馮定香

隨著醫(yī)學(xué)從生物-醫(yī)學(xué)模式到生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展和轉(zhuǎn)變，以人為本的健康服務(wù)(personcentered care,PCC)已經(jīng)不僅是一個(gè)理念，而是成為全科醫(yī)療的基本特征，并滲透到各個(gè)學(xué)科的實(shí)踐，在全球蓬勃發(fā)展并成為共識(shí)。該服務(wù)的應(yīng)用一方面對(duì)患者滿意度和忠誠度產(chǎn)生了積極影響，同時(shí)也提高了臨床效果和醫(yī)療人員滿意度，各國即將把以人為本的健康服務(wù)融入醫(yī)療服務(wù)的日常實(shí)踐。相關(guān)國際組織如國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）和世界衛(wèi)生組織（WHO）確認(rèn)了其在全球衛(wèi)生領(lǐng)域的重要性。世界經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織盡管也要求各國衛(wèi)生系統(tǒng)將國內(nèi)生產(chǎn)總值的9%用于健康服務(wù)，但對(duì)過去以生物-醫(yī)學(xué)模式為主的衛(wèi)生系統(tǒng)是否真正滿足人們需求的了解很少。為了研究以人為本健康服務(wù)的影響，該組織在2019年發(fā)起了一項(xiàng)新研究，收集對(duì)患者重要的數(shù)據(jù)并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化國際監(jiān)測(cè)。有期刊報(bào)告了各國采用PCC原則進(jìn)而建立健康的醫(yī)患關(guān)系的進(jìn)展。

研究數(shù)據(jù)顯示，聽力技術(shù)的進(jìn)步并沒有使患者的康復(fù)效果得到顯著改善，因此，世界各地健康組織及專業(yè)聽力學(xué)會(huì)、患者協(xié)會(huì)都在向以人為本的聽力康復(fù)服務(wù)(PCC)積極轉(zhuǎn)變，從強(qiáng)調(diào)技術(shù)轉(zhuǎn)向以患者為中心的平衡方法。2020年3月美國發(fā)布助聽器驗(yàn)配管理(hearing aid fitting management,HAFM)指南ISO 21388成為PCC聽力服務(wù)的新標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)以人為本的服務(wù)原則和有效信息共享的實(shí)施戰(zhàn)略。有期刊將聽力損失作為社會(huì)問題討論，強(qiáng)調(diào)聽力服務(wù)提供者必須以患者為中心，對(duì)患者日常生活和社會(huì)交流進(jìn)行深入了解。美國退伍軍人事務(wù)部的聽力學(xué)家在助聽器驗(yàn)配中使用Ida研究所的PCC激勵(lì)工具并進(jìn)行了使用結(jié)果調(diào)查，結(jié)果顯示激勵(lì)工具可幫助驗(yàn)配師定期評(píng)估患者使用助聽器的積極性和需求，提高了驗(yàn)配效果并節(jié)省了后期隨訪時(shí)間；同時(shí)激勵(lì)工具可幫助患者更多地參與康復(fù)決策過程，降低焦慮水平，增加自我效能[1]。

1 以人為本的聽力康復(fù)服務(wù)的定義

在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式中，患者是一個(gè)身心統(tǒng)一的整體，要了解患者的生理病理過程，還要了解其心理過程。完整的社會(huì)背景會(huì)對(duì)患者健康產(chǎn)生影響。生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式是以人的整體健康為最終目標(biāo)，以人為本服務(wù)的基本是進(jìn)入患者的世界并了解其個(gè)性。在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)師不是旁觀者和指揮者，而是作為與患者處于平等地位的醫(yī)患互動(dòng)的一部分發(fā)揮作用，共同維護(hù)患者的整體健康，提高其生命質(zhì)量。因此，以人為本的健康服務(wù)是指患者個(gè)人的價(jià)值觀和喜好得到尊重，將用于指導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)的各方面，并融入患者的健康管理和人生目標(biāo)。以人為本的聽力康復(fù)服務(wù)具有以下特征：確保醫(yī)患在管理聽力損失方面是平等積極的合作關(guān)系；圍繞患者個(gè)體設(shè)計(jì)，注重并尊重患者的個(gè)人喜好，融入家庭和其他溝通交流對(duì)象，共同進(jìn)行聽力康復(fù)決策和目標(biāo)設(shè)定；注重患者的需要，考慮其價(jià)值觀、愿望、生活環(huán)境等[2]。

