朱孔利，安東清，謝莉莉

（1.江蘇省南通衛(wèi)生高等職業(yè)技術學校，江蘇南通226010；2.大華醫(yī)院，上海200237）

0 引言

五年制高職護理學生二年級上半學期學習“人體病理基礎”課程，本課程包括“病理學”和“病理生理學”兩部分內容，呼吸衰竭在“病理生理學”中的器官衰竭模塊，在教材的最后部分，教材前面與其相關的內容有炎癥、缺氧、酸堿平衡紊亂、慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性肺源性心臟病等，所以呼吸衰竭是各種肺部疾病進展的最嚴重階段，是由外呼吸功能障礙導致的缺氧或（和）二氧化碳分壓升高的病理過程。呼吸衰竭的原因和機制比較復雜，涉及呼吸系統(tǒng)的解剖結構和生理功能，掌握肺部的正常結構和功能是學習呼吸衰竭的基礎，但學生往往在學習呼吸衰竭時已經遺忘了先前所學解剖生理內容，所以學習起來比較被動，課程理論性較強，課堂顯得枯燥無趣。因此，如何調動學生學習呼吸衰竭的熱情和激情，培養(yǎng)學生學習臨床思維和護理人文的滲透已是急待解決的問題。

1 背景

百草枯是一種高效、廣譜除草劑，使用較廣泛［1］。若使用不當可造成急性中毒，誤服后病死率極高，約50%～70%［2］。百草枯中毒缺乏有效解毒劑，在我國已經成為繼有機磷農藥中毒之后的第二種常見農藥中毒［3］。百草枯的靶器官是肺，短期內不會有大的癥狀出現(xiàn)，主要是胃黏膜灼傷引起胃痛，后期肺的功能會越來越差，逐步纖維化，最后呼吸衰竭而死。

五年制高職護理二年級學生正值青春叛逆期，獨立意識強，但自控力能力差，容易受到外界不良環(huán)境的影響，閱歷淺，心理承受力弱，人際溝通不良，專業(yè)認同感不足，做事容易沖動，不注意方式方法，不考慮后果，對美丑善惡分辨不清，還沒有形成成熟的人生觀、價值觀和世界觀，引導和幫助學生形成良好的職業(yè)認同感，對應對方式（解決問題、求助）的提高具有積極效應［4］。喜歡輕松的學習方式，團隊合作意識薄弱。自尊心較強，經常會與老師或家長產生分歧，迫切希望擺脫成人的監(jiān)護，又渴望被認同，處于獨立和依賴的矛盾中。

護士現(xiàn)狀：隨著護理技術的日益更新，作為?？谱o士新儀器、新理論和新操作都需要學習掌握。而且現(xiàn)在護患關系非常緊張，患者對醫(yī)護的期望值與實際的服務不相匹配。五年制高職護生為“00”后獨生子女，所以把控好溝通和交流，對護理工作能否及時有效地開展起著至關重要的作用［5］。醫(yī)療單位不定期開展基礎知識、基本理論和基本技能以及危重癥監(jiān)護搶救技術的培訓和考試，作為護士考核的標準。注重課堂教育啟發(fā)，培養(yǎng)護生對患者的愛心、同情心和責任心，樹立職業(yè)責任感和榮譽感。

2 研究對象

選取2018級高職護理學生203人，根據(jù)組間同質、組內異質的原則分成小組，每組7～8人。采用百草枯中毒案例教學。

3 教學過程

3.1 課前準備

（1）教師將難點和重點錄制成學習視頻上傳到學習通平臺，主要包括呼吸衰竭的分型、原因機制及機體功能代謝變化。

（2）設計學習任務單，該任務單主要以基礎理論題為主，上傳課前測驗到平臺備用。

（3）發(fā)放百草枯中毒案例并提出問題：根據(jù)百草枯中毒肺部病理變化分析呼吸衰竭的機制及類型可能有哪些？Ⅰ型和Ⅱ型呼吸衰竭各能引起哪種類型的酸堿平衡紊亂？呼吸衰竭時患者的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)有何變化？何為二氧化碳麻醉？何為肺性腦?。亢粑ソ邥r腎功能和胃腸有何變化？思考案例中中毒女孩的行為最終傷害了誰？你有何感想？

