劉金金，侯慶梅，楊麗華，楊羅娜，陳晶晶

（江蘇省中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江蘇南京，210029）

安寧療護指由醫(yī)療健康照顧人員和志愿者為終末期患者提供的全方位照護，包括生理、心理、精神和社會支持，目標是幫助終末期患者舒適、平靜和有尊嚴地離世，其中照護的對象也包括家屬在內(nèi)[1]。護士作為安寧療護團隊的成員，是主要的健康照顧者，在臨終患者的護理中能夠恰當?shù)貞?yīng)用評估工具，準確、連續(xù)評估患者的癥狀，實施正確的診療護理措施，給予患者專業(yè)的指導(dǎo)，以有效控制癥狀，是推進安寧療護的重要力量[2]。本科室于2018年3月收治1例結(jié)腸癌多發(fā)轉(zhuǎn)移伴腸梗阻的終末期患者，因腹脹、惡心、嘔吐、納差、乏力而生活不能自理，情緒狀態(tài)為淡漠、消極，自覺拖累家人，生活痛苦并沒有意義。自入院至患者離世，按醫(yī)囑給予中醫(yī)特色療法及對癥支持治療，并運用安寧療護的理念，并給予照顧者提供心理支持，最終達到患者舒適、平靜地離世，生者無憾的目標，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男，84歲，2016年4月患者因大便帶血，入院診斷為結(jié)腸腺癌，行結(jié)腸癌根治術(shù)，后間斷給予替吉奧、阿帕替尼口服治療。2018年3月因腹脹不適入院，診斷為結(jié)腸惡性腫瘤Ⅳ期（腹腔、肝、肺轉(zhuǎn)移）。

1.2 社會心理狀況

患者為抗美援朝的老戰(zhàn)士，已婚，老伴健在，育有一女二子，生病前與老伴互相照顧，老伴身體欠佳，生病后由已退休的女兒照顧，兩個兒子周末探望，女兒為主要照顧者。患者對疾病有一定了解，無特殊興趣愛好及宗教信仰，性格堅忍剛強，對于疾病帶來的軀體痛苦常常是默默忍受不愿主動表達，平時沉默寡言，情緒淡漠，兒女對患者的疾病預(yù)后有一定了解，但還是希望能多留父親一段時間?；颊邽殡x退休軍人干部，住院費用全部報銷，沒有經(jīng)濟壓力。

1.3 病情變化及治療

入院時患者主訴腹部脹滿，腹圍107cm，無排便排氣；惡心、嘔吐，5～6次/d，WHO嘔吐分級[3]為Ⅲ度；采用簡易疲乏量表 （brief fatigue inventory，BFI）[4]評估，患者存在重度疲乏，四肢無力；納差，營養(yǎng)風險篩查（NRS2002）[5]5分；情緒淡漠、消極。體查情況：患者消瘦，腹部膨隆，觸診腹部脹滿，腸鳴音消失；舌淡，苔薄白，脈細，證屬脾胃虛弱。入院后胸腹部CT顯示右側(cè)胸腔積液，肝內(nèi)、右膈下間隙腸系膜和腹膜多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，胃小彎淋巴結(jié)腫大，中等腹水。腹部臥立位平片顯示：腹部橫結(jié)腸及部分降結(jié)腸明顯積氣、中度擴張，考慮不全性腸梗阻。按醫(yī)囑給予胃腸減壓、抑酸護胃藥、腸外營養(yǎng)、輸注白蛋白、腹腔穿刺放液、芒硝敷臍、艾灸、穴位注射、穴位貼敷、經(jīng)穴推拿、中藥灌腸等對癥治療，2周后患者癥狀逐漸得到改善，生存質(zhì)量得到提高。隨著病情進展，醫(yī)護人員積極控制患者癥狀，并與患者及家屬進行細致的溝通和輔導(dǎo)，患者希望在臨終階段放棄一切生命支持，有尊嚴地離開人世，6月17日患者在親屬們的陪伴下平靜離世。