2 以人為本的聽力康復(fù)服務(wù)的核心要素

以人為本的聽力康復(fù)服務(wù)具備以下6個(gè)核心要素：①同理心：也稱換位思考，即感知他人情緒的能力，指專業(yè)人員設(shè)身處地感受患者所想或所感受的能力。②積極主動(dòng)的聆聽：專業(yè)人員專注傾聽并積極反饋患者，從而增進(jìn)醫(yī)患相互理解，同時(shí)關(guān)注患者心理、社交和情感狀態(tài)。③開放式、反思性溝通：當(dāng)患者提出問題時(shí)，開放式溝通幫助專業(yè)人員在回答問題時(shí)避免固化回應(yīng)的內(nèi)容，允許患者在接受信息時(shí)擁有更多的自由選擇權(quán)，同時(shí)專業(yè)人員會(huì)根據(jù)患者的反饋，調(diào)整治療方案，使建議更適合患者的情況。④共同目標(biāo)設(shè)定和決策：患者在醫(yī)療康復(fù)方面面臨決策選擇時(shí)，可以綜合比較可用的所有治療康復(fù)方案，并積極參與和醫(yī)療康復(fù)專業(yè)人員共同決策。⑤讓家人和朋友更有意義地參與康復(fù)過程：家人和朋友在治療康復(fù)中的參與是實(shí)踐PCC的基礎(chǔ)之一。世界衛(wèi)生組織在《國際功能，殘疾和健康分類》（ICF）框架中認(rèn)可這一點(diǎn)，并提到“第三方殘疾”的概念。第三方殘疾是指家庭成員因其重要家庭成員的健康狀況而致殘。因此，將家人、朋友和其他溝通交流對(duì)象納入聽力康復(fù)過程，能夠激勵(lì)患者的求醫(yī)行為并最終成功康復(fù)。⑥了解患者個(gè)人喜好和需求：相對(duì)于傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式，這是生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式典型的新內(nèi)容。基于開放式、反思性的溝通，專業(yè)人員需要找出患者最關(guān)心的問題，了解其價(jià)值觀、想法、關(guān)注點(diǎn)、期望值、聽損對(duì)其生活的影響及情緒心理狀態(tài)。

3 以人為本的聽力康復(fù)服務(wù)的益處

在生物醫(yī)學(xué)模式中，臨床專業(yè)人員與患者的關(guān)系通常是生物醫(yī)學(xué)式的，關(guān)注點(diǎn)更偏向技術(shù)層面，專業(yè)人員的注意力完全放在搜尋證據(jù)，對(duì)于患者心理和社會(huì)方面的問題、生命的質(zhì)量不予評(píng)價(jià)，忽視了患者的需求。由于患者是被動(dòng)地接受醫(yī)生的檢查和處理，而醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)在于疾病的病理生理變化，而對(duì)患者個(gè)人感受比較淡漠，所以醫(yī)患關(guān)系疏遠(yuǎn)，病人依從性低。醫(yī)生過度強(qiáng)調(diào)疾病的癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查的意義，忽略了患者的人格、經(jīng)濟(jì)情況、家庭和社會(huì)的支持因素，導(dǎo)致醫(yī)療措施和療效不理想。從以人為本服務(wù)的定義和核心元素中看到，在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式中PCC可以避免以上問題,在當(dāng)今的醫(yī)療康復(fù)領(lǐng)域，專業(yè)人員應(yīng)該以這種方式提供服務(wù)。以人為本的聽力康復(fù)服務(wù)包含以下益處[3，4]。

3.1 患者方面的益處

患者享用專業(yè)人員為其量身定做的服務(wù)，具有更好的治療和康復(fù)效果，更高的滿意度；可獲得更好的社會(huì)心理健康和生活質(zhì)量；活動(dòng)限制減少，參與限制減少；行為變化積極，兒童患者轉(zhuǎn)向更好的行為；自我效能提高并有更好的依從性。

