內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古呼和浩特010050

引言

2015年全國腫瘤登記中心發(fā)布的我國癌癥統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示我國胃癌發(fā)病例數(shù)僅次于肺癌位居第2位[1-2]。2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告中顯示胃癌的發(fā)病率和死亡率分別居全球癌癥發(fā)病和死亡的第5位和第3位，就地理位置而言，韓國、日本、中國等東南亞國家是胃癌高發(fā)區(qū)[3]。目前臨床上手術(shù)切除是治療胃癌最常用的方法，但是術(shù)后仍有30%～80%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[4]，是臨床醫(yī)生棘手的難題。術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)稱之為早期復(fù)發(fā)，徐曉燕等[5]研究中胃癌術(shù)后早期復(fù)發(fā)率為61.7%。如何早期診斷胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)，對(duì)患者的術(shù)后治療及預(yù)后有重要意義。目前臨床上常用的內(nèi)鏡檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及X線（包括CT）檢查對(duì)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷具有一定價(jià)值，但也有局限性[6]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，分子影像學(xué)技術(shù)已被能夠用到惡性腫瘤的定性診斷中，18F-FDG PET/CT是將功能性分子代謝顯像與解剖圖像融合后對(duì)病灶進(jìn)行定性診斷。在非充盈狀態(tài)下，多種因素會(huì)影響PET/CT對(duì)胃癌診斷敏感性和特異性，最常用的充盈是水中加高密度對(duì)比劑（泛影葡胺），本研究通過對(duì)比分析PET/CT雙時(shí)相顯像在胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)診斷中的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，判斷18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像在胃癌術(shù)后監(jiān)測(cè)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2015年4月至2018年9月在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像的胃癌術(shù)后患者194例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往患胃癌行手術(shù)治療者；②資料齊全；③患者檢查前或檢查后行胃鏡活檢病理診斷胃癌是否復(fù)發(fā)；④診斷殘胃炎和其他良性病變，需隨訪半年以上證實(shí)無復(fù)發(fā)。排除標(biāo)準(zhǔn)：失訪者。入選研究對(duì)象中男性145例，女性49例；年齡為 33～84歲，平均為（60.80±10.52）歲；術(shù)前組織病理學(xué)診斷：高分化腺癌35例，中分化腺癌58例，低分化腺癌74例，印戒細(xì)胞癌14例，混合類型13例。

1.2 主要儀器與顯像劑

PET/CT為美國GE公司生產(chǎn)的Discover ST PET/CT掃描儀。示蹤劑由美國GE公司使用醫(yī)用回旋加速器（MINtrace）及合成模塊自動(dòng)合成。示蹤劑18F-FDG放射化學(xué)純度>95%。

1.3 顯像方法及條件

1.3.1 常規(guī)顯像

受檢者禁食6h以上抽血送檢，空腹血糖控制在10mmol/L以下，在安靜狀態(tài)下靜脈注射18F-FDG，囑患者靜臥約45min，排空膀胱后進(jìn)行PET/CT全身顯像（掃描范圍從顱頂至股骨上段，根據(jù)患者的身高掃描6～8個(gè)床）。PET和CT圖像傳送到xeleris工作站進(jìn)行圖像融合。

1.3.2 延遲顯像

將10 mL復(fù)方泛影葡胺注射液與500 mL溫水充分混合后，囑患者盡最大耐受口服造影劑后行胃部局部18F-FDG PET/CT掃描。

1.4 圖像分析及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 圖像分析

兩位高年資PET/CT中心醫(yī)師同時(shí)進(jìn)行雙盲閱片根據(jù)病灶勾勒出感興趣區(qū)，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算SUVmax，分別記錄SUV早期及SUV延遲，最后匯總診斷。閱片出現(xiàn)分歧時(shí)，請(qǐng)高級(jí)職稱醫(yī)師進(jìn)行共同閱片后討論出最終診斷意見。

1.4.2 圖像判斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）PET：①陽性：殘胃壁局灶性代謝明顯增高，顯像劑放射性濃聚高于肝臟；②陰性表現(xiàn)：殘胃壁有顯像劑濃聚，但SUV≤2。