（4）要求學生利用學校多媒體或手機等移動設備自主觀看學習視頻，完成學習任務單。

3.2 課中

（1）利用學習通平臺進行課前測試，教師了解學生的課前預習情況，以便課中靈活調整教學進度。

（2）遴選3名學生分別扮演醫(yī)生、中毒女孩和她的母親，運用角色扮演再現(xiàn)案例情節(jié)。

（3）根據(jù)百草枯中毒肺部病理變化，各小組分析以下問題：①肺泡上皮細胞變性、壞死可能導致哪種類型的呼吸衰竭？發(fā)生機制是什么？肺泡上皮細胞變性、壞死、脫落可使肺泡膜面積減少，彌散障礙，引起肺換氣功能障礙，由于二氧化碳的彌散能力比氧大20倍，所以肺泡膜的病變對二氧化碳的彌散影響較小，故單純彌散功能障礙時，往往僅有氧分壓降低，多為Ⅰ型呼吸衰竭。②肺泡腔內出血可能導致哪種類型的呼吸衰竭？發(fā)生機制是什么？肺泡腔內出血可導致肺泡膜厚度增加，增大彌散距離，氣體彌散速度減慢，也屬于Ⅰ型呼吸衰竭，原理同上。③肺泡透明膜是如何形成的？肺泡透明膜形成可能導致哪種類型的呼吸衰竭？發(fā)生機制是什么？呼吸衰竭時引起缺氧，肺泡壁毛細血管在缺氧情況下擴張，通透性增高，血管中的纖維蛋白滲出到肺泡內表面形成透明膜。透明膜形成使肺泡膜厚度增加，增大彌散距離，屬于Ⅰ型呼吸衰竭。④什么是肺纖維化？肺纖維化對肺功能有何影響？肺泡上皮細胞變性壞死后，機體進行了自我修復，修復的結果就是肺組織異常增生形成瘢痕，肺組織變硬。對肺功能造成的損傷如下：a.導致肺泡擴張受限制，屬于Ⅱ型呼吸衰竭。b.導致呼吸膜厚度增加，引起Ⅰ型呼吸衰竭。c.引起通氣血流比例失調，導致Ⅰ型呼吸衰竭，嚴重時也可為Ⅱ型呼吸衰竭。⑤Ⅰ型呼吸衰竭可引起代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒；Ⅱ型呼吸衰竭可引起代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒。酸中毒還可導致高鉀血癥。⑥呼吸系統(tǒng)的變化依據(jù)低氧血癥和高碳酸血癥的程度而定，若動脈血二氧化碳分壓大于10.67 kPa則直接抑制呼吸中樞，導致呼吸暫停。⑦輕度的血氧分壓降低和二氧化碳分壓升高可興奮心血管中樞，使心率加快、心肌收縮力增強，外周血管收縮，心輸出量增加；嚴重缺氧和二氧化碳潴留可直接抑制心血管中樞導致血壓下降、心肌收縮力下降和心律失常。慢性肺部疾病引起的缺氧和二氧化碳潴留可使肺小動脈收縮導致肺動脈高壓，引起右心衰竭，即肺源性心臟病。⑧腦對缺氧最敏感，血氧分壓低于5.33～6.67 kPa以下時，會引起一系列神經精神癥狀。二氧化碳分壓超過10.67 kPa時，出現(xiàn)頭痛頭暈、煩躁不安、精神錯亂、昏迷等，稱二氧化碳麻醉。由呼吸衰竭引起的腦功能障礙稱為肺性腦病。⑨缺氧和二氧化碳潴留反射性引起腎血管收縮，腎血流減少，尿中出現(xiàn)蛋白、管型等，重者發(fā)生急性腎衰竭。⑩嚴重缺氧和二氧化碳潴留使胃腸血管收縮，胃酸分泌增多，出現(xiàn)胃腸黏膜糜爛、壞死、出血和潰瘍。

