雷小平 楊永輝 尚榮安 劉東錢

摘要?目的：探討獨活寄生湯聯(lián)合溫通針法治療退行性腰椎管狹窄癥（DLSS）的臨床效果。方法：選取2017年5月至2018年7月陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院收治的DLSS患者68例作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組34例。觀察組給予獨活寄生湯聯(lián)合溫通針法治療，對照組采取常規(guī)西藥治療，連續(xù)治療1個月后評價2組療效及安全性。結果：觀察組治療有效率為97.06%（33/34），與對照組的76.47%（26/34）比較顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與治療前比較，2組治療后腰腿痛視覺模擬評分法（VAS）和腰椎日本骨科協(xié)會（JOA）評分均顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），全血黏度高切、中切和低切及血漿黏度、纖維蛋白原、紅細胞比容均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），血清白細胞介素（IL）-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平均顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），血清IL-4、IL-10水平均顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;且觀察組比對照組對上述指標的改善更顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。2組均無嚴重不良反應發(fā)生。結論：獨活寄生湯聯(lián)合溫通針法治療DLSS能有效緩解腰腿痛癥狀、調(diào)控炎性因子表達及改善血液高凝狀態(tài)。

關鍵詞?獨活寄生湯;溫通針法;退行性腰椎管狹窄癥;血液高凝狀態(tài);炎性反應遞質(zhì);抗炎因子;腰椎功能;安全性

Abstract?Objective：To investigate the clinical efficacy of Duhuo Jisheng Decoction combined with WenTong acupuncture therapy on degenerative lumbar spinal stenosis（DLSS）.Methods：A total of 68 DLSS patients admitted to Baoji Traditional Chinese Medicine Hospital ofShaanxi Province from May 2017 to July 2018，were selected as the research objects and were randomly divided into a control group and an observation group，with 34 cases in each group.The observation group was administrated with Duhuo Jisheng Decoction combined with WenTong acupuncture therapy，while the control group was treated with conventional Western medicine.After 1 month treatment for both groups，clinical efficacy and safety of the 2 groups was evaluated.Results：The overall effective rate of the observation group was 97.06%（33/34），much higher than 76.47%（26/34）of the control group（P<0.05）.Compared with those groups before treatment，the visual analogue scale（VAS）and the Japanese Orthopaedic Association（JOA）scores in the 2 groups were significantly improved after treatment（P<0.05）.High-viscosity，mid-cut and low-cut，plasma viscosity，fibrinogen，hematocrit were significantly reduced（P<0.05），serum interleukin（IL）-6，tumor necrosis factor-α（tumor necrosis factor-α），the concentrations of TNF-α and TNF-α were significantly decreased（P<0.05），and the levels of serum IL-4 and IL-10 were significantly increased（P<0.05）; the above indicators improved more significantly in the observation group than in the control group（P<0.05）.No serious adverse reactions occurred in the 2 groups.Conclusion：Duhuojii Decoction combined with Wentong acupuncture in the treatment of DLSS can effectively relieve the symptoms of pain in waist and lower extremities，regulate the expression of inflammatory factors and improve the state of blood hypercoagulability.

Keywords?Duhuo Jisheng Decoction; WenTong acupuncture therapy; Degenerative lumbar spinal stenosis; Hypercoagulable state; Proinflammatory factor; Anti-Inflammatory factor; Lumbar function; Safety

1.7.5?安全性分析?治療過程中，統(tǒng)計2組患者不良反應發(fā)生情況。

1.8?療效判定標準?治愈：腰腿痛、間歇性跛行等癥狀基本消失，功能基本恢復正常;有效：腰腿痛、間歇性跛行等癥狀好轉(zhuǎn)，但勞累后仍有疼痛;無效：腰腿痛、間歇性跛行等癥狀無改善或加重[8]。治療有效率=（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.9?統(tǒng)計學方法?采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率表示，采取χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2?結果

2.1?2組患者臨床療效比較?治療后，與對照組比較，觀察組治療有效率為顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.275，P<0.05）。見表1。