（2）CT：殘胃壁局部增厚（CT值>20 HU），伴殘胃腔不同程度狹窄或擴(kuò)張為陽性，否則為陰性。

（3）PET/CT：PET陽性+CT陽性或陰性，均考慮腫瘤復(fù)發(fā)；PET陰性+CT陽性或陰性，考慮未復(fù)發(fā)。

1.4.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)分析

診斷結(jié)果分為4類：a.真陽性，b.假陽性，c.假陰性，d.真陰性；敏感度：a/(a+c)，特異度：d/(b+d)，陽性預(yù)測(cè)值：a/(a+b)，陰性預(yù)測(cè)值：d/(c+d)，準(zhǔn)確度=(a+d)/(a+b+c+d)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究所有數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，不同診斷方法與金標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果的比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)，年齡采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行 t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃癌術(shù)后病灶診斷結(jié)果及圖像結(jié)果

所有患者行胃鏡檢查，取病灶組織行病理活檢，結(jié)果提示117例為良性病變，77例為惡性病變。以一例患者（男，68歲）的早期相圖像和充盈相圖像為例進(jìn)行展示，賁門部胃壁增厚伴代謝增高，術(shù)后病理為胃中低分化腺癌，見圖1～2。

圖1 早期相圖像

圖2 胃部充盈相圖像

2.2 胃充盈前不同診斷方法的結(jié)果

在胃充盈前，PET、CT及PET/CT三種檢查方法分別與病理結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中PET檢查靈敏度=60/(60+17)=77.9%，特異度=116/(116+1)=99.1%，準(zhǔn)確度=(60+116)/(116+1+17+60)=90.7%，陽性預(yù)測(cè)值=60/(1+60)=98.4%，陰性預(yù)測(cè)值=116/(116+17)=87.2%；CT檢查靈敏度=76/(76+1)=98.7%，特異度=31/(31+86)=26.5%，準(zhǔn)確度=(31+76)/(76+86+1+31)=55.2%，陽性預(yù)測(cè)值=76/(86+76)=46.9%，陰性預(yù)測(cè)值=31/(31+1)=96.9%；PET/CT檢查靈敏度=63/(63+14)=81.8%，特異度=115/(115+2)=98.3%，準(zhǔn)確度=(63+115)/(115+2+14+63)=91.8%，陽性預(yù)測(cè)值=63/(2+63)=96.9%，陰性預(yù)測(cè)值=115/(115+14)=89.1%（表1）。

表1 胃充盈前PET、CT及PET/CT三種檢查方法與病理檢查結(jié)果比較（例）

2.3 胃充盈后不同診斷方法的結(jié)果

在胃充盈后，PET、CT及PET/CT三種檢查方法分別與病理結(jié)果比較，與病理檢查結(jié)果相當(dāng)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其中PET檢查靈敏度=69/(69+8)=89.6%，特異度=111/(111+6)=94.9%，準(zhǔn)確度=(69+111)/(111+6+8+69)=92.8%，陽性預(yù)測(cè)值=69/(6+69)=92%，陰性預(yù)測(cè)值=111/(111+8)=93.3%；CT檢查靈敏度=72/(72+5)=93.5%，特異度=109/(109+8)=93.2%，準(zhǔn)確度=(109+72)/(109+72+8+5)=93.3%，陽性預(yù)測(cè)值=72/(72+8)=90.0%，陰性預(yù)測(cè)值=109/(109+5)=95.6%；PET/CT檢查靈敏度=71/(71+6)=92.2%，特異度=113/(113+4)=96.6%，準(zhǔn)確度=(71+113)/(113+4+6+71)=94.8%，陽性預(yù)測(cè)值=71/(4+71)=94.7%，陰性預(yù)測(cè)值=113/(113+6)=95.0%（表2）。

2.4 胃癌術(shù)后病灶PET/CT不同時(shí)相SUV比較

早期時(shí)相及延遲時(shí)相，胃癌術(shù)后惡性病灶處的SUVmax與良性病灶處的SUVmax比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為-21.723、-24.536，P<0.05），見表 3。

3 討論

胃癌是目前臨床發(fā)生率較高的惡性腫瘤，手術(shù)切除和放化療是治療胃癌主要的手段，胃癌預(yù)后與診斷時(shí)的分期密切相關(guān)，術(shù)后復(fù)發(fā)率依然居高不下[7]，因此如何監(jiān)測(cè)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)非常重要。X線雙對(duì)比造影表現(xiàn)為殘胃黏膜破壞、充盈缺損及龕影。有文獻(xiàn)報(bào)道X線造影對(duì)殘胃癌的檢出率僅為48%[8]。因診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性較低，臨床對(duì)于胃癌復(fù)發(fā)的診治受到部分限制。

