楊智君

(鞍山市中心醫(yī)院麻醉手術(shù)中心，遼寧 鞍山 114001)

老年人是股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常見人群，由于患者年齡偏大，身體機(jī)能出現(xiàn)退行性改變，臟器功能不斷降低，所以行手術(shù)治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者在實(shí)施麻醉時(shí)會(huì)有諸多風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折選取哪種手術(shù)術(shù)式存在爭(zhēng)議，不同麻醉方式對(duì)患者鎮(zhèn)痛和預(yù)后效果尚無定論。本研究比較神經(jīng)阻滯和全身麻醉對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的影響，具體情況總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2017年1月-2017年12月在我院行手術(shù)治療的108例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者臨床病例資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)麻醉方式不同分為神經(jīng)阻滯組(55例)和全身麻醉組(53例)。神經(jīng)阻滯組中男性34例，女性21例，年齡范圍為61-88歲，平均年齡為(71.4±3.8)歲，左側(cè)骨折者28例、右側(cè)骨折者27例；全身麻醉組中男性30例，女性23例，年齡范圍為62-90歲，平均年齡為(71.7±3.4)歲，左側(cè)骨折者26例、右側(cè)骨折者27例。2組患者一般資料間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法：全身麻醉組：患者取平臥體位，予以血壓、脈搏、心率和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，經(jīng)靜脈通道依次予以0.03-0.06mg咪達(dá)唑侖、2.5-3.5μg/kg芬太尼、0.2-0.3mg/kg依托咪酯和0.5-0.6mg/kg羅庫溴銨，肌松藥發(fā)揮作用后，經(jīng)口置入合適氣管插管實(shí)施機(jī)械通氣，予以0.6-2.0μg/(kg·min)和0.6-2.0μg/ml丙泊酚維持麻醉。神經(jīng)阻滯組：患者先選取平臥體位，常規(guī)檢測(cè)與全身麻醉組相同，經(jīng)靜脈通道予以芬太尼和咪達(dá)唑侖適度鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，隨后選取側(cè)臥體位，屈膝屈髖，選取兩側(cè)棘突最高點(diǎn)連線以及棘突連線正中線的交點(diǎn)偏向患側(cè)4.0-5.0cm處作為腰叢阻滯穿刺點(diǎn)，選取患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上嵴連線中點(diǎn)的中垂線偏下4.0-5.0cm處作為骶叢神經(jīng)穿刺點(diǎn)，神經(jīng)刺激儀起始電流為2mA，頻率為2Hz，誘發(fā)腓腸肌和股四頭肌收縮致使足屈曲，再調(diào)節(jié)針尖電流至0.3-0.5mg對(duì)應(yīng)肌肉收縮以及0.2mA肌肉收縮停止，回抽未見腦脊液和血后，將5ml羅哌卡因(0.5%)注入，60秒后明確有無相關(guān)不良反應(yīng)，隨后調(diào)節(jié)電流至1mA，若肌肉仍然可見收縮則再注入5ml羅哌卡因，通常情況下骶叢神經(jīng)注射約15-20ml羅哌卡因，腰叢神經(jīng)注射20-30ml，操作完畢后每隔5分鐘對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)和感覺進(jìn)行評(píng)估，直至滿足手術(shù)需求；手術(shù)中予以0.3-1.5μg/ml丙泊酚維持輕中度睡眠。

3 觀察指標(biāo)：比較2組患者麻醉前收縮壓、舒張壓和心率和術(shù)中收縮壓、舒張壓和心率變化情況。比較患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量和住院天數(shù)。比較患者術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月死亡率。

5 結(jié)果

5.1 2組患者麻醉前后生命體征比較：麻醉前，2組患者收縮壓(130.9±22.4)mmHg、(131.2±20.7)mmHg相近，P>0.05；舒張壓(73.5±12.2)mmHg、(73.2±12.6)mmHg相近，P>0.05；心率(88.7±12.2)次/min、(86.8±13.5)次/min，P>0.05。術(shù)中，神經(jīng)阻滯組收縮壓最大變化(22.4±8.9)mmHg，顯著低于全身麻醉組的(33.4±7.7)mmHg，P<0.05；神經(jīng)阻滯組舒張壓最大變化(12.5±7.0)mmHg，顯著低于全身麻醉組的(21.5±6.4)mmHg，P<0.05；神經(jīng)阻滯組心率最大變化(12.4±7.0)次/min，顯著低于全身麻醉組的(18.8±7.4)次/min，P<0.05。

5.2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：2組患者手術(shù)時(shí)間(92.2±25.8)分鐘、(100.7±43.6)分鐘、術(shù)中出血量(128.9±110.3)ml、(137.6±98.8)ml、術(shù)中輸血量(1.80±0.10)U、(1.77±0.13)U和住院天數(shù)(7.2±3.3)天、(7.5±2.9)天，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，神經(jīng)阻滯組術(shù)中補(bǔ)液量(799.2±378.0)ml，顯著低于全身麻醉組的(1038.0±454.4)ml，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

5.3 2組患者術(shù)后死亡率比較：術(shù)后3個(gè)月，全身麻醉組患者死亡率0.0%(0/53)和神經(jīng)阻滯組死亡率1.8%(1/55)相近，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12個(gè)月，全身麻醉組患者死亡率1.9%(1/53)和神經(jīng)阻滯組死亡率5.5%(3/55)相近，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

老年人群較易發(fā)生跌倒，同時(shí)又伴隨多種系統(tǒng)疾病，所以股骨轉(zhuǎn)子間手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高。文獻(xiàn)報(bào)道[1]，麻醉方式的選取與提高老年骨折手術(shù)療效、減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率具有重要意義。隨著近幾年麻醉技術(shù)和麻醉學(xué)科的快速發(fā)展，麻醉方式也發(fā)生了較大變化。全身麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉是臨床老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)的常見麻醉方式。研究報(bào)道[2]，神經(jīng)阻滯具有血流動(dòng)力學(xué)變化小、術(shù)后鎮(zhèn)痛療效佳、無需機(jī)械通氣和不良反應(yīng)發(fā)生率低等特點(diǎn)獲得外科醫(yī)生的廣泛關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)阻滯組患者術(shù)中收縮壓、舒張壓和心率變化程度顯著低于全身麻醉組(P<0.05)；神經(jīng)阻滯組與全身麻醉組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量和住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)中補(bǔ)液量2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月，2組患者死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；該結(jié)果與羅勇等研究報(bào)道相類似[3]，分析得出上述結(jié)果的原因可能為神經(jīng)阻滯麻醉僅作用于神經(jīng)區(qū)域，對(duì)交感神經(jīng)影響較輕，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較小。

綜上所述，與全身麻醉相比較，神經(jīng)組織麻醉對(duì)行手術(shù)治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者血壓和心率影響更小，術(shù)中補(bǔ)液量更少，其值得推廣借鑒。