王海清，劉飛飛，張 盈，劉文明

(濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院燒傷整形外科，山東 濱州，256600)

由于陰囊外露、皮膚移動性大、深淺筋膜間結(jié)合疏松的解剖特殊性,較易受強力牽扯造成皮膚撕脫傷。這種損傷常常對病人生理和心理造成雙重傷害，在修復的時候不僅要注重美觀，還要考慮睪丸生精功能的恢復和保護。既往臨床一般采用植皮法、皮瓣法、皮下包埋法治療陰囊撕脫傷。單純皮片移植常因縫合固定皮片困難而成活率低；皮瓣修復可影響正常生精功能。包埋法對術(shù)后生活影響較大，且面臨多次手術(shù)的問題。自2017年9月至2018年9月，濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院燒傷整形外科通過一期清創(chuàng)后外用濕潤燒傷膏，二期自體全厚皮片移植聯(lián)合VSD 負壓吸引技術(shù)治療陰囊撕脫傷患者 8例，有效提高了皮片成活率，最大程度上恢復了陰囊外觀及功能?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組共8例患者，年齡23-45歲，平均32歲，其中撕脫傷5例、機械傷2例、狗咬傷1例。完全撕脫5例，部分撕脫3例。一期清創(chuàng)后應用濕潤燒傷膏，二期采用全厚皮片移植聯(lián)合VSD 負壓吸引6例，中厚皮片移植聯(lián)合VSD 負壓吸引2例。VSD 負壓封閉引流裝置購于武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司。

1.2 治療方法

一期清創(chuàng)清除壞死組織、異物等，外用濕潤燒傷膏促進創(chuàng)面生長及壞死組織脫落，直至植皮床見嫩紅色肉芽生長，無肉眼可見壞死組織，為二期植皮建立良好植皮床。必要時可在腰硬聯(lián)合麻醉下行陰囊清創(chuàng)+VSD覆蓋術(shù)以縮短病程。二期在腰硬聯(lián)合麻醉下，視創(chuàng)面撕脫情況及患者需求選擇全厚皮片或厚中厚皮片整張移植。于股內(nèi)側(cè)或下腹部取整張皮片，并將皮片打孔，利于充分引流，將積血、積液排出。陰囊創(chuàng)面徹底清創(chuàng)止血后將皮片整張移植于術(shù)區(qū)，皮片與創(chuàng)面無張力緊密貼合后邊緣行間斷縫合。修剪負壓封閉引流敷料使其將陰囊完全包裹，外加生物半透膜覆蓋，持續(xù)負壓吸引，負壓值為-120mmHg。術(shù)后10天拆除VSD裝置，觀察皮片成活情況。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～24個月，平均16個月，效果較滿意。移植皮片均一期成活，無明顯感染、皮下積液、皮片壞死及瘢痕增生等并發(fā)癥，且患者睪丸生精功能恢復，性生活正常。術(shù)后 6 個月隨訪，皮片稍有瘢痕增生，顏色、柔韌度尚可，精液檢查未明顯異常。術(shù)后 12 個月隨訪，陰囊皮膚外觀基本恢復正常，陰囊攣縮不明顯。術(shù)后24個月末次隨訪，陰囊外觀及功能恢復正常，皮膚感覺功能基本達到傷前水平。陰囊松弛下垂,與正常無明顯差異,無陰莖勃起疼痛,性生活滿意。精液檢查正常。陰囊彩超檢查未見明顯異常。已有3例適齡生育患者生育。