（4）小組討論百草枯案例中中毒女孩因一時賭氣服用了百草枯，目的只是想制造驚嚇，但卻弄假成真，造成無法挽回的結局，談談自己的感想。生命沒有兩次，珍愛生命，學會感恩！感恩父母，感恩老師，感恩身邊的每一個人！學會化解矛盾的方法，尋求父母老師或心理醫(yī)生的幫助。

（5）小組互評，老師評價總結，對薄弱點布置二次任務。呼吸衰竭的機制如圖1所示。

3.3 課后

學生通過面對面、QQ、微信、學習通等途徑進行提問，教師解答。反思課堂中教學環(huán)節(jié)和內容的把控情況。組織學生課后召開“珍惜生命，學會感恩”主題班會。再次利用百草枯案例提煉知識點，情感升華。課外拓展：I型和II型呼吸衰竭患者氧療時吸氧濃度相同么？把各組觀點發(fā)至QQ群討論。

4 教學評價

課程結束后對學生進行問卷調查，發(fā)放203份調查問卷，收回203份，回收率100%。調查結果顯示：91%學生認為百草枯案例可使呼吸衰竭的病因和機制簡單化。95%學生認為能提升護理人文素養(yǎng)，99%學生認為案例對自己有警戒教育作用。97%學生可學到學會處理矛盾的方法，89%學生認為串聯(lián)解剖、生理、病理知識，利于知識遷移。92%學生認為點對點分析問題，突出重點。86%學生認為能增強團結合作能力。80%學生認為可提升對患者的同理心和同情心，如表1所示。

5 討論

圖1 呼吸衰竭機制

表1 2018級高職護理學生對百草枯案例教學評價

“人體病理基礎”是五年制高職護理專業(yè)的主干課程，是聯(lián)系基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學的橋梁，為專業(yè)課程提供銜接平臺。它的任務是研究疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉歸的規(guī)律，闡析疾病的本質。五年制高職護生應具備處理常見病和多發(fā)病、開展健康教育的能力，需要護生正確認識各種疾病的本質及發(fā)生發(fā)展規(guī)律。學習“人體病理基礎”要樹立正確的健康觀和疾病觀。

在以往教學中，認識呼吸衰竭的方式就是理論講解和普通案例（肺心病導致呼吸衰竭）相結合，案例千篇一律，沒有創(chuàng)新性，給學生的印象不深刻，學生處于被動學習中。本次課程選用百草枯中毒案例，案例中女孩年齡、身份、說話口吻和思維模式與高職護理學生均相仿，有代表意義。百草枯中毒案例不僅激發(fā)學生積極主動進行探究，清晰闡釋呼吸衰竭的發(fā)生機制和臨床病理變化，還增加了對學生的人文教育，比如重視生命、學會感恩、孝敬父母、寬容待人，嘗試多種解決問題的方法等。通過情感教育，培養(yǎng)學生尊重理解關愛病人，潛移默化中學會做人、做事，提高其綜合素質，教學過程中學生參與角色扮演進行職業(yè)體驗，護患互換，親自體會案例中的人物情節(jié)，學生參與性極高，表現(xiàn)力較強，提高了學生的學習主體性與主動性?？梢?，在教學中，應從學生實際出發(fā)，靈活選用合適的、典型并新穎的案例，在教學中可以發(fā)揮積極的促進作用，可提高教學效果。

五年制高職護生在學習能力和心理素質方面具有其獨特的特點，她們即將走上服務一線的高強度工作崗位，面對生死病痛，需要的不僅是扎實的理論技能，同理心和同情心同樣不可或缺，甚至更為重要。教師在教學過程中，需要適時改進教學方法，敢于突破，勇于創(chuàng)新，尋找更加適合的教學方法和資源，提高學生學習興趣和教學質量。今后在“人體病理基礎”課程的其他章節(jié)中，將繼續(xù)探究更加適合的案例用于教學中，注重臨床思維和人文關懷能力的培養(yǎng)。