鄭紫磊，楊 青，李海英，鄧 婧

(1.張家口市第二醫(yī)院麻醉科，河北 張家口 075000；2.張家口市第一醫(yī)院麻醉科，河北 張家口 075000)

下肢脛腓骨骨折術(shù)中出血較多，臨床常用止血帶術(shù)中止血，以保持術(shù)野清晰，但止血帶充氣后可減少患肢血供，引起組織缺血，當(dāng)松止血帶恢復(fù)血供時，會引起患肢缺血-再灌注損傷，使術(shù)后患肢炎性疼痛加劇，修復(fù)功能減弱。布托啡諾是近年來抵抗寒戰(zhàn)的較好藥物[1]，對松止血帶引起的寒戰(zhàn)尤為見效，也有研究表明布托啡諾預(yù)處理對小鼠心肌缺血-再灌注損傷有保護作用[2]。我們探討了布托啡諾減輕脛腓骨骨折手術(shù)止血帶誘發(fā)肢體缺血-再灌注損傷的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019-05—2020-05月于張家口市第二醫(yī)院行腰硬聯(lián)合麻醉下單側(cè)脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡40～60歲。隨機分為布托啡諾組和對照組各30例，布托啡諾組中男18例，女12例；平均年齡(55.9±5.2)歲；體質(zhì)量指數(shù)(22.3±1.6)kg/m2。對照組中男16例，女14例；平均年齡(57.1±5.8)歲；體質(zhì)量指數(shù)(23.5±1.5)kg/m2。2組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會審核批準(zhǔn)；患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食水，入室后開放液路，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液，面罩6 L·min-1吸氧，連續(xù)監(jiān)測心電圖、脈搏氧及無創(chuàng)血壓。取患肢在上側(cè)臥位，于L2～3行腰硬聯(lián)合麻醉，0.5%鹽酸羅哌卡因2 mL，硬膜外置管后取平臥位。布托啡諾組在止血帶充氣前10 min給予布托啡諾1 mg靜脈入壺，60滴·min-1；對照組不給，輸液速度同布托啡諾組。止血帶壓力為收縮壓+100 mmHg，止血帶最長維持90 min后放松，止血帶充氣前5 min(T0)，松止血帶后5(T1)、30(T2)、60 min(T3)4個時點抽取患肢股靜脈血4 mL，3 000 r·min-1離心取上清液。使用南京建成生物工程研究所提供試劑盒，硫代巴比妥酸法測定MDA含量，黃嘌呤氧化酶法測定SOD活性，酶聯(lián)免疫吸附試驗測定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白介素-8(IL-8)的水平。所有患者應(yīng)用止血帶期間血流動力學(xué)均平穩(wěn)，脈搏氧95%以上。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

布托啡諾組應(yīng)用止血帶時間(82.3±7.9)min，對照組應(yīng)用止血帶時間(81.6±8.9)min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2組間患者T0時刻MDA含量、SOD活性、TNF-α和IL-8水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與T0時點比較，2組T1、T2、T3時點MDA含量、TNF-α和IL-8水平均明顯升高，SOD活性明顯降低(P<0.05)。在T1、T2、T3時點，布托啡諾組SOD活性明顯高于對照組(P<0.05)，MAD含量、TNF-α和IL-8水平顯著低于對照組(P<0.05)(表1)。