2 護理

2.1 積極控制軀體癥狀

2.1.1 腹脹的護理 患者因肝內(nèi)、右膈下間隙腸系膜和腹膜多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致腸腔受壓，同時低蛋白血癥導(dǎo)致的腹水加重，使腸道蠕動能力下降，排空作用減弱，腸道氣體滯留，進一步造成腸道積氣、梗阻，加重腹脹；另外長期臥床可導(dǎo)致植物神經(jīng)功能失調(diào)、胃腸道蠕動減弱，也是導(dǎo)致患者腹脹的原因之一[6]?；颊弑憩F(xiàn)為腹脹，腹圍107cm，無排便排氣；觸診腹部脹滿，無壓痛，腸鳴音消失。入院時患者白蛋白為27.9g/L，屬于低蛋白血癥，按醫(yī)囑給予靜脈滴注人血白蛋白，以提高機體白蛋白水平，減少腹水生成；給予胃腸減壓，左腹置入引流管間斷放液，以緩解患者腹脹不適，但嚴格控制腹腔放液量，并積極補充蛋白質(zhì)以防增加腹水的生成。輔以中醫(yī)特色治療：①芒硝敷臍，每日1次。芒硝的主要成份為硫酸鈉和少量的氯化物，芒硝性咸苦寒，有瀉下、軟堅、清熱作用。應(yīng)用其外敷臍部，是由于臍部血管豐富，臍中有腹壁動、靜脈分支，且與門靜脈、上下腔靜脈相連，利于敷臍藥物滲透吸收入血而發(fā)揮作用[7]。研究報道[8]，芒硝敷臍可以有效緩解腹水量，提高白蛋白水平。②中藥（桃仁、大黃、土鱉蟲）保留灌腸。研究表明[9]，經(jīng)直腸保留灌腸有利于藥物吸收，提高藥物的生物利用度。本藥方既能攻下通腑，又能導(dǎo)瘀通經(jīng)，利于瘀血下行，最終恢復(fù)正常氣血運行[10-11]。穴位貼敷（取穴：雙側(cè)天樞、雙側(cè)大腸腧）每次貼敷時間6h，每日1次。中醫(yī)穴位敷貼既可經(jīng)皮吸收藥物，同時還可疏通經(jīng)絡(luò)穴位[12]，從而緩解患者的腹脹。經(jīng)過2周治療，該例患者腹圍99cm，肛門有排氣，大便2～3日1次，觸診腹部脹滿較前柔軟，無壓痛，腹脹較前明顯緩解。

2.1.2 惡心、嘔吐的護理 中醫(yī)認為[13]，惡心、嘔吐的原因為脾氣不升、胃氣不降。入院時患者嘔吐分級為Ⅲ級，遵醫(yī)囑給予胃復(fù)安10mg穴內(nèi)注射（取穴足三里）[14]、經(jīng)穴推拿（取穴合谷、內(nèi)關(guān)、足三里）[15]，每日2次，每次20min。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，具有“合治內(nèi)腑”調(diào)理脾胃、降逆止嘔、益氣扶正之功效[14]。胃復(fù)安足三里穴位注射是將針刺與藥物的藥理性能對穴位的滲透刺激作用結(jié)合在一起，發(fā)揮綜合作用，可避免胃復(fù)安的大劑量使用，并且可以將不良反應(yīng)降低，增強、延長止吐療效[16]。入院后第3天患者嘔吐減輕，第5天后未發(fā)生惡心、嘔吐。

2.1.3 疲乏的護理 《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為“虛勞”為“精氣奪則虛”，同時患者前期使用的化療藥物也可導(dǎo)致腎氣不足、脾氣虧虛，進而導(dǎo)致癌因性疲乏[17]。研究表明[18-19]，足三里是足陽明胃經(jīng)合穴，具有理脾胃、調(diào)營血、補虛損的作用，常灸足三里能調(diào)節(jié)機體免疫功能，臟腑陰陽得調(diào)，疲乏癥隨之減輕，改善癌因性疲乏患者的生活質(zhì)量。中藥足浴是應(yīng)對癌因性疲乏的有效干預(yù)措施。該例患者重度疲乏，瞌睡懶言，遵醫(yī)囑給予患者艾灸（懸灸）雙側(cè)足三里，每日2次，每次30min；給予中藥足浴，每日1次，中藥組方為桂枝湯類方加減 （黃芪建中湯），浸泡時藥液浸沒至雙足小腿1/2處，每次浸泡30min。2周后患者疲乏較前明顯緩解。