胃鏡檢查結(jié)合黏膜活檢是診斷胃癌的可靠方法，也是判斷胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]，但是取材存在不確定性，且與取材操作者關(guān)系密切，經(jīng)驗(yàn)豐富胃鏡操作者假陽性較低，經(jīng)驗(yàn)欠缺或外生性生長(zhǎng)者假陰性較高[10]，本研究因入選對(duì)象均為胃癌術(shù)后的患者，全部行胃鏡活檢檢查，但因無法再次手術(shù)，因而胃鏡的假陰性無法驗(yàn)證，只能以患者臨床隨訪資料為基礎(chǔ)，對(duì)病理粗略估計(jì)。

表2 胃充盈后PET、CT及PET/CT三種檢查方法與病理檢查結(jié)果比較（例）

表3 胃癌術(shù)后病灶PET/CT不同時(shí)相SUV比較

胃在未充盈狀態(tài)時(shí)，CT檢查無法準(zhǔn)確辨別增厚的黏膜是術(shù)后胃黏膜皺襞增厚還是殘胃癌胃壁增厚，另外胃癌切除術(shù)后，胃黏膜局部解剖層遭到破壞影響了診斷的準(zhǔn)確性，但隨著重建技術(shù)在臨床的應(yīng)用，CT對(duì)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷率大大提高，王勇等[11]研究發(fā)現(xiàn)，多層螺旋CT聯(lián)合多平面重建技術(shù)在胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)診斷敏感性與特異性為95.2%和100.0%。本研究發(fā)現(xiàn)CT診斷的靈敏度98.7%，特異度26.5%，準(zhǔn)確度55.2%，陽性預(yù)測(cè)值46.9%陰性預(yù)測(cè)值96.9%，本研究CT診斷的特異度較低可能與未多平面重建和增強(qiáng)掃描有關(guān)。

腫瘤細(xì)胞對(duì)于18F-FDG的攝取量與腫瘤細(xì)胞增殖速度有關(guān)，炎性細(xì)胞、正常組織及良性病灶也可攝取FDG，因此會(huì)出現(xiàn)假陽性結(jié)果[12-13]。研究報(bào)道稱，PET用于監(jiān)測(cè)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)，其靈敏度和特異度分別可達(dá)75%和77%，準(zhǔn)確率可達(dá)75%[14]，本研究PET診斷的靈敏度77.9%，特異度99.1%，準(zhǔn)確度90.7%，陽性預(yù)測(cè)值98.4%，陰性預(yù)測(cè)值87.2%，靈敏度與文獻(xiàn)報(bào)道一致，但特異度和準(zhǔn)確性較文獻(xiàn)高，可能與本研究入選患者印戒細(xì)胞和黏液腺癌相對(duì)較少，檢查前各項(xiàng)準(zhǔn)備充分及閱片者診斷經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。

