羅亮，張永川，沈攀

作者單位：達(dá)州市中心醫(yī)院普外科，四川 達(dá)州635000

經(jīng)括約肌間切除術(shù)（Intersphincter resection，ISR）是超低位直腸癌病人首選保肛術(shù)式，并已被大量臨床報(bào)道證實(shí)能夠保證良好腫瘤根治效果及肛門功能［1］。常規(guī)ISR術(shù)式包括經(jīng)腹全直腸系膜切除和經(jīng)肛門結(jié)腸肛管吻合兩部分，而考慮到術(shù)中內(nèi)括約肌切除長度是影響術(shù)后肛門功能關(guān)鍵因素，目前依據(jù)內(nèi)括約肌切除情況將該術(shù)式分為部分切除、次全切除及完全切除3類［2-3］；其中部分IRS術(shù)式在齒狀線附近對部分內(nèi)括約肌進(jìn)行環(huán)形切除后進(jìn)入括約肌間隙；次全切除ISR術(shù)式在齒狀線與括約肌間溝間對大部分內(nèi)括約肌全層進(jìn)行切除，切除時垂直肛管長軸；而完全切除ISR術(shù)式則經(jīng)括約肌間溝對全部內(nèi)括約肌進(jìn)行環(huán)形切除［4］；但國內(nèi)對于以上3種ISR術(shù)式后病人遠(yuǎn)期生存結(jié)局及對肛門功能影響仍無明確定論。本研究旨在探討腹腔鏡下部分切除、次全切除及完全切除ISR術(shù)式對Ⅰ～Ⅲ期超低位直腸癌病人肛門功能、安全性及生存結(jié)局的影響，為手術(shù)方案選擇積累更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性選取達(dá)州市中心醫(yī)院2013年1月至2016年1月收治Ⅰ～Ⅲ期超低位直腸癌病人共158例，根據(jù)手術(shù)方案不同分為A組（54例）、B組（70例）及C組（34例），分別采用腹腔鏡下部分切除、次全切除及完全切除ISR術(shù)式。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 三組超低位直腸癌病人一般資料比較

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)手術(shù)病理活檢確診直腸癌；②符合TNM分期Ⅰ～Ⅲ期診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；③腫瘤下緣距肛緣≤5 cm或距齒狀線≤2 cm；④術(shù)中冰凍病理活檢遠(yuǎn)端及環(huán)周切緣（-）；⑤順利完成ISR手術(shù)；⑥病人及其近親屬知情同意。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前合并影響肛門功能疾??；②腫瘤侵犯外括約肌或肛提?。虎劭梢娺h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；⑤術(shù)前接受新輔助治療；⑥既往直腸肛管手術(shù)史；⑦重要臟器功能不全；⑧造血系統(tǒng)疾?。虎崤R床資料不全。

1.2治療方法全部病人均行腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除（Laparoscopic intersphincteric resection，Lap-ISR）術(shù)式，全麻氣管插管，取頭低足高截石及右髖關(guān)節(jié)略屈曲（約15°）位，常規(guī)建立人工氣腹、觀察孔及各操作孔；松解左側(cè)結(jié)腸，解剖腸系膜下血管，清掃血管周圍脂肪和淋巴結(jié)，距離腹主動脈2 cm處將其高位離斷；于Toldt筋膜及Gerota筋膜間分離乙狀結(jié)腸系膜，按TME原則沿盆筋膜臟、壁兩層間分離疏松結(jié)締組織，打開肛提肌上間隙，充分顯露盆底肌，前方游離至精囊腺下方3 cm以上見腸壁肌層，側(cè)方至無系膜區(qū)，后方完全切斷骶尾韌帶，以超聲刀在肌間溝內(nèi)游離；其中會陰部手術(shù)操作時作肛門前方會陰前矢狀位切口，有效暴露肛管，直視下確定腫瘤下緣距齒狀線及括約肌間溝長度，選擇具體ISR術(shù)式，保證腫瘤遠(yuǎn)切緣距離為1～2 cm，此部分不為腹腔鏡下操作，其余操作均為腹腔鏡下操作；其中A組病人腫瘤下緣距肛門括約肌環(huán)距離在1 cm以內(nèi)；B組病人腫瘤遠(yuǎn)切緣在齒狀線和肛門括約肌間溝間；C組病人腫瘤下緣在肛管內(nèi)；病人均行采用可吸收縫線完成結(jié)腸肛管手工間斷吻合，常規(guī)于回腸末端建立預(yù)防性袢式造口，術(shù)后3個月如無異常則行回腸造口還納術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)全部病人中位隨訪時間為22個月，范圍為8～64個月：①圍手術(shù)期臨床指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后住院時間；②肛門功能評價指標(biāo)包括術(shù)后排便急迫率、止瀉藥物依賴率、失禁率、Wexner失禁評分及Kinwan失禁分級；其中Wexner失禁評分總分20分，分值越高提示肛門功能越差［6］；③術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥類型包括吻合口周圍黏膜缺血、吻合口瘺、直腸陰道瘺、直腸壞死及吻合口慢性狹窄；④記錄術(shù)后復(fù)發(fā)、3年無病生存及無局部復(fù)發(fā)生存例數(shù)；其中局部復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后瘤床、吻合口、盆腔淋巴結(jié)、引流區(qū)域及腹膜任一部位發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)［6］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。其中計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)（兩組比較）和方差分析（多組比較）。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1三組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較三組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 腹腔鏡下經(jīng)肛門括約肌間切除超低位直腸癌158例圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較/