2.2?2組患者腰腿痛VAS評分和腰椎JOA評分比較?與治療前比較，2組治療后腰腿痛VAS評分均較治療前顯著降低，腰椎JOA評分則均顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;與對照組治療后比較，觀察組腰腿痛VAS評分顯著低于對照組同期，而腰椎JOA評分顯著更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3?2組患者血流變學參數(shù)比較?與治療前比較，2組治療后血流變學各項參數(shù)（全血黏度高切、中切和低切及血漿黏度、纖維蛋白原、紅細胞比容）值均較治療前顯著減小，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;與對照組治療后比較，觀察組降低更顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4?2組患者炎性反應遞質(zhì)、抗炎因子水平比較?與治療前比較，2組治療后血清炎性反應遞質(zhì)（IL-6、TNF-α）水平均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），血清抗炎因子（IL-4、IL-10）水平則均顯著上升，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;與對照組治療后比較，觀察組以上炎性反應遞質(zhì)血清水平較對照組同期均顯著更低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而上述抗炎因子血清水平更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3?討論

DLSS是引起中老年人腰腿痛的常見疾病，發(fā)病率為1.7%～10%，僅次于腰椎間盤突出癥，其主要是因腰椎退行性變所致，患者常表現(xiàn)為腰痛伴下肢放射痛以及間歇性跛行等，嚴重時可引起截癱[9]。目前手術治療是該病的常用治療方法之一，盡管療效確切，但存在一定風險及并發(fā)癥，且手術費用較高[10-11]。針對輕中度DLSS以及無法耐受手術治療或不愿采取手術治療的患者則可通過保守治療以緩解或解除馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根壓迫進而改善或消除腰腿痛、跛行等癥狀。西醫(yī)保守治療時主要采取的是消炎鎮(zhèn)痛藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥等，口服后盡管一定程度上能緩解腰腿痛癥狀、抑制炎性反應，但多數(shù)研究證實，隨著治療時間的延長，疼痛緩解效果逐漸下降，且胃腸道反應等藥物不良反應明顯增多，嚴重時乃至引發(fā)胃潰瘍、上消化道出血等。中醫(yī)在DLSS的治療上則積累了豐富的經(jīng)驗。近年來研究證實，中醫(yī)內(nèi)、外治療法在該病的治療上均取得了滿意的治療效果，與常規(guī)西醫(yī)治療比較，不僅療效顯著，且無明顯藥物不良反應，安全性高[12-13]。本研究中，觀察組患者給予獨活寄生湯聯(lián)合溫通針法治療后治療有效率顯著高于常規(guī)西藥觀察組，該結果也進一步表明中醫(yī)內(nèi)治聯(lián)合外治療法在DLSS的治療中療效確切。

DLSS屬中醫(yī)“腰痛”“痹癥”等范疇，中醫(yī)認為其為本虛標實之證，以肝腎虧虛、氣血不足、骨脈失于濡養(yǎng)為本虛，以六淫外邪侵襲、風寒濕邪閉阻、氣血瘀滯為標實。《景岳全書》記載，“腰痛之腎虛十居八九”?！端貑枴け哉摗吩唬骸八^痹者，多以其時，重感于風寒濕之氣也”。中醫(yī)認為，該病發(fā)生主要是因先天稟賦不足，肝腎虧虛，后天勞役傷腎、腎氣虛衰，加之慢性勞損、反復外傷、外感風寒濕邪所致，腎氣不固，脈絡瘀阻，營衛(wèi)不和，而致腰腿筋脈閉阻，不通則痛，治宜補益肝腎、益氣活血、宣痹止痛。獨活寄生湯出自唐·孫思邈的《備急千金要方》，方由四君子湯與四物湯合方以及強腰膝、祛風濕的中藥化裁而來，具有補肝腎、祛風濕、益氣血、止痹痛等功效，臨床多用于肝腎虧虛、氣血不足、感受風寒濕邪所致痹證的治療[14]。獨活寄生湯由獨活、桑寄生、杜仲、牛膝等多味中藥組成，方中獨活味辛、苦，性微溫，具有祛風除濕、通痹止痛的功效，擅祛下焦筋骨間寒濕;桑寄生性平，味苦、甘，具有補益肝腎、強筋壯骨的功效，二者共為君藥。秦艽、防風祛風除濕;細辛祛風散寒;桂心溫經(jīng)散寒、通脈調(diào)經(jīng);共為臣藥，可助君藥祛風濕、止痹痛。杜仲、牛膝具有補益肝腎、強筋健骨、祛風除濕的功效;芍藥、川芎、當歸、干地黃具有養(yǎng)血活血、調(diào)經(jīng)止痛的功效;茯苓、人參、甘草具有補氣健脾的功效;共為佐藥，可助君藥扶助正氣。甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥，兼為使藥。諸藥合用可奏祛風除濕、補益肝腎、養(yǎng)血活血、健脾益氣之功效。溫通針法是鄭魁山教授傳承結合臨床經(jīng)驗獨創(chuàng)的特色針刺手法，該手法配合選穴，在各種疑難病癥的治療中發(fā)揮了顯著作用[15]。溫通針法補瀉兼施，可激發(fā)經(jīng)氣，通過左手關閉推弩以及右手推弩行氣，可使經(jīng)氣直達病所，促進氣血運行，溫通經(jīng)脈，消散壅滯，扶正驅(qū)邪。本研究選擇督脈經(jīng)穴施以溫通針法治療后同樣取得了顯著療效。其中大椎位于項部，為督脈與三陽經(jīng)交會穴，可使經(jīng)氣感下直達病所;命門位于腰部，為命火所居之處，藏真陰真陽，針刺之可使腎氣充足。大椎、命門合用，上下貫通，可調(diào)一身之陽。陽陵泉為筋會，懸鐘為髓會，配合命門，可起到舒筋通絡、調(diào)理督脈的功效。夾脊穴也可調(diào)理督脈，促進臟腑氣血運行。