18F-FDG PET/CT是一種新型的影像檢查方法，實(shí)現(xiàn)了功能代謝影像與CT解剖圖像同機(jī)融合，通過顯示某個(gè)臟器生物代謝變化反應(yīng)病灶情況。示蹤劑18F-FDG是一種葡萄糖類似物，經(jīng)靜脈注射后，發(fā)生一系列生化反應(yīng)后以FDG-6-磷酸形式存在。惡性腫瘤細(xì)胞代謝活躍，需要攝入更多的葡萄糖，因此對(duì)于示蹤劑18F-FDG的攝取增多，形成濃聚灶，因此，18F-FDG PET/CT對(duì)于惡性腫瘤的診斷具有一定優(yōu)勢(shì)。目前臨床上關(guān)于18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像鑒別良惡性腫瘤的研究較多[15-17]，但是關(guān)于18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像在胃癌術(shù)后監(jiān)測(cè)的報(bào)道甚少，本次研究以胃癌術(shù)后患者為研究對(duì)象，探討其在胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)中的監(jiān)測(cè)價(jià)值。由于不同類型胃癌細(xì)胞FDG攝取存在差異，部分手術(shù)切除患者術(shù)后胃黏膜瘢痕增生也會(huì)出現(xiàn)不同程度生理性攝取FDG[18]。另外，研究發(fā)現(xiàn)1 8 F-FDG攝取相對(duì)較低或病灶呈現(xiàn)為彌漫性浸潤(rùn)者PET與CT圖像顯示的病灶匹配較差[19]，因此，常規(guī)PET/CT靈敏度81.8%，特異度98.3%，準(zhǔn)確度91.8%，陽性預(yù)測(cè)值96.9%，陰性預(yù)測(cè)值89.1%。胃癌術(shù)后惡性病灶處的SUVmax與良性病灶處的SUVmax比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。既然常規(guī)PET/CT顯像對(duì)胃癌術(shù)后部分病灶是否復(fù)發(fā)診斷難度較大時(shí)，需要采取某些技術(shù)手段排除前述因素干擾。本研究采用雙時(shí)相造影劑充盈技術(shù)排除可能影響FDG攝取的因素，延遲掃描囑患者掃描床上坐立后口服復(fù)方泛影葡胺混合液（15 mL泛影葡胺/150 mL水）約200～300 mL充盈胃腔，口服完藥后行胃局部延遲顯像。口服造影劑后，若為復(fù)發(fā)病灶，示蹤劑則局限病固定于胃壁；若為生理性濃聚，受檢者口服造影劑后會(huì)把示蹤劑沖刷至十二指腸，在延遲顯像時(shí)即可進(jìn)行鑒別診斷，此方法對(duì)于PET的診斷及CT圖像的判讀均有幫助，因服造影劑后皺褶及粘貼的胃壁可以舒展，泛影葡胺又能使胃腔與胃壁產(chǎn)生良好的對(duì)比，有利觀察胃壁的厚度及與周圍組織的關(guān)系。前人研究發(fā)現(xiàn)PET/CT診斷殘胃復(fù)發(fā)的靈敏度為91.2%，特異性61.5%，準(zhǔn)確性82.3%，陽性預(yù)測(cè)值84.6%，陰性預(yù)測(cè)值75%[20]。本研究顯示，PET/CT靈敏度92.2%，特異度96.6%，準(zhǔn)確度94.8%，陽性預(yù)測(cè)值94.7%，陰性預(yù)測(cè)值95.0%，PET/CT對(duì)胃癌復(fù)發(fā)診斷準(zhǔn)確度均增高，可能與PET/CT檢查的時(shí)間、患者的病理類型等有關(guān)。特異度低于文獻(xiàn)報(bào)道，主要原因可能是部分吻合口炎癥有輕度18F-FDG高攝取，仔細(xì)分析CT無明顯管壁增厚，臨床無不適及腫瘤標(biāo)記物正常患者納入未復(fù)發(fā)組有關(guān)。本研究表明，造影劑充盈胃腔后胃癌術(shù)后惡性病灶處的SUVmax與良性病灶處的SUVmax比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在對(duì)腫瘤病灶顯示方面明顯優(yōu)于常規(guī)顯像。部分印戒細(xì)胞癌、黏液腺癌18F-FDG PET顯像易出現(xiàn)假陰性，對(duì)于這部分病人的診斷應(yīng)當(dāng)特別重視CT的作用，本文結(jié)果顯示，充盈前14例PET假陰性的胃癌患者中，全部為印戒細(xì)胞癌，可以充分證明1 8 F-FDG PET/CT顯像靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性與腫瘤細(xì)胞的病理類型密切相關(guān)。造影劑充盈后，18F-FDG PET/CT假陰性為6例，CT可彌補(bǔ)PET的不足，能顯示吻合口的邊緣、胃壁的厚度，腫瘤侵犯范圍等。通過PET與CT圖像進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，18F-FDG明顯高攝取的局限性病灶，CT局部有胃壁增厚，PET所見的高代謝病灶與CT顯示的病灶匹配良好，兩者所顯示的病灶侵犯范圍基本一致。但對(duì)于印戒細(xì)胞癌、混合型癌等18F-FDG攝取相對(duì)較低或病灶呈現(xiàn)為彌漫性浸潤(rùn)者，PET顯像清晰度較差。CT圖像因胃的移位及腹水的影像，定位功能較差，PET和CT二者的匹配也較差，診斷的準(zhǔn)確性較低。

總之，18F-FDG PET/CT作為胃癌術(shù)后監(jiān)測(cè)的最重要手段之一，診斷的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度方面存在一定不足，雙時(shí)相充盈胃后延遲顯像可提高胃癌監(jiān)測(cè)的效能，但還需要結(jié)合臨床癥狀、腫瘤標(biāo)記物等，對(duì)于代謝較低的吻合口炎性病變和腫瘤復(fù)發(fā)需胃鏡活檢鑒別診斷。