表2 腹腔鏡下經(jīng)肛門括約肌間切除超低位直腸癌158例圍手術(shù)期臨床指標(biāo)水平比較/

注：A組、B組及C組分別采用腹腔鏡下部分切除、次全切除及完全切除ISR術(shù)式

例數(shù)54 70 34淋巴結(jié)清掃數(shù)目/個15.27±2.63 15.09±2.25 15.62±2.93 0.523 0.594組別A組B組C組F值P值手術(shù)時間/min 195.72±39.48 199.72±42.48 214.14±48.06 2.041 0.134術(shù)中出血量/mL 105.64±24.31 103.28±18.31 102.96±21.03 0.210 0.810術(shù)后住院時間/d 13.17±2.95 14.09±2.65 14.62±3.30 2.901 0.058

2.2三組術(shù)后排便急迫率、止瀉藥物依賴率、失禁率及Wexner失禁評分比較三組術(shù)后排便急迫率、止瀉藥物依賴率、失禁率及Wexner失禁評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 腹腔鏡下經(jīng)肛門括約肌間切除超低位直腸癌158例術(shù)后排便急迫率、止瀉藥物依賴率、失禁率及Wexner失禁評分比較

2.3三組術(shù)后Kinwan失禁分級比較三組術(shù)后Kinwan失禁分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 腹腔鏡下經(jīng)肛門括約肌間切除超低位直腸癌158例術(shù)后Kinwan失禁分級比較/例（%）

2.4三組術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較三組術(shù)后吻合口周圍黏膜缺血、吻合口瘺、直腸陰道瘺及直腸壞死發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組、B組及C組術(shù)后吻合口慢性狹窄發(fā)生率分別為9.26%，10.00%，29.41%（P＜0.05），見表5。

表5 腹腔鏡下經(jīng)肛門括約肌間切除超低位直腸癌158例術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較/例（%）

2.5三組隨訪生存結(jié)局指標(biāo)比較三組術(shù)后復(fù)發(fā)率、3年無病生存率及無局部復(fù)發(fā)生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表6 腹腔鏡下經(jīng)肛門括約肌間切除超低位直腸癌158例隨訪生存結(jié)局指標(biāo)比較/例（%）