3 典型病例

患者男，24歲，因“陰囊皮膚撕脫傷后20天，壞死結(jié)痂并感染5天”入院。患者20天前陰囊不慎被卷入機械中，導致全部陰囊皮膚撕脫，急到當?shù)蒯t(yī)院就診，行撕脫皮膚回植。術(shù)后7日出現(xiàn)陰囊皮膚發(fā)黑，形成結(jié)痂，未行處理，15日后出現(xiàn)局部惡臭伴發(fā)熱。清理全部痂皮后發(fā)現(xiàn)全部皮膚壞死，睪丸腫脹明顯，疼痛加重。入院查體：陰囊皮膚全部壞死，上半部分形成黑、厚、硬痂皮，清理痂皮見基底壞死嚴重，無血運，大量膿性分泌物積聚，下半部分壞死皮膚已清理，附著大量壞死皮下組織，散發(fā)惡臭氣味，色灰暗。周圍皮膚紅腫不重，睪丸腫脹明顯，觸之質(zhì)硬。入院后完善相關(guān)檢查，清理壞死組織，可疑變性組織暫時保留（圖a）。加強換藥外用濕潤燒傷膏，培養(yǎng)肉芽生長（圖b）。為縮短病程，創(chuàng)造良好的植皮床，以備二期植皮封閉創(chuàng)面，入院7天后行在腰硬聯(lián)合麻醉下行陰囊清創(chuàng)+VSD覆蓋術(shù)。術(shù)中見陰囊皮膚大部分缺失，表面有肉芽組織生長，睪丸未外露，表面仍有大量壞死組織，分泌物不多，肉芽欠清潔。仔細清創(chuàng)，清理壞死組織及老化肉芽組織，徹底止血。應用雙氧水、生理鹽水及稀碘伏反復沖洗消毒，放置VSD，持續(xù)負壓吸引。術(shù)后第4天拆除VSD，見創(chuàng)面新鮮紅嫩，基底新生肉芽組織清潔，無分泌物，血運良好。繼續(xù)加強換藥，外用濕潤燒傷膏促進創(chuàng)面生長（圖c）。入院第15天行陰囊皮膚缺損清創(chuàng)+全厚皮片游離移植術(shù)+VSD覆蓋術(shù)。術(shù)中見創(chuàng)面肉芽組織新鮮，生長良好，血運正常，表面分泌物不多，仔細清創(chuàng)刮除表面不健康肉芽。雙氧水、生理鹽水、稀碘伏沖洗消毒。自左股部內(nèi)側(cè)取全厚皮片，打孔后整張移植于陰囊皮膚缺損處，間斷縫合固定，放置VSD材料固定，貼膜持續(xù)負壓吸引。術(shù)后常規(guī)應用抗生素5-7天預防感染，術(shù)后第7天拆除VSD，見植皮成活良好，皮下無積血積液，邊緣無紅腫及分泌物，僅陰囊會陰連接處有一小面積創(chuàng)面未愈合，局部加強換藥后創(chuàng)面愈合（圖d）?；颊咝g(shù)后1年復查，陰囊皮膚外觀基本恢復正常，陰囊松弛下垂，無明顯瘢痕增生，皮膚感覺功能基本達到傷前水平，無陰莖勃起疼痛,性生活滿意（圖e）。精液檢查正常，精液質(zhì)量分析示:精液量4.2mL；呈乳白色,黏稠度適中,完全液化,液化時間為23 min；精子密度為16×106/mL；精子活動率為56%；精子活力A級占32%；B級占13%；C級占12%；D級占43%。睪丸生精功能恢復正常。陰囊彩超檢查示雙側(cè)睪丸形態(tài)輪廓正常,內(nèi)部回聲均勻,未見明顯異?；芈?雙側(cè)睪丸以及附睪未見明顯異常血流信號。

4 討論

陰囊是一種囊性的皮膚結(jié)構(gòu)，是睪丸的儲存容器,有良好的彈性收縮能力,可隨溫度的變化而松弛和收縮，從而調(diào)節(jié)陰囊溫度。正常情況下，精子生成和存活的適宜溫度低于體溫 1～2℃。陰囊內(nèi)溫度比腹腔內(nèi)低 2℃ 左右，較適合精子的生成和存活［1］。正常陰囊的舒縮作用可自行調(diào)節(jié)囊內(nèi)溫度，維持溫度較腹腔低2℃左右。因此，在修復陰囊時要充分考慮這一生理功能，特別是有生育要求的病人。在陰囊修復時，重建陰囊內(nèi)張力不能太大、溫度不能太高，才能最大限度符合陰囊的生理狀態(tài)。

陰囊皮膚大面積撕脫傷常用的方法有取健康的游離皮片移植法、皮瓣修復法及股部內(nèi)側(cè)或下腹部包埋法。采用皮瓣重建陰囊,可達到良好的美學效果，不影響患者的性生活，一次手術(shù)即可完整覆蓋創(chuàng)面，尤其在感染或傷口污染嚴重無法一期閉合創(chuàng)面時。但重建的陰囊不具備正常陰囊的局部溫度調(diào)節(jié)能力，且皮瓣較正常陰囊皮膚明顯肥厚，局部溫度升高造成生精細胞凋亡增加[2],精子生成障礙，影響了睪丸的精子發(fā)生[3-6]，易降低患者的生育能力。對于青壯年患者，尤其是希望保留生育能力的患者采用此種方式修復應十分慎重；包埋法將睪丸固定在皮下，常因機械性壓迫及局部摩擦導致患者疼痛不適,且已有研究證實皮下包埋睪丸會干擾精子的發(fā)生［7、8］，同時患者心理負擔極大。

