王志濤 張川

垂體促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropichormone，ACTH）分泌型腺瘤是垂體腺瘤的一種類型，由Harvey Cushing于1932年首次提出，故又稱庫欣?。–ushing’s disease，CD），占庫欣綜合征患者的70%[1-2]。CD是由垂體腫瘤自主分泌過多的ACTH導致雙側腎上腺分泌過多的皮質(zhì)醇所引起。ACTH型垂體腺瘤占垂體瘤的15%，發(fā)病率為1.6/100萬，通常其直徑＜10 mm，女性的發(fā)病率是男性的5～10倍[3]。該疾病的自然進程可導致患者內(nèi)分泌代謝紊亂和嚴重的心腦血管疾病，如高血壓、糖尿病、肥胖癥、骨質(zhì)疏松癥、血管疾病的發(fā)病率升高和壽命縮短，還會導致以焦慮癥為主要表現(xiàn)的神經(jīng)認知功能障礙[4]。因此，早期、準確地診斷CD并成功切除ACTH型垂體腺瘤，將有助于患者及時獲得生化緩解，進而改善患者的生存質(zhì)量和長遠預后。

一、發(fā)病機制

CD的臨床發(fā)病率很高，而且由于糖皮質(zhì)激素受體廣泛存在于全身各個器官和組織中，因此，當體內(nèi)皮質(zhì)醇水平升高時，會累及全身各器官和系統(tǒng)的表現(xiàn)，如向心性肥胖、多血質(zhì)外貌、高血壓、骨質(zhì)疏松、凝血功能異常、感染風險高等。CD患者缺乏下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）軸的負反饋調(diào)節(jié)，但發(fā)病機制研究仍有很多爭議。ACTH型垂體腺瘤為單克隆細胞起源，ACTH細胞的單體遺傳缺陷（如基因突變）就會引起這類腫瘤的發(fā)生。正常ACTH細胞中，HPA的軸負反饋調(diào)節(jié)作用是通過皮質(zhì)醇與糖皮質(zhì)激素受體結合形成復合物，轉運至細胞核后與前阿片黑皮素（proopiomelanocortin，POMC）基因啟動子結合，抑制POMC基因的表達，進而影響ACTH的分泌[5]。此負反饋調(diào)節(jié)通路中任何一點出現(xiàn)問題，均可導致CD的發(fā)生[5]。近年來有關CD發(fā)病機制的熱點研究總結如下。

（一）泛素特異性肽酶8

泛素特異性肽酶8（ubiquitin-specifc peptidase 8，USP8）體細胞突變是目前在CD中發(fā)現(xiàn)的最為普遍的、有生物學意義的突變位點。USP8位于染色體15q21.2，編碼泛素特異性蛋白酶家族成員中的一種去泛素化酶。泛素化是一種可逆的、對目標蛋白進行翻譯的修飾過程，目標蛋白通過其賴氨酸殘基與泛素蛋白結合進行泛素化修飾后，進入胞內(nèi)體-溶酶體系統(tǒng)進行蛋白降解。USP8通過催化泛素標簽的切割即去泛素化，影響胞內(nèi)體-溶酶體蛋白降解過程。最近，通過第二代基因測序方法進行的全外顯子測序研究發(fā)現(xiàn)，USP8體細胞基因突變出現(xiàn)在35%的CD患者中，為CD發(fā)病機制的研究提供重要線索，而且這種突變在女性（43%～68%的突變率）患者中比男性（0%～36%的突變率）患者更為常見，這可能是繼發(fā)于對USP8突變細胞的雌激素效應[6]。在兒童CD患者中，USP8基因突變率也高達31%，均位于上述突變熱點的第14外顯子，影響了該蛋白的14-3-3結合基序，這也是目前為止最大的一組關于兒童CD患者基因測序的研究[7]。其他研究檢測無功能腺瘤、泌乳素腺瘤、生長激素腺瘤以及異位ACTH腫瘤的基因序列，均未發(fā)現(xiàn)USP8基因的突變，說明USP8突變可能是ACTH型垂體腺瘤的一種特異性的突變[8-10]。因此，抑制USP8或其下游信號通路可能是治療CD的新途徑。最近，一種小分子USP8抑制劑能夠降低表皮生長因子受體、酪氨酸激酶受體2、原癌基因Met的表達，并減少ACTH的分泌，進而抑制ACTH腫瘤細胞系的生長并促使其發(fā)生凋亡[11]。USP8基因體細胞突變的發(fā)現(xiàn)，標志著CD基因變異檢測和新的診斷和治療工具開發(fā)的重要進展，但還需要進一步的研究來確定這是否對臨床治療有意義，澄清基因型-表型相關性的爭議，并確定突變USP8細胞激活的其他可能途徑，這將有助于解開CD的基因之謎[12]。