3 討論

常規(guī)ISR手術(shù)在要求全直腸系膜分離，并由此分離括約肌間隙平面同時，還強(qiáng)調(diào)在直視下切除內(nèi)括約肌及吻合結(jié)腸-肛管［7］；國外學(xué)者最早報(bào)道ISR術(shù)式時認(rèn)為，超低位直腸癌保肛操作最為困難步驟是會陰部手術(shù)，經(jīng)肛途徑較經(jīng)腹途徑對肛門黏膜及內(nèi)括約肌切除在準(zhǔn)確評估腫瘤局部浸潤程度方面具有優(yōu)勢，并有助于保證安全腫瘤遠(yuǎn)切緣［8］。經(jīng)腹途徑自上向下進(jìn)行末端直腸分類被認(rèn)為是導(dǎo)致術(shù)后環(huán)周切緣腫瘤殘留獨(dú)立危險因素，而經(jīng)肛途徑自下向上分離則有助于降低手術(shù)操作難度，增加腫瘤與外科操作平面距離，這對于避免環(huán)周切緣腫瘤殘余具有重要意義［9］。同時另一項(xiàng)回顧性研究證實(shí)，環(huán)周切緣距離2 mm以上有助于預(yù)防ISR術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)，故手術(shù)路徑和結(jié)腸肛管吻合方式不同可能是引起ISR病人術(shù)后臨床預(yù)后差異重要原因［10］。

臨床醫(yī)師在ISR術(shù)中直視下根據(jù)肛管長度確定腫瘤遠(yuǎn)切緣及內(nèi)括約肌切除范圍，再完成結(jié)腸肛管手術(shù)吻合；目前醫(yī)學(xué)界主要依據(jù)內(nèi)括約肌切除位置及程度進(jìn)行ISR術(shù)式分類，即部分切除、次全切除及完全切除；其中完全切除ISR術(shù)式腫瘤遠(yuǎn)切緣最短，但三組術(shù)后復(fù)發(fā)率、3年無病生存率及無局部復(fù)發(fā)生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示腫瘤遠(yuǎn)切緣距離長短并未對不同ISR術(shù)式后病人生存結(jié)局產(chǎn)生影響，與以往報(bào)道［11］結(jié)果相符。

已有研究顯示，保證術(shù)后肛門靜息壓正常是改善ISR術(shù)后肛門排便控制功能關(guān)鍵機(jī)制［12］；約55%靜息壓由內(nèi)括約肌張力維持，另30%為外括約肌控制；部分學(xué)者報(bào)道證實(shí)，術(shù)后肛門功能與內(nèi)括約肌切除長度、結(jié)腸肛管吻合口位置關(guān)系密切［13-15］。本研究結(jié)果中，C組病人術(shù)后肛門功能相對較差，但三組術(shù)后排便急迫率、止瀉藥物依賴率、失禁率、Wexner失禁評分及Kinwan失禁分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），證實(shí)超低位直腸癌病人行腹腔鏡下部分切除、次全切除及完全切除ISR術(shù)式治療后肛門控制功能較為接近，但因納入樣本量較少，這一結(jié)果仍需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。同時本課題組觀察到本次全部病人術(shù)后肛門均令人滿意，根據(jù)Wexner失禁評分評價超過70%病人術(shù)后控糞功能良好；此外因術(shù)前新輔助治療被認(rèn)為是導(dǎo)致ISR術(shù)后肛門功能不佳關(guān)鍵預(yù)測因素，故研究排除此部分人群［16］。

本研究結(jié)果中，C組術(shù)后吻合口慢性狹窄發(fā)生率均顯著高于A、B組（P＜0.05），說明部分切除、次全切除ISR術(shù)式用于超低位直腸癌病人治療術(shù)后吻合口慢性狹窄發(fā)生率較完全切除ISR術(shù)式更低；已有研究證實(shí)，吻合口位置越低則術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險越高［17］，本研究進(jìn)一步證實(shí)此觀點(diǎn)，但其他并發(fā)癥可能因樣本量因素影響仍需后續(xù)研究探討；部分研究顯示，術(shù)后吻合口慢性狹窄病人排便控制功能更差，對于此類病人應(yīng)將加強(qiáng)隨訪，早期處理以改善排便功能。此外三組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與既往臨床研究［18-19］結(jié)果基本一致。

綜上所述，腹腔鏡下部分切除、次全切除及完全切除ISR術(shù)式治療Ⅰ～Ⅲ期超低位直腸癌在術(shù)后肛門功能保護(hù)和生存結(jié)局方面均較為接近；但完全切除ISR術(shù)式應(yīng)用可能增加術(shù)后吻合口慢性狹窄發(fā)生風(fēng)險。但因入選樣本量較少，單中心及非隨機(jī)對照研究等制約，所得結(jié)論還有待后續(xù)更深入研究確證。