3.2 患者家庭方面的益處

患者家庭成員的焦慮和抑郁減少；生活質(zhì)量和社會(huì)心理幸福感提高；家屬對(duì)健康知識(shí)、疾病應(yīng)對(duì)技能、健康的態(tài)度和信心增強(qiáng)；照顧者的負(fù)擔(dān)降低。

3.3 臨床專業(yè)人員方面的益處

患者更好的療效讓專業(yè)人員有更高的工作滿意度及更高的患者滿意率，相對(duì)減少的診斷檢查需求節(jié)省了診療時(shí)間。

3.4 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的益處

更好的醫(yī)患溝通和連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得更好的消費(fèi)者滿意度和體驗(yàn)評(píng)級(jí)；同時(shí)獲得更高的服務(wù)效率；更高的員工保留率；醫(yī)療康復(fù)成本降低；不當(dāng)行為導(dǎo)致的索賠和不利影響減少。

4 以人為本的聽力康復(fù)服務(wù)的實(shí)施

以人為本的服務(wù)是通過患者、家屬及所有醫(yī)療服務(wù)提供者之間的動(dòng)態(tài)關(guān)系實(shí)現(xiàn)，這種互動(dòng)向患者期待的方向?yàn)獒t(yī)療康復(fù)決策提供信息，有效溝通是醫(yī)患互動(dòng)時(shí)具體實(shí)現(xiàn)PCC的工具，PCC的核心元素可以在溝通咨詢中呈現(xiàn)。與PCC核心元素相對(duì)應(yīng)的PCC溝通方式術(shù)語，例如：信息收集對(duì)應(yīng)尊重患者價(jià)值觀、偏好和需求；信息提供對(duì)應(yīng)促進(jìn)患者自我效能，重視患者情緒反應(yīng)對(duì)應(yīng)同理心；關(guān)系建立對(duì)應(yīng)共享決策治療等，以上是實(shí)施PCC的關(guān)鍵溝通過程[5]。世界各地的聽力學(xué)家通常更偏向PCC的醫(yī)患互動(dòng)和溝通方式[6～9]。

受傳統(tǒng)模式的影響，目前大部分醫(yī)療專業(yè)人員與患者溝通時(shí)都帶有生物醫(yī)學(xué)式傾向。Greness等[10]分析了聽力學(xué)家在典型就診中的醫(yī)患互動(dòng)交流方式，通過病史問診環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)，聽力學(xué)家傾向于控制問診進(jìn)程并主導(dǎo)談話，提出的問題中有97%是閉合式問題，關(guān)注技術(shù)性診斷，而對(duì)患者的情緒關(guān)注有限，患者的說話或提問平均在21.3秒后被聽力學(xué)家打斷，提供咨詢時(shí)62%的時(shí)間都是單向的。通過研究診斷和康復(fù)咨詢過程后發(fā)現(xiàn)，聽力學(xué)家用平均29分鐘對(duì)患者進(jìn)行診斷和康復(fù)咨詢；和患者的談話量明顯不對(duì)稱，聽力學(xué)家使用83%的時(shí)間進(jìn)行助聽器推薦，很少提供其他選擇；患者和家屬很少參與診斷康復(fù)管理規(guī)劃的討論，沒有共享決策；聽力學(xué)家沒有利用時(shí)間建立醫(yī)患關(guān)系，患者的社會(huì)心理問題很少得到關(guān)注；雖然大部分咨詢時(shí)間用于介紹助聽器技術(shù)，而只有56%的患者選擇驗(yàn)配助聽器；當(dāng)聽力學(xué)家在診斷和康復(fù)咨詢過程中給與患者更多時(shí)間時(shí)，患者會(huì)通過提出更多問題和要求更多信息積極參與康復(fù)過程，并對(duì)進(jìn)程有較多掌控。在聽力學(xué)實(shí)踐中也存在其他因素妨礙聽力康復(fù)專業(yè)人員實(shí)施PCC，他們需要進(jìn)行技術(shù)性的專業(yè)聽力學(xué)評(píng)估檢查。大學(xué)講師也認(rèn)為他們?cè)诼犃W(xué)教學(xué)中更強(qiáng)調(diào)教授和評(píng)估學(xué)生的技術(shù)能力，而沒有把重點(diǎn)放在以人為中心的醫(yī)患互動(dòng)；學(xué)生認(rèn)為他們更注重類似于聽力測(cè)試的技術(shù)訓(xùn)練，但在與患者溝通時(shí)往往感覺準(zhǔn)備不足。雖然評(píng)估技能很重要，但聽力學(xué)實(shí)踐僅憑優(yōu)秀的臨床操作技能是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的[11～13]。因此，培養(yǎng)以人為中心的溝通技巧，與患者建立醫(yī)患關(guān)系非常重要。

