王建業(yè)，胡 喬，耿云平

（南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽，473000）

小耳畸形是臨床較為常見的一種先天性畸形，主要是在胚胎期受病毒感染、環(huán)境污染、母體自身疾病、藥物應用不當、遺傳因素等原因導致第一、二鰓弓和第一鰓溝發(fā)育不全，表現(xiàn)為耳廓縮小、耳廓缺損、不規(guī)則贅狀物、外耳道閉鎖等[1]。耳廓再造是目前治療小耳畸形的主要方法，其中皮膚擴張術為耳廓再造提供高質量皮瓣及筋膜瓣，自體肋軟骨雕刻支架具有良好的組織相容性，吸收率低，無免疫排斥反應等優(yōu)點，成為臨床常用整形修復術填充、支撐材料；而肋軟骨組織量又關系著填充材料的充足性和對患者的二次損傷程度[2]。因此，術前對肋軟骨組織量的評估可為手術方案的制定，以及耳廓支架的設計提供參考，目前臨床小耳畸形耳廓再造術對肋軟骨組織量的評估多依據患者年齡、體重、身高等基本資料進行粗略評估，與實際情況存在較大程度的差異，導致術中臨時更改方案，無形中增加術中設計以及對患者的損傷[3]。近年來，隨著螺旋CT設備升級，圖像處理技術改進，三維重建等圖像后處理技術快速發(fā)展，為臨床提供更為直觀、清晰、立體感的影像資料參考，尤其在骨科術前評估中應用廣泛，耳廓再造術前肋軟骨組織量評估提供新思路[4]。為此，本研究將通過對82例耳廓再造術患者的207根手術相關肋軟骨進行術前螺旋CT掃描及三維重建技術測量，與術中實際測量數據進行比對，以探討該方法的評估準確度，旨在為臨床提供借鑒，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年3月在南陽市某三甲醫(yī)院接受小耳畸形耳廓再造治療的82例小耳畸形患者為研究對象。所有患者均為先天性小耳畸形，無合并其他畸形及重要系統(tǒng)功能障礙；無精神類疾病，能夠配合各項檢查及治療工作，均接受耳廓再造術，并簽訂手術知情同意書。其中男47例，女35例；年齡7～38歲，平均（10.65.2）歲；體重30kg～78kg，平均（25.85.9）kg；身高113cm～181cm，平均（137.914.1）cm；左側畸形45例，右側畸形36例，雙側畸形2例；小耳畸形分型：‖型61例，Ⅲ型21例。

1.2 方 法

1.2.1 CT 掃描方法掃描設備選用荷蘭飛利浦醫(yī)療設備公司生產的Philips Brilliance 64 排螺旋CT機，掃描方法為：患者平躺于檢查臺上，確保身體及衣物上未佩戴金屬物品及手機等電子設備，以免對檢查產生干擾，產生偽影，影響影像清晰度；指導患者做正常規(guī)律呼吸，保持頭部靜止，對于不能配合的患兒，應給予適當鎮(zhèn)靜；根據被檢查者年齡及體重等資料進行設備掃描參數設置。對于體重在10kg以下或年齡在12 歲以下患者，應設置CT 管電壓100KV，管電流75mAs，年齡大于12 歲以上，但體重僅為10kg～30kg 者，應設置CT 管電壓100KV，管電流200mAs，對于年齡大于12 歲以上，且體重大于30kg 者，應設置CT 管電壓120KV，管電流200mAs；所有螺距均為0.9，層厚1mm，，旋轉速度0.6s/周，512×512 矩陣，掃描范圍為肩峰至肋弓下緣。

1.2.2 三維重建及測量方法打開飛利浦公司自帶的Extended Brilliance Workspace 圖像后處理工作站，導入掃描所獲取的原始數據，運用最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）及容積重建技術（volume rendering technique，VRT）進行三維重建，獲取三維立體圖形資料，然后在工作站全方位旋轉三維立體圖像，觀察肋軟骨整體形態(tài)，測量三維圖像中肋軟骨近肋骨處寬度（W）及肋軟骨全長（L），共測量3次，取3次測量平均值為研究數據。根據所測量數據對肋軟骨組織量進行評估，再根據評估所得肋軟骨組織量設計耳廓支架雕刻及肋骨取量等。

1.2.3 術中肋軟骨實際形態(tài)參數的測量在耳廓再造術中，由手術者取出術前計劃肋軟骨后，即刻用分度值為0.05mm，量程為300.00mm 的顯微外科學游標卡尺，以及分度值為0.5mm，量程為150.00mm 的外科直尺測量肋軟骨近肋骨處寬度（W）及肋軟骨全長（L）的實際數據，共測量3次，取3次測量平均值為研究數據，與術前在三維立體圖像中所測量的W 及L 數據進行比較。