本研究結果顯示，觀察組患者在采用獨活寄生湯聯(lián)合溫通針法治療后治療有效率與常規(guī)西藥觀察組比較顯著升高;且治療后，觀察組在腰腿痛VAS評分、腰椎JOA評分的改善上效果均更為突出。上述結果表明，獨活寄生湯聯(lián)合溫通針法治療DLSS能有效促進患者腰腿痛、間歇性跛行等癥狀的緩解，促進腰椎功能的恢復，療效確切。另外，本研究通過檢測2組治療前后的血流動力學指標得出，觀察組治療后全血黏度高切、中切和低切等參數(shù)均較本組治療前與對照組治療后顯著降低。血液循環(huán)障礙、血液黏度增加是導致DLSS病情加重的主要原因之一，因此該結果提示，獨活寄生湯聯(lián)合溫通針法能更有效地緩解DLSS病情，其原因與獨活寄生湯及溫通針法具有的通經(jīng)活絡、促進氣血運行等作用有關。炎性反應在DLSS的發(fā)生及病情進展中起著重要作用，患者的神經(jīng)根性痛與局部炎性反應密切相關，局部炎性反應刺激可引發(fā)神經(jīng)根性痛，而疼痛又會刺激炎性反應遞質(zhì)的大量釋放，形成惡性循環(huán)[16]。炎性反應遞質(zhì)與抗炎因子失衡直接促發(fā)了炎性反應，表現(xiàn)為炎性反應遞質(zhì)高表達，而抗炎因子低表達。本研究通過比較2組治療前后血清炎性反應遞質(zhì)和抗炎因子水平得出，2組治療后血清IL-6、TNF-α水平均較治療前顯著降低，而血清IL-4、IL-10水平均較治療前顯著升高，且觀察組改善更顯著。提示，獨活寄生湯聯(lián)合溫通針法能有效恢復患者體內(nèi)炎性反應遞質(zhì)與抗炎因子平衡，緩解炎性反應，進而減輕腰腿痛癥狀，提高治療效果?，F(xiàn)代藥理研究證實[17]，獨活寄生湯具有有效的抗炎、鎮(zhèn)痛、促進微循環(huán)、改善機體免疫功能等作用;獨活寄生湯方中獨活鎮(zhèn)痛、抗炎作用明顯;桑寄生提取物可抑制血小板聚集與凝血酶活性，緩解血管痙攣，促進局部組織血流灌注的改善;熟地黃能明顯提高機體免疫力，抑制神經(jīng)根無菌炎性反應。動物實驗研究表明，溫通針法能有效干預炎性反應靶物IL-4，抑制炎性反應遞質(zhì)釋放，阻滯黏膜組織炎性細胞聚集，修復過敏性鼻炎大鼠黏膜組織;下調(diào)IL-1β、TNF-α表達，減輕前列腺組織炎性細胞浸潤，調(diào)節(jié)局部免疫反應[18-19]。

綜上所述，獨活寄生湯聯(lián)合溫通針法治療DLSS能正性調(diào)控患者體內(nèi)炎性反應遞質(zhì)及抗炎因子表達，緩解機體炎性反應，并能明顯改善血流變學，進而可有效促進患者腰腿痛、間歇性跛行等癥狀的緩解，加快其腰椎功能的恢復。

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（2019-05-14收稿?責任編輯：楊覺雄）