邢雪姣，崔新華

（焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作，454000）

陰道松弛癥是一種盆底功能障礙性疾病。該病病因復雜，經(jīng)陰道分娩、長期高腹壓、年齡增長及遺傳等因素均可導致陰道松弛[1-2]。中重度陰道松是陰道松弛的來院就診的主要人群，此類患者均有陰道分娩史，并可伴有陰道后壁膨出、壓力性尿失禁等盆底功能障礙癥狀[3]。目前治療陰道松弛癥的術式較多，陰道后壁黏膜切除術與埋沒引線縫合法的聯(lián)合使得二者優(yōu)勢互補，本研究探討了二者聯(lián)合術式治療中重度陰道松弛的臨床效果，并以陰道后壁環(huán)肌緊縮術作為對照，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月～2019年10月我院收治的中重度陰道松弛患者為研究對象。納入標準：年齡≥30歲；主訴性生活質(zhì)量降低；陰道松弛為中重度，即陰道橫徑可合并容納3指及以上[4,5]；伴或不伴有輕度陰道后壁膨出、壓力性尿失禁。排除標準：子宮脫垂、陰道炎、陰道腫瘤；生殖器急性炎癥，宮頸炎；有生育需求；高血壓及凝血功能障礙等一般手術禁忌及麻醉禁忌。

將接受陰道后壁黏膜切除聯(lián)合埋沒引線縫合治療納入觀察組，同期行陰道后壁環(huán)肌緊縮術者納入對照組。其中觀察組32例，年齡36～42歲，平均（37.5±3.6）歲，陰道中度松弛20例，重度松弛12例；經(jīng)陰道分娩1次者21例，2次者8例，3次者3例。對照組32例，年齡36～45歲，平均（37.9±4.1）歲，陰道中度松弛24例，重度松弛8例；經(jīng)陰道分娩1次者24例，2次者7例，3次者1例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方 法

觀察組先行陰道后壁黏膜切除術去除陰道后壁黏膜，再以埋沒引線縫合法收緊陰道腔間隙?；颊呷〗厥唬陉幍篮蟊陴つぴO計等腰三角形3個頂點，采用1%利多卡因+1:20萬U腎上腺素行局部浸潤麻醉，于兩側(cè)黏膜下肌層以0.25%腎上腺素作腫脹麻醉。切開陰道后壁黏膜及相關皮膚，鈍性分離，剝離三角形黏膜皮瓣并予以去除。去除后裸露肌層，縫合括約肌，采用3-0可吸收縫線縫合陰道黏膜至陰道外口。埋沒引線縫合法：于陰道深處黏膜做一2mm小口，穿上2-0可吸收縫線的埋沒導引針從此切開進針，然后穿行黏膜下陰道后壁較淺的肌群，垂直向深處進針5cm左右，再于3點鐘方向出針。在于此處進針，橫向行針至陰道深部9點鐘方向出針，在于此處進針，垂直于陰道外口出針。退出導引，收緊縫線。收緊程度以陰道橫徑可容納二橫指為宜。確定縫線未損傷深部組織后打結(jié)。打結(jié)前還應適當調(diào)整陰道黏膜口皺褶。視情況作1-2組加強縫合。

解析 設PB：y=kx+b，A(x1，y1)，B(x2，y2)，與拋物線聯(lián)立消元：x2-kx-b=0，有x1+x2=k，x1x2=-b，作AM⊥x軸，BN⊥x軸，由∠AOB=90°得：即由代入得：化簡得x1x2=-1，故b=1,CD=3,由∠BPC=∠OCP得PD=3，設P(m，-2m-2)，作PH⊥y軸，由勾股定理得m=0(舍),所以

本文首先對翻轉(zhuǎn)課堂的定義進行了深度剖析，接著從學習風格、同伴協(xié)助學習，協(xié)作和合作學習、合作學習、問題導向式學習、積極學習五個方面聚焦有關翻轉(zhuǎn)課堂理論來源的文獻資料。最后歸納出了在大學層面上國外翻轉(zhuǎn)課堂的主要研究趨勢，包括：對翻轉(zhuǎn)課堂教學模式的學生觀念研究，與翻轉(zhuǎn)課堂有機結(jié)合的教學技術研究和展示翻轉(zhuǎn)課堂各個步驟的描述性文章。

術后以碘仿紗布填充陰道1周，常規(guī)口服抗生素3d，保持外陰衛(wèi)生，切口以碘伏清洗，保持大便通暢。術后7d拆線。術后2月內(nèi)禁止性生活。

對照組行陰道后壁環(huán)肌緊縮術?；颊呷〗厥唬跁幣c陰道黏膜交界處，做一長約3～5cm的弧形切口，以此作為等腰三角形底邊，三角形頂端至陰道中段。將此三角形的陰道黏膜及陰道與提肛間隙疏松結(jié)締組織一并切除。用組織剪沿陰道等邊切口緊貼黏膜下向兩側(cè)潛行分離約1cm。以正中矢狀線為準，逐一牽拉松弛筋膜肌肉組織。以4號線由內(nèi)向外進行水平褥式縫合，縮緊至陰道口附近。3-0可吸收縫線縫合黏膜切口。陰道口過于松弛者，采用橫切縱縫法切除中心腱瘢痕組織，再將陰道側(cè)壁肌肉筋膜組織向會陰中央靠攏，于基底部以4號絲線由深及淺縱向緊縮縫合3-4針，延長會陰體至4cm左右。陰道橫徑以容納2指為宜。會陰皮膚及陰道口黏膜以3-0可吸收縫線間斷縫合。