1.3 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對本研究數據進行統(tǒng)計學分析，術前三維圖像中肋軟骨近肋骨處寬度（W）及肋軟骨全長（L）測量數據以及術中測量的實際W和L數據均用（）表示，對應數據間比較采用T檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

運用三維重建技術對螺旋CT掃描數據及圖像進行后處理后，所得立體圖像清晰、逼真、三維立體感強。本研究分別在三維圖像中及術中對82例耳廓再造患者的207根手術相關肋軟骨進行測量，其中第6肋19 根，第7肋76根，第8肋84根，第9肋28根。術前在三維圖像中測量肋軟骨近肋骨處寬度（W）為（9.711.59）mm，術中肋軟骨取出后即刻測量W的實際值為（9.731.61）mm，兩者差異無統(tǒng)計學意義（t=0.973，P=0.117）；術前測量三維圖像中肋軟骨全長（L）數據為（82.9621.38）mm，術中肋軟骨取出后即刻測量L的實際值為（83.5823.07）mm，兩者差異無統(tǒng)計學意義（t=0.836，P=0.162）。所有術前參考三維重建技術對肋軟骨評估結果所設計的耳廓支架制作方案均滿足手術要求，有效縮短手術時間，減輕對患者不必要的損傷，耳廓支架制作滿意，手術順利。

3 討論

小耳畸形不僅影響聽力，而且由于耳廓外觀的缺陷，容易被人議論和嘲笑，不僅影響患者容貌，而且對患者心理的影響不容忽視[5]，耳廓再造是臨床治療小耳畸形的主要手段。隨著人們對健康和容貌要求的提高，小耳畸形耳廓再造患者逐年上升，且呈年輕化、幼兒化發(fā)展。耳廓支架的制作直接關系著耳廓再造效果，肋軟骨具有柔韌性強，彎曲度及可塑性高、不易被折斷、骨膜與骨質結合不緊密、生物相容性好、無排異反應等優(yōu)點，是臨床常用的整形美容支撐材料。耳廓支架由于立體感強，結構精細，對雕刻材料的質量和數量要求較高，常規(guī)耳廓支架制作缺乏術前評估和計劃，術中根據需要臨時取骨，再進行耳廓支架雕刻設計，不僅延長手術時間，容易增加患者損傷[6]，因此，臨床急需一種高精度的術前肋軟骨組織量評估方法，為術前耳廓支架雕刻方案設計和支架材料截取提供精確參考。螺旋CT掃描及三維重建技術作為在國外率先興起的一種醫(yī)療輔助檢查方法，在國外應用十分廣泛，可為臨床多學科術前患者檢查提供清晰、逼真的立體圖像，以指導臨床。Park 等[7]運用多層CT掃描和三維重建技術對雞胸患者肋軟骨是否存在過度生長進行評估，為臨床提供良好診斷依據；李羿廷等[8]運用CT三維重建技術結合沒血理論，為小耳畸形全擴張耳再造耳廓支架雕刻提供參考，收到良好效果，但均缺乏對肋軟骨組織量的評估。

多層螺旋CT掃描及三維重建技術雖然為臨床提供可靠影像學資料，但CT掃描對參數設置和患者配合度有關，并且對檢查者操作技術要求較高，不當的掃描參數或患者配合度欠佳者，容易導致影像出現(xiàn)偽影，影響影像質量[9]。而三維重建技術的圖像在空間深度感方面有所欠缺，肋軟骨形態(tài)為弧形，經影像后處理，僅能夠顯示某一投影面，對肋軟骨的弧度和傾斜度現(xiàn)象不夠逼真，容易導致三維立體圖像中所測的肋軟骨形態(tài)數據與實際情況存在誤差[10]。為了更加真實的還原肋軟骨的實際立體形態(tài)，減輕測量誤差，我們根據不同患者的體重、年齡等基本情況，選擇合適的掃描參數，保證患者掃描時頭部的制動，盡可能的減少偽影的發(fā)生，經過三維重建技術和圖像后處理，我們在立體圖像中測量肋軟骨形態(tài)時，選擇術中最容易暴露，且暴露相對最為清晰的近肋骨處肋軟骨寬度，充分利用此處在術中取骨術時肋軟骨形態(tài)和組織量受影響最小的優(yōu)點，以確保術前評估測量值與實際值更為接近；同時每個部位測量均測量3次，取平均值，有效減小誤差，提升術前評估精確度，為術前耳廓支架制作方案提供可靠參考。結果顯示，術前在三維圖像中測量肋軟骨近肋骨處寬度（W）與術中肋軟骨取出后即刻測量W是實際值、術前測量三維圖像中肋軟骨全長（L）與術中肋軟骨取出后即刻測量L的實際值，差異均無統(tǒng)計學意義，說明CT掃描和三維重建技術在耳廓再造術前肋軟骨組織量的評估中具有較高精確度，為耳廓支架制作設計提供可靠參考依據，臨床實用價值較高。