（二）睪丸孤核受體4

睪丸孤核受體4（testicular orphan nuclear receptor 4，TR4）是由定位于3p25.1上的NR2c2基因編碼的一種核受體，廣泛表達于全身各器官組織，是多種啟動子的轉錄激活因子[13]。研究證實TR4是ACTH腫瘤生長和相關激素分泌的有效調(diào)節(jié)因子[14]。Ras/Raf/MEK/ERK通路是腫瘤細胞增殖、分化和凋亡調(diào)控的重要途徑，這些通路在人類腫瘤中普遍被過度激活，而ACTH腫瘤TR4被ERK1/2介導的磷酸化激活，表現(xiàn)為ACTH的過度分泌和細胞增殖[13,15-16]。MEK-162是一種選擇性的非ATP競爭性MEK抑制劑，最初作為抗類風濕關節(jié)炎藥物開發(fā)，因為其對核轉錄因子κB通路具有深刻的抑制作用，可導致白細胞介素（interleukin，IL）-1、IL-6和腫瘤壞死因子活性降低[15]。MEK-162對MEK/ERK途徑的強大生長抑制作用吸引了人們對其抗癌活性的興趣[17]。有研究評估了MEK-162對小鼠和人體內(nèi)外ACTH腫瘤增殖和ACTH分泌的影響，結果表明，MEK-162劑量依賴性抑制ACTH腫瘤增殖，誘導細胞凋亡，降低POMC的mRNA水平，抑制ACTH分泌[17-18]。在TR4過度表達的情況下，上述MEK-162的作用增強，提示TR4水平可作為MEK-162抑制ACTH腫瘤反應性的預測性生物標志物。在CD小鼠體內(nèi)ACTH腫瘤模型中，MEK-162治療可抑制腫瘤生長，降低腫瘤源性循環(huán)血漿ACTH和皮質(zhì)酮水平。這些結果表明MEK-162通過TR4在體內(nèi)和體外實驗中，抑制ACTH腫瘤生長和激素分泌，具有治療CD的潛在可能性。

二、疾病診斷

所有內(nèi)分泌疾病的診斷都需要結合其特征性的臨床表現(xiàn)，以及病理演變過程的確定[3]。絕大多數(shù)的CD患者由于體內(nèi)皮質(zhì)醇水平的明顯升高，常常會引起全身各器官和系統(tǒng)的異常表現(xiàn)，如向心性肥胖、多血質(zhì)外貌、高血壓、骨質(zhì)疏松、凝血功能異常，甚至出現(xiàn)躁狂、偏執(zhí)、焦慮和恐慌等神經(jīng)精神癥狀[4]。因此，臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生往往比較容易發(fā)現(xiàn)此類患者，并建議其進行相關的實驗室評估和影像學檢查。

尿游離皮質(zhì)醇水平是血漿游離的具有生物活性皮質(zhì)醇水平的直接反映。通過高壓液相色譜分離質(zhì)譜定量法測量24 h尿游離皮質(zhì)醇水平以明確是否存高皮質(zhì)醇血癥，同時測量尿肌酐以確定收集是否完整[19]。24 h尿中的游離皮質(zhì)醇水平是通過將早晨皮質(zhì)醇分泌的增加和下午晚上分泌的減少來平均量化的，健康成人24 h的尿游離皮質(zhì)醇水平為8～51 μg。如果男性肌酐水平＜1.5 g/d，女性＜1 g/d，表明尿量收集不完全，應對這些患者進行重復檢測。

20世紀60年代由格蘭特·利德爾研發(fā)的地塞米松抑制試驗是診斷CD的常用方法，是區(qū)分ACTH依賴性和非ACTH依賴性庫欣綜合征的鑒別診斷方法。庫欣綜合征的ACTH依賴性病因有ACTH來自垂體（原位病因）和ACTH來自其他部位（異位病因）兩類。在ACTH釋放激素刺激垂體ACTH分泌后，立即測量巖下竇血漿ACTH和外周血漿ACTH。在用ACTH釋放激素刺激后的4、6和15 min獲得的樣本中，巖下竇（單側或雙側）與外周血漿內(nèi)ACTH水平之比為3或3以上時提示為CD診斷，即ACTH來自垂體相關分泌，該試驗的特異性為100%[3,20]。