通過實(shí)踐筆者發(fā)現(xiàn)，PCC的溝通咨詢技巧是一種可以學(xué)習(xí)和培養(yǎng)的技能。接受過以人為本溝通培訓(xùn)的醫(yī)生比沒有接受過培訓(xùn)的醫(yī)生能夠更好地識(shí)別和處理患者的情緒，實(shí)踐和一對(duì)一的反饋能夠幫助溝通技巧的主動(dòng)學(xué)習(xí)[14～16]。因此，各種促進(jìn)PCC溝通和咨詢的資源和工具應(yīng)運(yùn)而生。

5 推進(jìn)以人為本的聽力康復(fù)服務(wù)

2015年，世界衛(wèi)生組織正式提出了以人為本的一體化健康服務(wù)全球發(fā)展戰(zhàn)略，各個(gè)國家和組織響應(yīng)該號(hào)召做出了行動(dòng)。我國提出了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，指明中國醫(yī)療應(yīng)當(dāng)向以人為本的整合型醫(yī)療服務(wù)模式推進(jìn)，建立醫(yī)患共同決策的診療環(huán)境。在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，《國際功能，殘疾和健康分類》（ICF）正是基于生物-心理-社會(huì)模式發(fā)展而來的系統(tǒng)性分類工具，它綜合分析患者身體、心理、社會(huì)和環(huán)境因素，由專家和患者共同制定，該標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用推動(dòng)了我國康復(fù)醫(yī)學(xué)的功能分類、康復(fù)評(píng)價(jià)和以人為本的康復(fù)干預(yù)模式。在聽力康復(fù)領(lǐng)域，一方面聽力障礙患者的心理社會(huì)因素受到越來越多的重視；另一方面聽力障礙患者和專業(yè)人員同時(shí)意識(shí)到康復(fù)過程中以人為本有效溝通的重要性和緊迫性，如何把以人為本的核心要素貫徹落實(shí)到日常服務(wù)中，成為推進(jìn)聽力康復(fù)服務(wù)的關(guān)鍵。

Ida研究所把貫徹以人為本的聽力康復(fù)服務(wù)、提高聽力障礙者獲得聽力康復(fù)的能力作為使命，是聽力康復(fù)領(lǐng)域倡導(dǎo)和促進(jìn)以人為本服務(wù)的先驅(qū)和全球推動(dòng)者，旨在幫助專業(yè)人員通過有效溝通提供以人為本的聽力康復(fù)服務(wù)，幫助相關(guān)專業(yè)大學(xué)教授課程，患者參與服務(wù)。Ida研究所與臨床醫(yī)生、學(xué)者和聽力障礙者合作，把PCC的6大核心元素作為指導(dǎo)，共同開發(fā)各種工具和資源，以幫助社區(qū)人員獲得知識(shí)、技能，更好地幫助聽力障礙患者建立信心。這些工具和資源為聽力康復(fù)專業(yè)人員提供了PCC服務(wù)的構(gòu)架和指南，其原則和方法普遍適用于聽力學(xué)、語言病理學(xué)及醫(yī)療保健領(lǐng)域。研究所以各種方式向全球聽力康復(fù)專業(yè)人員、學(xué)者和聽障患者提供實(shí)用、可操作的PCC知識(shí)和技能。通過網(wǎng)站（https://idainstitute.com）和應(yīng)用程序等向全球提供免費(fèi)的PCC工具學(xué)習(xí)和下載。