2.1.4 營養(yǎng)不良的護理 患者腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移，對消化道造成阻塞和壓迫，導(dǎo)致患者惡心、厭食、嘔吐等，直接影響其營養(yǎng)攝入和吸收；同時消化道腫瘤造成患者消化系統(tǒng)功能受損，致使其營養(yǎng)攝入量減少而發(fā)生營養(yǎng)不良[20]。營養(yǎng)支持對腫瘤患者起到重要的作用，研究表明[21-22]，惡性腫瘤患者有31%～87%存在營養(yǎng)不足，有4%～23%腫瘤患者最后死于惡液質(zhì)。入院時患者白蛋白27.9g/L，BMI為26.39。按醫(yī)囑給予禁食，胃腸減壓，營養(yǎng)風險篩查（NRS2002）評分為5分，營養(yǎng)科醫(yī)生會診后，為患者制定個性化的營養(yǎng)方案。在患者肛門排氣前，給予腸外營養(yǎng)；患者肛門排氣后改為半流飲食，同時根據(jù)患者的舌苔脈象及脾胃虛弱的證屬，為其制定食療方：黃芪薏仁米粥、山藥扁豆糕，以補中益氣、開胃健脾，并做到食物的色香味俱全，鼓勵患者進食。每周為患者進行1次NRS2002評分，疾病評分、營養(yǎng)受損評分（如BMI、白蛋白、體重變化情況及1周內(nèi)進食量等），及時與營養(yǎng)科醫(yī)生聯(lián)系以調(diào)整營養(yǎng)方案。1個月后患者進食量逐漸增加。

2.2 鼓勵患者表達想法，給予心理安慰

患者性格堅韌，不愿給家人及工作人員添麻煩，疾病帶來的軀體痛苦能忍則忍，少言寡語，情緒淡漠。了解到患者的性格后，護士嘗試與患者建立良好的護患關(guān)系，運用支持性心理護理的方法：首先通過共情護理充分理解患者；詢問患者軀體不適癥狀，向其介紹軀體不適的緩解辦法；引導(dǎo)其了解他對于兒女的意義，不會給家人和醫(yī)務(wù)人員帶來麻煩，鼓勵患者表達自己的想法，與家人及醫(yī)務(wù)人員共同面對并解決，以減輕患者的心理負擔；同時護士告知家屬陪伴與溝通的重要性，鼓勵家屬在陪護過程中多了解患者的想法，詢問患者的不適癥狀，并及時與醫(yī)務(wù)人員溝通。將患者安排在安寧療護病房，允許患者擺放自己喜歡的照片，播放自己喜歡的革命歌曲，掛上患者引以為榮的軍裝。按患者的意愿布置病房，在床頭柜上擺上他過生日時拍的全家福，當患者在治療時他會要求女兒在手機上播放我的祖國、五星紅旗等歌曲，患者曾表示雖不及家一樣溫馨但卻感受到像家一樣的溫暖。在醫(yī)護人員共同努力下，患者慢慢開始敞開心扉，主動與醫(yī)務(wù)人員及家人談?wù)摷膊?、往后的生活等，偶爾臉上也展現(xiàn)出笑容，情緒逐漸好轉(zhuǎn)。

2.3 加強團隊合作，滿足患者意愿

2018年5月26日是患者的86歲生日，患者非常期望能在這一天回家與家人共同度過，這可能是患者最后一個生日了。護士和醫(yī)生商量后慎重決定患者不得離院，護士聯(lián)系到本院常青藤及南京中醫(yī)藥大學(xué)的志愿者團隊，護士和志愿者們決定在病房為患者過生日，為此護士首先與家屬們開家庭會議，策劃這個特殊的生日。

從年少求學(xué)到成家立業(yè)，從風華正茂到兩鬢如霜，從紅色軍旅到和平時代，一張張照片制成了照片墻和視頻，這是志愿者和護士們給患者準備的一份特殊的禮物，眼前浮現(xiàn)的一幕幕，使患者熱淚盈眶，那是和戰(zhàn)友浴血奮戰(zhàn)的場景，和家人相愛相守的歲月。在了解到患者的人生經(jīng)歷和愿望后，護士和志愿者提議并鼓勵患者和家屬，在這特殊的日子里表達對彼此的感謝、關(guān)愛和包容，這也是安寧療護中“四道人生”理念的體現(xiàn)，賦予了“道愛、道謝、道歉、道別”在人生的意義?！笆加诔跻?，止于終老”，攜手一生的兩位老人，深情擁抱，“你是我一生最珍惜、最尊敬、最信任的人”，這是患者對愛人一生的告白，雖不是浪漫的“我愛你”，卻讓在場所有的人潸然淚下?！白Ｔ肝业膶O兒事業(yè)有成、生活幸?！薄案兄x我的兒女日夜照顧與陪伴”“感謝所有的醫(yī)護人員” ……，感動的畫面溫暖著所有人。這是一場特殊意義的生日聚會，它給患者帶來了溫暖和感動，為家人留下了珍貴、美好的回憶。

