解答患者的疑問，能充分調(diào)動患者的主觀能動性，積極配合治療和護(hù)理，減少焦慮、抑郁的發(fā)生。

約2/3腦卒中患者會喪失勞動能力，出現(xiàn)偏癱，言語含糊不清，部分患者甚至需要他人照顧，但很多患者常隱藏內(nèi)心的真實(shí)感受，拒絕與外界交流，是患者易發(fā)生焦慮、抑郁的重要原因[11]。關(guān)注患者的情緒變化，主動與患者交流，了解患者內(nèi)心的感受，對存在負(fù)面情緒的患者積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，能幫助患者適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)換，以良好的心態(tài)對待自身疾病。讓家屬在日常生活中多關(guān)注患者的心理情況、開導(dǎo)患者、給予精神上的安慰，能讓患者體會到來自家庭的關(guān)心和支持，減輕焦慮抑郁情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

對自費(fèi)和家庭經(jīng)濟(jì)差的患者，加大醫(yī)保報(bào)銷范圍，為患者提供腦卒中康復(fù)專用基金，將愛心人士的捐贈物資用于幫助經(jīng)濟(jì)困難的患者，在相關(guān)社區(qū)或農(nóng)村建立康復(fù)場所給患者出院后繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，均能有效減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解患者的焦慮、抑郁癥狀。

腦卒中患者常存在嚴(yán)重的肢體功能障礙，對自身的評價出現(xiàn)偏頗，非常在意他人對自己的看法，難以接受他人同情、憐憫的目光，易出現(xiàn)負(fù)面情緒，影響治療康復(fù)效果。以對待正常人的心態(tài)對待偏癱患者，避免用同情、憐憫的語氣與患者溝通，指導(dǎo)、鼓勵患者通過合適的方式宣泄負(fù)面情緒，能幫助患者較快適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)換，重建健康的自我價值觀。

腦卒中偏癱患者產(chǎn)生焦慮抑郁的原因主要為肢體殘疾、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重、疾病知識缺乏、缺乏心理咨詢服務(wù)、社會支持程度低等，針對這些原因，對患者進(jìn)行個性化護(hù)理干預(yù)，能有效減輕患者的負(fù)面情緒，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。