5.1 PCC工具和資源

網(wǎng)站的工具（Tools）部分有各種臨床工具以幫助聽力障礙患者管理日常生活，并幫助專業(yè)人員使用以人為本的理念提供聽力康復(fù)咨詢服務(wù)，更好地了解患者需求、鼓勵(lì)患者間的溝通，增強(qiáng)患者參與自身康復(fù)的能力并讓其參與康復(fù)過程，改善康復(fù)效果。目前已開發(fā)針對(duì)專業(yè)人員的成人咨詢工具、兒童咨詢工具、專業(yè)發(fā)展工具和學(xué)術(shù)資源等；針對(duì)成人、兒童和青少年聽損患者約36種工具。其中包含遠(yuǎn)程工具和民族志訪談視頻（ethnographic videos），它結(jié)合醫(yī)患間融入式觀察和定向訪談技術(shù)，通過視頻洞察聽力康復(fù)中各方人員的想法、行動(dòng)和反應(yīng)，包括聽力康復(fù)專業(yè)人員、聽力障礙患者以及患者的溝通對(duì)象。

5.2 PPC在線學(xué)習(xí)

Ida學(xué)習(xí)館(Ida learning hall)是在線學(xué)習(xí)PPC的空間，包含一系列關(guān)于以人為本聽力康復(fù)服務(wù)的微課，讓學(xué)習(xí)者能夠獲得相關(guān)知識(shí)和技能，熟悉Ida工具和方法。每個(gè)課程圍繞學(xué)習(xí)目標(biāo)含有簡(jiǎn)短的視頻、知識(shí)點(diǎn)講解和考試。課程內(nèi)容廣泛，包含以人為本的聽力康復(fù)服務(wù)入門,患者參與和Ida激勵(lì)工具,管理日常生活中的聽力損失，耳鳴管理，遠(yuǎn)程聽力學(xué)與PCC等。

5.3 PCC學(xué)術(shù)和教育資源

以人為本聽力康復(fù)服務(wù)始于聽力學(xué)教育，Ida與大學(xué)和教育機(jī)構(gòu)合作，幫助聽力學(xué)畢業(yè)生把PCC作為行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。專業(yè)人員可以利用各種學(xué)術(shù)和教育資源，包括應(yīng)用于課堂和臨床的教學(xué)資源、自主學(xué)習(xí)內(nèi)容和大量的研究文獻(xiàn)。PCC教學(xué)資源包括溝通技巧訓(xùn)練課程,大學(xué)系列模塊課程，導(dǎo)師教學(xué)工具箱和PCC宣教內(nèi)容。PCC大學(xué)課程包括8個(gè)單元模塊，分別是聽力臨床實(shí)踐的框架，聽力師視角，病人視角，將以人為本的康復(fù)服務(wù)擴(kuò)展到家庭和兒童，遠(yuǎn)程聽力學(xué)，耳鳴及其管理簡(jiǎn)介，在臨床實(shí)踐中應(yīng)用PCC和PCC學(xué)習(xí)周期。

縱觀聽力學(xué)和聽力康復(fù)領(lǐng)域的發(fā)展，技術(shù)進(jìn)步、遠(yuǎn)程醫(yī)療、以人為本的服務(wù)是重要趨勢(shì)。每個(gè)層面的技術(shù)進(jìn)步都會(huì)改變行業(yè)，目前正處于把技術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊呖祻?fù)效果的轉(zhuǎn)型中。以人為本的聽力康復(fù)可以指導(dǎo)技術(shù)的應(yīng)用，以確保聽力障礙患者的需求和想法。因此，技術(shù)必須與PCC相結(jié)合。遠(yuǎn)程醫(yī)療將改變聽力康復(fù)專業(yè)人員的角色，借助許多自動(dòng)化流程的技術(shù)，專業(yè)人員可以更多地專注于溝通、咨詢和完善整體健康，進(jìn)而將以人為本的遠(yuǎn)程醫(yī)療納入聽力服務(wù)實(shí)踐。隨著聽力障礙患者人口的激增，醫(yī)療和聽力康復(fù)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)加重，有效的聽力康復(fù)服務(wù)對(duì)于社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展至關(guān)重要。PCC可以帶來更好的效果和更低的成本。通過大力推動(dòng)以人為本的聽力康復(fù)服務(wù)，相信未來會(huì)實(shí)現(xiàn)聽力康復(fù)服務(wù)的根本轉(zhuǎn)變。