高分辨率垂體半劑量增強核磁或垂體動態(tài)增強核磁檢查，均有助于ACTH微腺瘤的影像檢出。近年來正電子發(fā)射斷層掃描/磁共振（positron emission tomography/magnetic resonance，PET/MR）在垂體微腺瘤檢測中逐漸體現(xiàn)出優(yōu)勢[21]。有研究對37例激素水平升高的患者（19例原發(fā)性垂體瘤患者和18例疑似復發(fā)性垂體腺瘤患者）進行PET/MR評估，提示PET/MR圖像診斷質(zhì)量良好，無明顯圖像偽影，且PET成像的高對比度為MRI的精細解剖顯示提供了補充信息[21]。所有患者的氟代脫氧葡萄糖攝取均明顯增加，而在應用傳統(tǒng)釓噴酸二葡萄糖胺增強MRI檢查中僅在47%的原發(fā)性和39%的復發(fā)性垂體腺瘤患者中有可疑發(fā)現(xiàn)。

三、疾病治療

垂體腺瘤的治療方法有多種，括經(jīng)蝶手術切除、放射治療和藥物治療，彼此互相配合，每種治療都有針對腺瘤類型的優(yōu)缺點，經(jīng)蝶手術切除后能出現(xiàn)垂體功能減退、尿崩癥和腦脊液漏[22]。

經(jīng)蝶手術切除是CD的首選治療方法，約75%的患者病情緩解，約10%的患者復發(fā)[23]。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術的飛速發(fā)展及其在經(jīng)鼻顱底外科的廣泛應用，使得ACTH腺瘤的手術療效得到很大提高，盡管更徹底的手術有可能切除全部腺瘤，但全切除術后并發(fā)癥發(fā)生率高，垂體損傷可能性大[24]。

放射治療可以控制患者的病情，但這種治療方法的療效要推遲幾年才能體現(xiàn)，且仍有大約30%的患者復發(fā)[25]。因此，放射治療可作為手術后患者的輔助治療選擇。

在CD的藥物治療領域，腎上腺靶向藥物治療可提高臨床療效和生化指標，但大多數(shù)此類治療的研究尚未得到嚴格證實，且臨床效果不一[26]。腎上腺類固醇生成抑制劑可阻斷高皮質(zhì)醇血癥，但不針對垂體瘤。酮康唑是一種抗真菌咪唑類藥物，可使50%的患者尿中游離皮質(zhì)醇水平正?；?，不良反應包括惡心、頭痛、睪酮水平低、可逆性肝酶水平升高，在極少數(shù)情況下還有肝毒性[27]。米非司酮是一種糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑，已被批準用于治療手術失敗或非手術候選者的庫欣綜合征相關的高血糖。由于米非司酮阻斷了皮質(zhì)醇的作用，ACTH和尿游離皮質(zhì)醇水平會反應性升高，而且腎上腺功能衰竭、低鉀血癥和陰道出血過多等是長期應用該藥物時可能會出現(xiàn)的不良反應[28]。垂體靶向藥物大劑量卡麥角林（每日高達1 mg），可控制高達30%的CD患者的皮質(zhì)醇分泌，但治療效果往往無法長期維持。帕司羅肽阻斷垂體腺瘤性ACTH分泌，使約40%的輕度CD患者的尿游離皮質(zhì)醇水平正?；遗R床癥狀趨于正常，但大多數(shù)患者會出現(xiàn)高血糖表現(xiàn)[29]。隨著此類垂體腺瘤分子機制的深入研究，有望出現(xiàn)更多的有效藥物。

四、總結與展望

盡管絕大多數(shù)CD患者的臨床表現(xiàn)明顯、實驗室化驗結果確切，并有越來越先進的影像檢查支持，但其診治過程復雜，經(jīng)常需要神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科、放射腫瘤科和神經(jīng)腫瘤科專家積極會診協(xié)調(diào)，通過微創(chuàng)手術、放射治療以及藥物治療的不斷完善，CD患者的預后將得到進一步改善。然而，一些研究提示即使CD患者處于病情緩解中，仍存在高于一般人群的死亡風險[30]。隨著對ACTH細胞垂體腫瘤分子病理學的深入研究和認識，期待進一步研發(fā)出新的、更有效的治療方法，從而降低CD患者的病死率。