2.4 依據(jù)國情，滿足患者臨終前意愿

生前預(yù)囑是人們在健康或意識清楚時簽署的，說明在不可治愈的傷病末期或臨終時要或不要哪種醫(yī)療護理的指示文件。北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會（LWPA）結(jié)合中國國情，推出了供居民使用的“生前預(yù)囑”文本《我的五個愿望》[23]。當護士與患者提及這一概念時，患者表示想要一份這樣的愿望。5月29日，在護士的協(xié)助下，在醫(yī)務(wù)人員的見證下，患者填寫了“我的五個愿望”。其中，患者表示在臨終階段放棄心肺復(fù)蘇、呼吸機等一切生命支持，希望能有尊嚴地離開人世?；颊叩男O子今年初三，是個非常有才華的小作家，患者與小孫子感情深厚，同時也對他寄于厚望，特別希望自己能堅持到孫子中考結(jié)束。6月17日是中考的最后一天，也是這一天在患者孫子考完最后一門趕至病房后，患者在親屬們的陪伴下平靜離世。在患者臨終階段，醫(yī)護人員和家屬溝通后，尊重患者意愿未使用心肺復(fù)蘇、呼吸機等有創(chuàng)搶救，僅為患者維持營養(yǎng)支持以及心電監(jiān)護。護士協(xié)助家屬給予患者進行身體清潔，家屬對醫(yī)護行為表示很滿意。

2.5 臨終前為患者照顧者提供支持幫助

患者女兒是患者主要的照顧者，在患者住院后一直是女兒形影不離地日夜照顧，女兒50多歲，在獨自照顧一段時間后，明顯心力不足，情緒低落。護士觀察到患者女兒的變化后，與其溝通建議能另外請親屬或者護工幫忙輪流照顧，在溝通后發(fā)現(xiàn)女兒內(nèi)心對父親萬分不舍，對疾病預(yù)后不能接受而情緒低落。因此，護士多次與其談話，討論對死亡的看法，鼓勵其表達內(nèi)心的不舍以及對父親的愛，避免親人間彼此遺憾。后來協(xié)商好請家里的遠房親戚過來一起輪流照顧，女兒睡眠得到改善，與父親的交流也多起來。

2.6 哀傷輔導(dǎo)

在患者離世后的第2 天及第5 天分別對其家人進行電話回訪，雖然患者女兒在照顧過程對其父親即將離開的現(xiàn)實有一定的心理準備，但在患者離世后，仍處于悲傷與自責中無法走出來，在她心里一直認為自己對父親的關(guān)心不夠，沒有把父親照顧好。護士勸導(dǎo)患者女兒：在你精心的照顧下，你父親最后的時光沒有痛苦也沒有遺憾，最后走得很安詳，你父親一定不想看到你沉浸在痛苦中，希望你能積極樂觀地生活。之后護士通過電話和微信經(jīng)常鼓勵患者女兒，半個月后，患者女兒可以坦然地和護士談?wù)摳赣H的離開，也恢復(fù)了正常的生活。

3 小結(jié)

該例結(jié)腸癌晚期患者由于多臟器功能受損不可逆而產(chǎn)生生理、心理及精神上的痛苦，因此緩解其痛苦增加舒適度是護理的重點。針對該例患者的癥狀結(jié)合中醫(yī)特色療法，積極控制其軀體癥狀，減輕患者生理的痛苦；同時積極關(guān)注患者心理問題，運用支持性心理療法給予心理疏導(dǎo)；靈性護理方面，引導(dǎo)患者回顧一生，尋找人生的價值與意義，幫助患者完成四道人生，不留遺憾。該例患者在減輕軀體痛苦的基礎(chǔ)上，護士將安寧療護的理念、方法恰當?shù)剡\用到實踐中，為患者及家屬提供了身、心、社、靈全方位的照護，最后患者沒有痛苦和遺憾，平靜、有尊嚴地走完了生命的最后階段，家屬坦然地渡過悲傷期，取得較為滿意的效果。