表1 不同時點MDA、SOD及TNF-α和IL-8水平比較

3 討 論

3.1 布托啡諾對止血帶致缺血-再灌注損傷中MDA含量和SOD活性的影響

目前普遍認(rèn)為組織缺血-再灌注可引起大量氧自由基產(chǎn)生進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞損傷[3-4]。有研究表明肢體缺血-再灌注損傷后，脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物明顯增多，SOD mRNA表達(dá)明顯減少[5]。缺血時細(xì)胞內(nèi)氧化磷酸化水平下降，ADP、AMP增加，進(jìn)一步形成次黃嘌呤；同時細(xì)胞內(nèi)Ca2+增多，促使黃嘌呤脫氫酶轉(zhuǎn)化為黃嘌呤氧化酶。當(dāng)肢體再灌注時，大量的氧在黃嘌呤氧化酶作用下，使次黃嘌呤氧化為黃嘌呤進(jìn)一步氧化為尿酸，在此過程中可產(chǎn)生大量氧自由基。而過量的氧自由基生成可引起：①脂質(zhì)過氧化損傷：氧自由基與膜不飽和脂肪酸結(jié)合，損傷生物膜，使膜的液態(tài)流動性下降，通透性升高，溶酶體膜異常，溶酶外漏；②共價鍵結(jié)合損傷：氧自由基既可作用于含巰基的氨基酸，促進(jìn)蛋白質(zhì)變性、酶失活；又作用于碳水化合物，使表面受體改變；還可作用于細(xì)胞間基質(zhì)，使透明質(zhì)酸降解、膠原蛋白交聯(lián)等。過量的氧自由基通過上述機制可致肢體血清中MDA含量升高，SOD活性下降。MDA是脂質(zhì)過氧化代謝產(chǎn)物，常作為氧自由基間接監(jiān)測指標(biāo)，SOD為超氧陰離子清除劑，可反映體內(nèi)自由基清除系統(tǒng)的能力。本研究結(jié)果表明，布托啡諾可降低缺血-再灌注后患肢靜脈血中MDA含量，提高SOD活性，發(fā)揮肢體缺血-再灌注損傷的保護作用，可能與其通過激活κ受體、減輕Ca2+超載、提高抗氧化能力有關(guān)。

3.2 布托啡諾對止血帶致缺血-再灌注損傷中TNF-α和IL-8水平的影響

TNF-α是一種主要由活化的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生的早期促炎因子，表達(dá)水平升高提示機體存在局部或全身炎癥反應(yīng)[6]。IL-8是一種主要由巨噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，主要生物學(xué)活性是吸引和激活中性粒細(xì)胞進(jìn)而導(dǎo)致機體局部炎癥反應(yīng)。本研究中，患肢股靜脈血中TNF-α、IL-8表達(dá)水平于T1、T2、T3時點較T0時點明顯增高，表明止血帶致下肢缺血-再灌注損傷導(dǎo)致TNF-α及IL-8水平升高，進(jìn)而促進(jìn)白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附和相互作用，使粒細(xì)胞向缺血-再灌注區(qū)域浸潤而導(dǎo)致?lián)p傷。研究布托啡諾對心肌缺血-再灌注損傷的保護作用時證實，缺血-再灌注損傷后布托啡諾首先通過抑制TNF-α因子水平升高，進(jìn)一步抑制IL-8因子水平升高，進(jìn)而抑制促炎癥細(xì)胞因子之間相互作用，打斷“炎癥級聯(lián)反應(yīng)”的發(fā)生，從而發(fā)揮對心肌缺血-再灌注損傷的保護作用[7]。本研究結(jié)果表明，T1、T2、T3時點布托啡諾組較對照組TNF-α和IL-8水平明顯降低，說明在止血帶致下肢缺血-再灌注之前入壺1 mg布托啡諾可減少機體氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，減輕止血帶致下肢缺血-再灌注損傷。酒石酸布托啡諾是一種人工合成的選擇性阿片受體激動劑,布托啡諾可以與μ和κ受體結(jié)合,但藥理學(xué)研究顯示其對μ受體的結(jié)合作用較弱[8]。顏學(xué)滔等[9]研究布托啡諾聯(lián)合κ阿片受體阻斷劑Nor-BNI對心肌梗死的保護作用時證實，布托啡諾主要通過激活κ受體減輕心肌炎癥反應(yīng)，從而發(fā)揮心肌保護作用。本研究中T1、T2、T3時點布托啡諾組較對照組TNF-α及IL-8水平明顯下降，表明布托啡諾的保護作用也可能與通過激活κ受體，抑制炎性因子釋放有關(guān)。

綜上,布托啡諾對脛腓骨骨折手術(shù)止血帶誘發(fā)肢體缺血-再灌注損傷有積極保護作用，其保護機制可能與布托啡諾通過激活κ受體，減輕機體氧化應(yīng)激或炎癥反應(yīng)有關(guān)。