1.3 觀察指標

僅針對細度41.41%-0.074mm弱磁一粗一精一掃流程的精礦進行再磨再選試驗，再磨磨礦細度為99.50%-0.045mm。采用弱磁選進行提純，弱磁選磁場強度為110.00 kA/m。試驗結(jié)果見表12。

1.4 統(tǒng)計學方法

術后隨訪12個月，觀察組輕度松弛24例，中度松弛6例，重度松弛2例，對照組術后輕度松弛17例，中度松弛11例，重度松弛4例。觀察組術后陰道松緊度整體水平優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組術前FSFI評分（21.4±5.2）分，與對照組（21.9±5.6）比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組術后12個月FSFI評分（32.8±5.6）分高于對照組（27.4±7.3）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

正常成年女性的陰道直徑為2.0～3.5cm，長度為8.0-10.0cm。女性陰道外1/3部位及陰道口對陰莖的緊握與摩擦刺激感覺神經(jīng)末梢產(chǎn)生性快感。女性陰道松弛、陰道黏膜干澀等，致使神經(jīng)刺激降低，直接降低了女性性功能[7]。陰道松弛癥是臨床常見疾病，可分為輕中重三度。輕度患者可采用盆底功能鍛煉（如Kegel運動）[8]、盆底生物電刺激[9]、二氧化碳激光及射頻等非手術干預[10]。而對于中重度陰道松弛癥患者，手術是最直接有效的辦法。治療陰道松弛癥的手術稱之為陰道緊縮術。常見術式有陰道（后壁或側(cè)壁）黏膜切除術、不損傷陰道黏膜的陰道緊縮術、埋線法。根據(jù)患者的基本情況在選擇主要術式的同時還可進行個性化延伸，如加強盆底支持法、自體脂肪移植、提肛肌肌瓣對合重疊縫合法等[11-13]。

2 結(jié)果

本研究采用SSPS21.0社會統(tǒng)計學軟件整理和分析數(shù)據(jù)，陰道松弛情況采用n表示，組間比較采用卡方檢驗。FSFI采用“均數(shù)±標準差”表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 討 論

安：我在克利夫蘭音樂學院教過不少中國學生，在中國也為很多學生上過大師課。我認為，中國學生大多十分認真、敬業(yè)，也十分好學。但絕大多數(shù)中國學生的理念存在問題，他們會把自己認為的重點作為訓練的終極目標—如速度、力度，以及準確性，等等，往往忽視對音色的探索，也并沒有把表達內(nèi)心作為一項重要的任務來看待。當然這只是對群體的描述，我也遇到過很多極有音樂性的中國學生。但大體而論，中國學生把“彈快、彈準”看得比音樂性更加重要，他們需要理解帕內(nèi)拉與齊科里尼教授所言的“音樂意識”。

記錄和比較兩組患者術后12個月的陰道松弛情況、性生活情況。以陰道橫徑能并列容納指數(shù)為依據(jù)，輕度松弛為2-3指，中度松弛3-4指，重度松弛為4指以上。性生活情況采用女性性性功能指數(shù)評分（FSFI）[6]，共19個問題（每問賦值0-5分），包括性欲望（系數(shù)0.6）、主觀性喚起能力（系數(shù)0.3）、性活動時陰道濕潤性（系數(shù)0.3），性高潮（系數(shù)0.4），性生活滿意度（系數(shù)0.4），性交痛（系數(shù)0.4）6個方面，分值越高，功能越好。

本研究中對照組患者使用的是陰道后壁環(huán)肌緊縮術。手術原理為切除后壁黏膜及黏膜下疏松結(jié)締組織，通過拉攏聚合縫合以達到縮緊陰道腔的效果[14]。陰道后壁環(huán)肌緊縮術中將松弛的肌肉組織分離，修復并緊縮了陰道后壁，加固和緊縮了陰道后壁環(huán)肌，縮小了陰道的肌性隙。同時該術式矯正了陰道后壁的膨出，符合盆底重建理念；對會陰部進行修復，縮小陰道口，增加了突破感，提高了性刺激[15]。故陰道后壁環(huán)肌緊縮術一直是治療女性陰道松弛癥的常規(guī)手術。

單純陰道后壁黏膜切除術或單純埋沒引線縫合法是治療輕中度陰道松弛的手術方法[16]。陰道后壁黏膜切除術將陰道后壁黏膜切除后聚攏周圍組織。與環(huán)肌緊縮術不同的是，手術并不切除肌肉，而是將肌肉通過縫合聚攏拉緊，故手術創(chuàng)傷也相對較小，也正是未處理肌肉層，術后具有較高的復發(fā)率[17]。埋沒引線縫合法屬于埋線法陰道緊縮術，不需要分離陰道黏膜和肌肉等，手術出血量少，血腫風險及瘢痕形成風險較低。手術通過埋線方法使后壁形成多條橫行黏膜皺褶，在一定程度上增加了黏膜的摩擦力，提高了性生活快感。

陰道后壁黏膜切除術聯(lián)合埋沒引線縫合法具有以下特點：操作簡單，易于掌握；埋沒引線縫合法對后壁皺褶的聚攏降低了陰道后壁黏膜切除術造成的陰道瘢痕影響，降低了術后性交痛風險[18]；適合于盆底功能障礙較輕的患者，不適合具有明顯盆底器官臟器脫垂患者及陰道前壁膨出患者。

本研究結(jié)果顯示，與陰道后壁環(huán)肌緊縮術相比，陰道后壁黏膜切除聯(lián)合埋沒引線縫合改善患者陰道松弛松緊度更佳，術后12個月隨訪FSFI評分更高。這提示，陰道后壁黏膜切除聯(lián)合埋沒引線縫合可顯著改善中重度陰道松弛伴后壁膨出陰道松緊度，提高其女性性功能。