Culp 等［9］的研究證實人體股部緊貼皮膚的皮下淺層的溫度與正常陰囊的溫度相同，而游離植皮修復的陰囊，睪丸正好處于此接近正常陰囊溫度的層面，對睪丸的精子發(fā)生干擾小。以往有學者擔心游離皮片后期攣縮壓迫睪丸。然而遠期隨訪尚未見有因皮片攣縮而壓迫睪丸的報道，反而移植的皮片陰囊出現(xiàn)松弛［10］。連續(xù)追蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，皮片移植早期有攣縮跡象。隨著時間延長,重建的陰囊松弛下垂,外觀逐漸接近正常,12個月后外形與正常無差別,性生活不受影響；精液質(zhì)量分析提示患者的生精功能恢復正常［2］。但以往游離植皮修復陰囊也有局限性。皮片成活對植皮床要求高，創(chuàng)面不能存在明顯污染及感染；在創(chuàng)面上縫合固定皮片困難，皮片受力不均，皮片漂浮易壞死；若包扎固定不妥善,皮片易積血、積液，從而導致皮片懸空得不到營養(yǎng)而成活不良，進而導致瘢痕攣縮、外觀不良等并發(fā)癥。我們通過延期行陰囊重建以及應用VSD負壓吸引裝置等對策應對以上問題。

就診較晚或感染的病例，睪丸和精索被大量肉芽組織覆蓋，精索逐漸回縮，睪丸也因纖維收縮而變硬，常因創(chuàng)面凹凸不平，移植皮片與受區(qū)不能緊密吻合而移植失??；同時在肉芽組織上游離植皮，皮片常常出現(xiàn)嚴重的攣縮導致局部變形或壓迫睪丸［9］；大面積撕脫傷或創(chuàng)面污染嚴重的病例，常因陰囊皮膚微循環(huán)血管網(wǎng)破壞致皮片新生血運建立欠佳、局部感染而致皮片壞死［11］。因此對于大面積撕脫傷或傷后就診較晚,創(chuàng)面污染嚴重及周圍組織挫傷嚴重的病例，積極修復也難免術(shù)后壞死感染，不宜一期行陰囊成形術(shù),而應根據(jù)具體情況,一期清創(chuàng)外用VSD負壓吸引裝置促進植皮床新生肉芽生長,延期行陰囊重建術(shù)。這也是給創(chuàng)面一個“緩沖”的時間。由于創(chuàng)傷早期組織壞死界限不明顯,一期可暫將可疑變性組織保留，為二期手術(shù)時保留盡可能多的植皮床，為皮片成活提供更多的血供。本研究應用VSD負壓吸引裝置，通過負壓將泡沫敷料與移植皮片緊密貼合，形成真空封閉式負壓環(huán)境，有效固定皮片并保持其均勻受力，利于皮片成活。同時負壓吸引及時將滲血滲液及炎性滲出物充分引流，避免了皮下積血、積液的發(fā)生，有利于新生肉芽組織的生長，加速創(chuàng)面愈合。另外采用 VSD負壓封閉引流技術(shù)可有效改善局部血供，減少細菌定植，為皮片成活提供了保證[12]。

總之,在選擇應用何種方式修復陰囊皮膚撕脫傷時,要結(jié)合患者年齡、生育情況、創(chuàng)面特點綜合考慮。對于大面積撕脫傷或傷后就診較晚、創(chuàng)面污染嚴重及周圍組織挫傷嚴重的有生育需求的病例，只要陰囊殘留的筋膜組織可以將睪丸及精索組織完全包埋,可首選二期全厚皮片游離移植聯(lián)合VSD負壓吸引技術(shù)覆蓋創(chuàng)面，重建陰囊。

但本研究仍有局限性，研究病例較少，具體方法和療效仍需在實踐中探討，如負壓吸引裝置負壓值的選擇。負壓值較大易造成壓力性損傷[13]，導致皮片缺血壞死；負壓值較小時則無法良好固定皮片，不能充分引流滲出液，皮片易發(fā)生壞死。